34. Личностные расстройства: модели психотерапевтической помощи

I. Психотерапия личностных расстройств в психоанализе и когнитивной терапии.

В большей степени психотерапия личностных расстройств разработана в психоаналитических направлениях. В каждом конкретном подходе (объектные отношения, Эго-психология, Селф и др.) и у каждого конкретного автора выработаны свои модели помощи данным больным. Тем не менее, есть некоторые обобщающие рекомендации по работе с основными расстройствами личности (МакВильямс).

1. Антисоциальное личностное расстройство. Эти люди характеризуются неспособностью следовать общественным нормам, агрессивностью, лживостью, отсутствием какого-либо сожаления. Зачастую психотерапия социопатов проходит в рамках принудительного лечения, поэтому эффективность психотерапии вообще крайне низка. Однако техника работы с такими пациентами сводится к следующему: 1) Лечение должно быть неизменным и неподкупным во всех своих проявлениях (терапевт, рамки, условия). Если дается поблажка (например, терапевт хочет проявить эмпатию) – начинаются грубые манипуляции терапевтом (они не понимают эмпатию!). 2) Бескомпромиссная честность. Это обращает пациентов к реальности. Не должно быть самораскрытия, ибо это делает терапевта в глазах пациента хрупким, а хрупкость провоцирует на разрушение терапевта с последующим садистическим удовлетворением пациента. 3) Терапевт должен усвоить позицию «граничащей с безразличием независимой силы».

2. Параноидное личностное расстройство. Это люди, характеризующиеся упорной подозрительностью, недоверием ко всем людям, они неоправданно ожидают, что их будут использовать, требуют от окружающих доказать безвредность их поведения, легко обижаются и агрессивно реагируют. Цель терапии: установление доверия между пациентом и терапевтом. Основные технические моменты: 1) Использование юмора. Юмор – своевременный способ осуществления безопасной разрядки агрессии. Психотерапевт может пошутить насчет себя, но нужно быть очень осторожным при шутках в адрес пациента. 2) Следует избегать прямой конфронтацией с паранойей пациента, лучше пойти в обход. 3) Можно многократно подчеркивать различия между фантазиями и действиями. В фантазиях нет ничего ужасного, это нормально, а к действиям они имеют мало отношения. 4) Надо быть внимательным к границам пациента.

3. Шизоидное личностное расстройство. В основе – страх поглощения и вторжения. 1) Не нужно интерпретаций на первом этапе, терапевтические замечания должны высказываться не языке пациента (укрепление чувства реальности). 2) Использование образов и художественной литературы, чтобы сообщить пациенту о понимании его проблем. 3) Генерализация успехов терапии. Часто бывает так, что психотерапевтические сессии заменяют шизоиду саму жизнь: инсайтов много на терапии, а в жизни никаких позитивных изменений не происходит. За этим надо следить.

4. Мазохистическое личностное расстройство. Это страдающие люди с установками на самоповреждение, самообесценивание, такой пациент страдает (сознательно и бессознательно) в надежде на дальнейшее благо. Основной принцип – не моделировать мазохизм. Особенности переноса этих пациентов: 1) он ребенок, нуждающийся в спасении, 2) он заслуживает спасения. Одни авторы в этой связи предлагают изменять сеттинг (кушетка и всемогущий аналитик с его интерпретациями может восприниматься садистическим, а это явно негативно влияет), другие настаивают на поддержании авторитета терапевта, мазохистическая личность нуждается в образце здорового самоутверждения.

5. Истерическое личностное расстройство. Это театральные, демонстративные, эмоциональные люди, с выраженным сексуализированным поведением, постоянно требующие похвалы, поддержки, одобрения. Хорошо подходит стандартное психоаналитическое лечение, которое и было создано для пациентов с данным типом психопатологии. Это значит, что терапевт относительно спокоен и недирективен, интерпретируется процесс, а не содержание, работа с защитами, а не с тем, что защищается, работа с сопротивлением и переносом. Перенос здесь – один из центральных моментов (Фрейд его открыл, работая именно с истерическими пациентами). Трансферы чрезвычайно насыщенные, что изматывает терапевта, но они не есть препятствие – они средство лечения (на что и обратил внимание Фрейд).

Также следует заметить, что психотерапевтические стратегии сильно зависят и от уровня патологии (невротический – пограничный – психотический). Кернберг: 1) Психоанализ хорошо подходит лицам с высоким уровнем функционирования. 2) Экспрессивная психоаналитическая психотерапия. Для пограничного уровня. Аспекты: Формирование и поддержание безопасных границ. Создание рабочего альянса может занимать очень и очень долгое время. Интерпретация примитивных защит, когда они появляются в психотерапевтических отношениях. Обращение к пациенту за помощью. «Вы молчите уже 45 минут. Скажите, как мне нужно на это реагировать?».Формирование автономии и препятствие регрессии. Интерпретации даются в состоянии покоя, а не как у невротиков – на пике переживаний. Учет терапевтом контрпереноса. 3) Поддерживающая психоаналитическая психотерапия. Для психотиков. Аспекты: Создание атмосферы психологической безопасности. Терапевт должен подтверждать, что он отличается от примитивных образов враждебных и всемогущественных авторитетов, на которых застрял психотик. Должна быть эмоциональная искренность и эмпатия. + Воспитательная и просветительская роль терапевта. «Так бывает, такова природа».+ Привязка тревоги к внешним стрессорам. Интерпретация чувств и жизненных стрессов, а не защит.

Когнитивная психотерапия расстройств личности.

Бек, Фримен и др. Основная мысль: в основе личностных расстройств лежат дисфункциональных схемы, которые искажают познавательных процессы, что ведет за собой ряд эмоциональных и поведенческих расстройств. Этиология расстройств личности до конца не понятна, но нельзя отрицать факторы социального научения и семейные факторы, изучавшиеся в психоанализе. Таким образом, на сегодняшний день наблюдается сближение психодинамической и когнитивисткой традиций.

Существуют специфические когнитивные профили (см. табл.), соответствующие каждому личностному расстройству, исходя из этих профилей и подбирается конкретная психотерапевтическая стратегия.

Расстройство личности	Основные убеждения/установки	Стратегии в поведении
Зависимое	Я беспомощен	Привязанность
Избегающее	Я могу обидеть	Избегание
Пассивно-агрессивное	Мои интересы могут задеть	Сопротивление
Параноидное	Люди – это потенциальные враги	Осторожность
Нарциссическое	Я особенный	Стремление к величию
Гистрионное	Я должен производить впечатление	Демонстративность
Обсессивно-компульсивное	Я не должен совершать ошибок	Перфекционизм
Антисоциальное	Людьми нужно овладевать	Нападение
Шизоидное	Мне требуется много места	Изоляция

Сама когнитивная терапия личностных расстройств мало отличается от КТ при аффективных расстройствах. Пациент должен охладеть следующими операциями: Обнаруживать свои негативные автоматические мысли Находить связь между знаниями, аффектами и поведением Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей

• Подыскивать более реалистичные интерпретации для них Научиться выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

II. Тактики психотерапевтического взаимодействия при симпотомокомплексе Грандиозного Я.

Е.Т. Соколовой и Е.П. Чечельницкой было проведено специальное исследование, посвященное изучению особых фантазийных паттернов отношений в психотерапии лиц с личностными расстройствами. Методы: анализ тестов-транскриптов психотерапевтических сессий, анализ протоколов ORT, ТАТ и теста Роршаха. Основной постулат: в большинстве личностных расстройств центральным и неспецифическим является синдром Грандиозного Я. С этим синдромом надо работать, но нужно дифференцировать психотерапевтические стратегии (практическое значение). В результате были выявлены следующие фантазийные паттерны отношений:

1. Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я – Не-Богоподобный Другой. Эти пациенты отстранены, скупы на слова, либо постоянно молчат, либо вещают, т.е. делают все, чтобы не было диалога. Они сразу дают понять терапевту, что они фатально не могут быть поняты другими. Double bind: с одной стороны пациент думает, что не может быть понят, но он обращается к терапевту именно за пониманием. Терапия: Продемонстрировать толерантность к фрустрации, вызванной «двойной связью»; Поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психологической дистанции; Использовать непосредственно-чувственный потенциал фантазийного пространства «если бы»

2. 1. Необыкновенно-Грандиозный Я – Восхищающийся Другой. У этих пациентов наблюдается выраженное стремление привлечь к себе внимание. Это истеричные, демонстративные пациенты, явно преувеличивающие свои возможности. Манипулятивны. Всячески стараются показать терапевту свою необыкновенность (особые способности, знакомства со знаменитостями и т.п.). Терапия: Отзеркаливать» потенциальные способности и реальные успехи пациента; Выразить уважение к усилиям пациента по созданию «имиджа необыкновенности»; Поддержать стремление к индивидуализации; Утверждать уникальную неповторимость существования другого человека; Не скрывать чувств изумления, удивления и восхищения; Не демонстрировать неуместного сочувствия, не «инвалидизируя» тем самым пациента

   • «

   Агрессивно-Всемогущий Я – Испуганный Другой. Формы:

   • Критически-требовательная. Пациенты не переносят ни малейшей задержки во времени начала приема, они могут обесценивать, угрожать, говорить, что будут жаловаться в вышестоящие инстанции и т.д.. В ПМ звучит тема «властного господина» и «испуганного слуги». Терапия: Если в критически-треб форме перенос: Признать наличие у психотерапевта тревоги за будущее психотерапевтических отношений; Выразить уважение к потенциальной силе Я пациента, облеченной в агрессивную форму; Подчеркнуть неспособность «что-либо сделать» вопреки желаниям пациента; Заявить о принципиальном отказе от любого насильственного вторжения, нарушающего границы Я-Другой, пусть и с благими целями

   • Индуцирующее-страдательная. Эти пациенты характеризуются завистью к душевному благополучию другого, мстительными фантазиями, депрессивной агрессивностью. «Не дай вам Бог пережит то, что пережил я…». Терапевта заставляют переживать страх, боль, безнадежность, унижение и отчаяние, который пережил клиент.

   • • Если в индуцирующе-страдательной: Общаться «лицом к лицу»;

     • Продемонстрировать способность к контейнированию чувств;

     • Фасилитировать выражение агрессии пациентом;

     Предотвратить возникновение чувства вины у пациента за «разрушение» психотерапевта, сообщая о стабильности душевного состояния

3. Альтруистически-Всемогущий Я – Нуждающийся в помощи другой. Эти пациенты доброжелательны, любезны, обходительны. Заботятся о терапевте, делают ему подарки, предлагают профессиональную помощь. Они озабочены не тем, чтобы им помогли, а тем, как им помочь терапевту.

4. • Противостоять непосредственному отреагированию во вне фантазий об альтруистическом всемогуществе, отказываясь от любых услуг пациента;

   Использовать следующую форму обращения к пациенту: «С тем, чтобы помочь мне лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть вы расскажите о… (поразмышляете над…, поделитесь своими чувствами…)»

В соответствии с описанными паттернами были сделаны самые общие рекомендации относительно психотерапевтической работы.