Часть II

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

1. Основные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей

Установить инфекционную природу заболевания. Расстройства пищеварения, в большинстве своем являющиеся признаком ОКИ, могут носить и функциональный характер; при неправильном питании ребенка (неадекватном возрасту по качеству и по количеству пищи); как проявление пищевой аллергии (чаще всего, на белки коровьего молока); как проявление различных ферментопатий и заболеваний органов пищеварения; как один из СИМПТОМОВ начального синдрома других инфекционных заболеваний (вирусного гепатита, менингата и др.) и, наконец, как дебют острой хирургической патологии (аппендицит, инвагинация и др.).

Предположить (уже при первой встрече с больным до результатов обследования) возможную этиологию ОКИ данного ребенка, что возможно только при знании особенностей патогенеза, клиники, эпидемиологии и возрастной структуры ОКИ, наиболее распространенных в данной местности в данный сезон года-

Опираясь на данные эпидемиологического анамнеза и динамику основных симптомов болезни, следует определить принадлежность ОКИ к одному из двух патогенетических групп - инвазивной или секреторной. К инвазивным ОКИ ведущую роль в патогенезе которых играет инвазия возбудителя в кишечную стенку и его размножение внутриклеточно (в эпителии, макрофагах, подслизистой) с развитием воспалительного процесса, относятся: шигеллезы, сальмонеллезы, иерсиниоаы, кампилобактериоз и эшерихиозы энтероинвазивной и энтерогеморрагическои групп (ЭИЭ, ЭГЭ), а также ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением толстой кишки. При секреторных диареях ведущую роль в патогенезе играет нарушение серкреции и обратного всасывания воды и солей в кишечнике под влиянием энтеротоксинов бактерий (энтеротоксигенные эшерихиозы - ЭТЭ), а также нарушение усвоения молочного сахара (ротавирусная инфекция). В эту группу относятся и ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это разделение условно, т.к. при одних и тех же инфекциях (например, при сальмонеллезах) возможны оба механизма диареи, но обычно преобладает один из них.

- Определить уровень поражения ЖКТ. Синдром гастрита, встречающийся при пищевых токсикоинфекциях (ПТИ) любой этиологии и ротавируснои инфекции, характеризуется тошнотой, рвотой, болями и ощущением тяжести в эпигастральной области. Энтерит проявляется обильным жидким стулом без примеси или с небольшой примесью прозрачной слизи, метеоризмом, болями в животе "около пупка", часто сочетается с гастритом. Гастроэнтерит является ведущим синдромом при ротавирусной инфекции, эшерихиозах (ЭПЭ, ЭТЭ), ПТИ разной этиологии. Энтероколит характеризуется обильным зеленого цвета стулом с примесью мутной слизи, иногда крови, и сопровождается болями в кивоте, болезненностью при пальпации и урчанием по ходу толстой кишки. Этот синдром наиболее часто встречается у детей раннего возраста при сальмонеллезах, шигеллезах, иерсиниозе. При гастроэнтероколите отмечается сочетание повторной рвоты, болей в эпигастрии с энтероколитом, что чаще наблюдается при тех же ОКИ при пищевом пути инфицирования. Синдром дистального колита, патогномоничный для дизентерии, проявляется схваткообразными болями в животе, чаще в левой подвздошной области, тенезмами, спазмом сигмовидной кишки, податливостью анального сфинктера и частым скудным стулом со слизью и кровью типа "ректального плевка". У детей раннего возраста эквивалентами тенезмов являются беспокойство, крик, натуживание, сучение ножками и покраснение лица при акте дефекации. колитный синдром, кроме дизентерии, наблюдается и при некоторых видах сальмонеллеза (S. Enteritidis,S. Glostrup), ЭГЭ, ЭЯЭ. Для заболеваний, протекающих с поражением толстой кишки, характерны и "воспалительные" сдвиги в копрограмме (слизь, лейкоциты, эритроциты) и гемограмме (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ), что подтверждает наличие воспалительного очага в слизистой кишечника.

Установить тяжесть болезни. ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны ЖКТ (учащенный до 3-4 раз в сутки кашицеобразный стул) при отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия, выявляются обычно в очагах инфекции при целенаправленном обследовании контактных.

Легкая форма болезни характеризуется умеренной интоксикацией (температура не выше 33-38.5°) и умеренным диарейным синдромом (стул до 6-7 раз в сутки без больших потерь жидкости). Часто встречается при малой вирулентности возбудителя у детей с хорошей иммунной защитой.

Среднетяжелая форма болезни - наиболее часто встречающаяся и наиболее благоприятная для развития постинфекционного иммунитета - проявляется выраженной интоксикацией (температура до 39-39,5°, головная боль, головокружение, вялость) и выраженным местным синдромом (боли в животе, метеоризм, стул до 10-12 раз в сутки, потеря воды со стулом, эксикоза 1 или 1-2).

Тяжелая форма ОКИ развивается при большой вирулентности возбудителя, у детей "группы риска" со сниженный иммунитетом, при массивной дозе возбудителя, которая реализуется при пищевом пути инфицирования, особенно, при вторичной термической обработке (подогревании) пищи, когда в нее попадает большое количество бактериальных токсинов. Характерезуется выраженным местным синдромом (стул ''без счета" или с очень больной потерей воды) и развитием целого ряда тяжелых синдромов, требующих неотложней терапии (эндотоксиновый шок, неиротокисикоз, эксикоз II и Ш, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремическии синдром), лечение которых в отделениях реанимации и интенсивной терапии в данном руководстве не рассматривается.

Тяжесть болезни может определяться либо только местным синдромом, либо симптомами интоксикации, либо их сочетанием.

Установить, локализованная инфекция (с локализацией только на уровне входных ворот, т.е. кишечника) или генерализованная - тифоподобная (с проникновением возбудителя в кровь) и септическая (с внекишечными очагами).

Установить стадию (фазу) болезни и характер ее течения. После инкубационного периода (от нескольких часов до недели, в среднем 3-4 дня) наступает острая фаза болезни (начальный период и разгар), затем фаза репарации и реконвалесценции, которая может иметь гладкое или негладкое течение. При гладком течении наступает раньше всего клиническое выздоровление, затем санация от возбудителя; восстановление функциональных нарушении и морфологических изменений в слизистой кишке наступают значительно позже. Негладкое течение может быть связанным как с продолжением инфекционного процесса (его затяжное - до 1,5 мес. - или хроническое - свыше 1,5 мес. - течение с рецидивами и/или длительным бактериовыделением), так и развитием вторичных функциональных постинфекционных синдромов (ферментопатии, аллергоэнтеропатии, дисбактериоза), которые могут сочетаться друг с другом.

Оценить возраст и преморбидный фон детей. Известно, что у детей раннего возраста с отягощенным акушерским анамнезом, врожденной патологией со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и других органов и систем, на раннем искусственном вскармливании, а также при различных иммунодефицитах, ОКИ протекают более неблагоприятно и длительно.

Решить вопрос о месте терапии детей с ОКИ. Показания для амбулаторного лечения (в домашних условиях):

- невозможность создания для ребенка адекватных условий ухода, питания, лекарственной терапии сан.-эпид. режима в домашних условиях;

- возможность обеспечить необходимый минимум обследования,

- возможность организации ежедневного врачебного наблюдения;

- в остром периоде болезни - легкие, стертые (у всех) и среднетяжелые (у детей старше года) формы ОКИ;

- все ОКИ в периоде реконвалесценции, даже при негладком его течении (при отсутствии тяжести течения), при возможности соблюдения условий первых 2-х пунктов.

Показания для госпитализации в стационар:

- все тяжелые формы ОКИ, независимо от возраста больных;

- все дети "группы риска", независимо от тяжести болезни;

- при отсутствии необходимых возможностей для организации лечения на дому;

- все дети из закрытых коллективов (дома ребенка, детдома, дет. приемники, стационары другого профиля, спец. санатории и др.).

Кроме обычных инфекционных стационаров, могут использоваться и другие формы оказания помощи детям: пункты оральной регидратации при поликлиниках и стационарах; дневные стационара; стационары на дому и др.

Диспансерное наблюдение за переболевшими 0КИ проводится участковым педиатром поликлиники или врачом инфекционного кабинета, если он существует. Идеальным является создание пунктов катамнестического наблюдения при тех инфекционных стационарах, где ребенок лечился в остром периоде болезни.

Комплекс лечения ОКИ включает: лечебное питание; этиотропную терапию; патогенетическую и симптоматическую терапию. Он решает разные задачи в равные фазы инфекционного процесса; в острую фазу - борьба с возбудителем, выведение его и продуктов его жизнедеятельности из организма, купирование токсических синдромов; в периоде репарации и реконвалесценции - восстановление нарушенных функции. В ходе лечения в терапию должна вноситься коррекция - в зависимости от характера течения, возраста и преморбидного фона ребенка. На каждом этапе лечения необходимо назначать минимум безусловно необходимых для данного больного препаратов, полипрагмазия недопустима.