Тема: Кишечные инфекции
Цель занятий: на основе знаний анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта у детей, обмена веществ в организме ребенка, представления об этиологии и патогенезе кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, колиэнтерита), клинике различных форм кишечных инфекций, научить студентов методике обследования больных, страдающих кишечными заболеваниями, методам диагностики, основам построения клинического диагноза, дифференциальной диагностике и выбору метода лечения конкретно для каждого больного.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для преподавателей на тему: “Диагностика и комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей”
Часть 1
Кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста и являются одной из причин летальности у детей раннего возраста. От своевременности постановки этиологического диагноза в большой мере зависят исходы заболевания. В настоящее время (по данным г. Москвы) наиболее распространенными среда детей старше года являются дизентерия, сальмонеллезы, ротавирусная инфекция, кампилобактериоз, иерсиниоз. У детей до года первое место в структуре ОКИ занимают эшерихиозы, затем сальмонеллезы, кампилобактериоз и ротавирусная инфекция, дизентерия встречается значительно реже. Условно патогенные микроорганизмы (стафилококк, клебсиеллы, протеи и др.) играют верную роль только у детей первых 3-х месяцев жизни и редко бывают причиной ОКИ у детей более старшего возраста.
Бактериальная дизентерия (шигеллезы)
Дизентерия - наиболее распространенная кишечная инфекция у детей старше года и составляет половину всех расшифрованных ОКИ в этом возрасте. У детей раннего возраста встречается значительно реже. В регионах Средней Азии и Закавказья преобладающим видом возбудителя являются шигеллы Флекснера, а в европейской части РФ Зонне, однако в последние годы и на этой территории выявляется значительный прирост удельного веса шигелл Флекснера за счет более вирулентного биовара flexner 2а. Для дизентерии свойственна летне-осенняя сезонность (с июля по октябрь), при этом у детей раннего возраста сезонный подъем заболеваемости наблюдается на месяц позже, чем у детей старше года. Путь передачи шигеллезов; у детей раннего возраста - преимущественно контактно-бытовой; у детей старшего возраста - чаще пищевой (через молочные продукты, в последние годы это чаще всего сметана).
Клиника начального периода дизентерии зависит от возраста заболевшего, вида возбудителя и пути инфицирования.
У детей старше года манифестные формы заболевания наиболее часто протекают в двух клинических вариантах,
1 - наиболее типичный - колитический вариант встречается у трети детей с дизентерией Зонне и более чем у половины больных с дизентерией Флекснера. Характерно острое начало болезни с повышения температуры до высоких цифр (нередко - гипертермия), появления симптомов интоксикации (слабость, головная боль, снижение аппетита -при среднетяжелых и менингизм, судороги, сумеречное сознание, расстройство гемодинамики - при тяжелых формах болезни) и развития, спустя несколько часов, синдрома дистального колита и типичного стула в виде "ректального плевка" с примесью мутной слизи я часто -прожилками крови. В копрограмме определяются большое количество лейкоцитов и эритроцитов, которые могут "покрывать все поле зрения", а в гемограмме - палочкоядерный сдвиг, нередко - очень выраженный - (до 30,% и более). Максимальное развитие всех симптомов определяется уже в первый день болезни, и трудности для диагностики эта форма дизентерии не вызывает.
Второй клинический вариант - гастроэнтероколитический - протекает, преимущественно, в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Заболевание начинается с повторной рвоты и выраженной интоксикации (в отдельных случаях - вплоть до эндотоксинового шока), позже может развиться и эксикоз 1-П степени. Кишечная дисфункция появляется спустя несколько часов, стул имеет вначале энтеритный характер, и лишь к концу первых суток - началу вторых развивается типичный для дизентерии синдром дистального колита, объем испражнений уменьшается, в них появляются патологические примеси (слизь, часто кровь). Дифференциальная диагностика этой клинической формы дизентерии в первые часы болезни затруднена (дифференцируют с гриппом, менингитом, ПТИ). В последние годы частота этой формы дизентерии возросла в связи с увеличением значимости пищевого пути заражения.
Для дизентерии у детей старше года, независимо от ее клинического варианта, помимо острого начала болезни, характерен также параллелизм в динамике развития симптомов интоксикации и местного синдрома, а также кратковременность заболевания. При дизентерии Зонне длительность рвоты обычно не превышает одного дня; температуры - одного-двух дней; диареи - одной недели; выделение крови с испражнениями - одного-трех дней. При дизентерии Флекснера длительность всех симптомов продолжительнее и более выражен местный синдром; чаще дефекации, более выражены симптомы дистального колита и геморрагический синдром, вплоть до кишечного кровотечения.
.Дизентерия у детей первого года жизни имеет свои особенности, затрудняющие ее клиническую диагностику. У детей этого возраста следует учитывать:
- возможность не только острого, но и подострого и постепенного начала болезни, особенно, у детей первых месяцев жизни;
- редкость "колитической" формы болезни со свойственным ей синдромом дистального колита, частота развития энтероколита и возможность - энтерита;
- тяжесть болезни обусловлена не нейротоксикозом, а нарушениями гемодинамики, водно-минерального и белкового обмена;
- примесь крови в стуле появляется реже, чем у детей старшего возраста, и не всегда с первого дня болезни;
- течение болезни более длительное, особенно, при дизентерии Флекснера, приводящее при отсутствии своевременной диагностики и терапии к развитию дистрофии.
Лабораторное подтверждение дизентерии осуществляется бактериологическим методом (выделение шигелл из испражнений), который, при правильном его применении, обеспечивает подтверждение диагноза у большинства больных, и серологическим (РПГА с эритроцитарным диагностикумом). Диагностически значимым является рост титров антител в 4 и более раз ко 2-й неделе заболевания, а также появление антител в диагностических титрах (1:200 и выше у детей старше года и 1:100 и выше - у больных до года). Серологический метод рекомендуется для диагностики стертых форм дизентерии в очагах инфекции и их дифференциальной диагностики с транзиторным бактерионосительством. Ректороманоскопия в настоящее время при дизентерии у детей не имеет широкого применения из-за неспецифичности выявляемых изменений и используется для диагностики стертых и затяжных форм болезни, а также с, целью дифференциальной диагностики дизентерии с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.
Окончательный диагноз дизентерии в типичных случаях - как спорадических, так и при вспышках - может быть поставлен и без лабораторного подтверждения на основании вышеописанных клинико-эпидемиологических данных, в том числе, при лабораторном подтверждении дизентерии у одновременно заболевших в окружении.