
- •Основные звенья и организационные формы медицинской помощи матерям и детям
- •Интервалы времени в профилактическом наблюдении и мониторинга состояния
- •Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последних менструаций и датой родов.
- •Периоды детства
- •Биологический возраст
- •Возраст социального развития
- •Новорожденный ребенок
- •Причины недонашивания
Биологический возраст
Каждый ребенок имеет индивидуальный темп биологического развития. Это важное индивидуальная характеристика, поскольку, многие показатели функциональных возможностей организма, систем его реактивности корригируют прежде всего с его биологическим, а не календарным возрастом. Определение биологического возраста ребенка имеет значение для его принятия индивидуальных мер организации режима жизни, охраны здоровья, использования разных подходов к воспитанию и обучению.
Для определения биологического возраста ребенка используют оценку развития признаков, отражающих новые качественные знаки в процессе биологического созревания или имеют высокую степень коррекции с биологическим созреванием. У детей раннего возраста о биологическом возрасте можно судить по развитию и исчезновению основных рефлексов новорожденного, формированию двигательных навыков, появлению молочных зубов. В дошкольном возрасте – важным признаком зрелости является появление постоянных зубов. В подростковом периоде маркером биологического возраста могут быть признаки и стадии полового созревания.
В специализированных исследованиях биологический возраст определяется рентгенологически, по числу имеющихся точек и ядер окостенения. Ориентирами для прослеживания биологического возраста могут быть: эволюция гемоглобина в периферической крови, цитометрическая формула лимфоцитов, становление альфа-ритма электроэнцефолограммы, антропометрические, метаболические, иммунологические и другие признаки.
Возраст социального развития
Степень социальной компетентности или зрелости оценивается по нескольким направлениям социализации ребенка. Для этого необходимо накопление опыта общения и взаимодействия, как позитивного, так и негативного. Процесс социализации должен иметь свою условную конечную точку или границу полной завершенности. Она может быть отодвинута на 15-30 лет от завершения полового созревания или биологической зрелости. (Школа социальной компетентности Долла в модификации В.И.Гордеева и соавт., 1996).
Новорожденный ребенок
Первичная оценка функционального состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар. Зрелость новорожденного определяется по совокупности клинических, функциональных и биохимических показателей по отношению к его гестационному возрасту.
Функциональное состояние ребенка в первые минуты и дни жизни характеризуется реакциями адаптации ведущих систем организма к изменившемся условием окружающей среды. В этот период жизни у ребенка отмечаются редкие состояния, которые называются транзиторными или переходными (пограничными) состояниями. Длительность последних у разных детей может быть неодинакова – от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных и более.
К пограничным состояниям относятся:
Родовый катарсис. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, и не вызывается глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т.е. его состояние напоминает летаргию.
Синдром “только что родившегося ребенка”. Катехоламиновый всплеск, обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов, обусловливающие массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса.
Импринтинг. Запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Но существование импринтинга в первые минуты жизни у человека не доказано. Применение термина “импринтинг” для человека достаточно условно.
Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания. Сразу после рождения происходят следующие процессы:
а) активация дыхательного центра, который определяет первый вдох;
б) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточности емкости (ФОЕ);
в) освобождение легких от жидкости и прекращение ее секреции;
г) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.
Физиологическая транзиторная гипервентиляция, направленная на компенсацию ацидоза при рождении.
Транзиторное кровообращение (закрытие фетальных коммуникаций). После рождения и перевязки пуповины артериальное давление на короткий период повышается из-за увеличения периферического сопротивления и уменьшения емкости сосудистого русла. В первые минуты жизни более низкое давление в легочной артерии, чем в аорте, обусловливает обратный шунт – поступление крови через открытый артериальный проток из аорты в легочную артерию.
Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через 10-15 минут, но этот процесс не завершается за 24-28 ч. В течение этого времени может быть шунт как слева направо, так и наоборот, но возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт.
Именно наличием транзиторного кровообращения и возможностью бидиректорального или левоправого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных в первое время после рождения.
Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока к 2 неделям в 35% случаев, к 8 неделям – в 80%. Закрытие овального окна (захлопывается клапан) происходит вскоре после рождения, а анатомическая облитерация отверстия – гораздо позже, через несколько месяцев или лет, но и у 10-20% взрослых при зондировании обнаруживается анатомически не закрытое межпредсердное отверстие.
Половой криз:
нагрубание молочных желез начинается на 3-4-й день жизни, далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума на 7-8-й день жизни. Увеличение обычно симметричное, кожа над увеличенной железой не изменена, иногда слегка гиперемирована. Можно видеть выделение из железы вначале сероватого, а потом и бело-молочного цвета содержимого;
десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели, появляющиеся в первые три дня жизни, держатся 1-3 дня и затем постепенно исчезают;
метроррагия возникает на 5-8-й день жизни. Длительность вагинального кровотечения реже – 2-3 дня;
милиа – беловато-желтые узелки, размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка, очень редко по всему телу. Сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Проходит без лечения через 1-2 недели;
арборизация носовой слизи;
гиперпигментация кожи;
отек наружных половых органов;
умеренное гидроцеле – желтоватая жидкость между листками tunica vaginalis propria; проходит без всякого лечения на 2-й неделе или в середине – конце периода новорожденности.
Транзиторные особенности функции почек:
олигоурия – отмечается у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни;
альбуминурия – является следствием повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев;
мочекислый инфаркт – отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus papillaris. Инфарктная моча, наблюдающаяся в 1-ю неделю жизни, желто-кирпичного цвета, мутноватая, оставляющая нередко на пеленке соответствующего цвета пятно. У детей 1-й недели жизни в осадке мочи иногда находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. Эти изменения проходят к концу недели и с середины 2-й недели жизни обнаружение их – признак патологии.
Транзиторный дисбактериоз – в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей конца 1-й недели жизни. Молоко материя является поставщиком бифидофлоры и приводит к вытеснению патогенный флоры или резкому снижению ее количества. В середине периода новорожденности в кале уже доминируют бифидумбактерии, находящиеся в количестве 108-1010 на 1 г фекалий (при естественном вскармливании).
Транзиторный катар кишечника. Расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) –густая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, лишь в течение 1-2, реже 3 дней. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), при микроскопии обнаруживают лейкоциты – до 30 в поле зрения, жирные кислоты. Такой стул называют переходным, а состояние – переходным катаром кишечника. Через 2-4 дня стул становится гомогенным по консистенции (кашицеобразный) и окраске (желтый).
Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Возникает в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й, реже 5-й день. МУМТ в процентах по отношению к массе при рождении и при благополучном течении беременности и родов; в оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ, как правило, не превышает 6%. Патогенез потери первоначальной массы тела, в основном, связывают с обезвоживанием, потерей воды perspiratio insensibilis (неощутимые потери воды с дыханием, потом).
Транзиторное нарушение теплового баланса:
транзиторная гипотермия – понижение температуры тела. При рождении температура окружающей ребенка среды снижается на 12-15 оС. Это приводит к тому, что в первые 30 минут после рождения температура кожных покровов конечностей может снижаться на 0,3 оС в 1 минуту, а в прямой кишке – на 0,1 оС;
транзиторная гипертермия возникает, как правило, на 3-5-й день жизни. Температура тела может повышаться до 38,5-39,5 оС и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечается сухость слизистых и другие признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание, недопаивание. Она отмечается и у детей с суточной потерей массы тела более 3,5-4%. Некоторые авторы связывают ее с катаболической направленностью обмена, гипернатриемией.
Транзиторные изменения кожного покрова:
простая эритема – реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки и первой ванны. В первые часы жизни эта краснота имеет иногда слегка цианотичный оттенок. На 2-е сутки эритема становится наиболее яркой, и далее интенсивность ее постепенно уменьшается, к середине-концу 1-й недели жизни она исчезает;
физиологическое шелушение кожных покровов – крупнопластинчатое шелушение кожи, возникающее на 3-5-й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании. Чаще бывает на животе, груди;
родовая опухоль – отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней.
токсическая эритема возникает на 2-5-й день жизни: эритематозные, слегка плотноватые пятна нередко с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах. Груди, реже животе, лице. Их никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых. В течение 1-3 дней могут появится новые высыпания, хотя чаще через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная.
Транзиторное гипербилирубинемия (icterus neonatorum). Развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов – лишь у 60-70%. Нормальными величинами концентрации билирубина (Б) в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. При транзиторной желтухе увеличение уровня Б идет за счет неконъюгированной его фракции – непрямой билирубин (НБ). Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3-й день жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль,л, а у недоношенных – 85-103 мкмоль/л.
Транзиторные особенности неонатального гемопоэза:
высокая активность эритропоэза при рождении (количество нормобластов в миелограмме в первый день жизни 18-41%, на 7-1 день уже 12-15%, отношение процента эритроидных клеток к миелоидным в костном мозге в 1-й день 1,0:1,5, а на 7-й день 1,0:6,5) с доминированием синтеза эритроцитов с фетальным гемоглобином;
повышение активности миелопоэза к 12-14 часам жизни с дальнейшим снижением его интенсивности к концу 1-й недели жизни;
снижение интенсивности лимфоцитопоэза сразу после рождения, но с дальнейшей резкой активацией его и доминированием с конца 1-й недели жизни количества лимфоцитов над количеством полиморфноядерных лейкоцитов. Повышенный эритроцитопоэз у детей первых часов жизни является ответом на активное разрушение эритроцитов.
Низкая интенсивность лимфоцитопоэза в первые дни жизни относительна по отношению к интенсивному разрушению лимфоцитов в тканях.
Транзиторный иммунодефицит. Основными особенностями системы иммунитета у доношенных новорожденных, в сравнении со взрослыми, являются следующие:
повышенное количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров;
нормальное количество В-лимфоцитов и нормальная концентрация иммуноглобулинов класса G;
пониженная концентрация в крови фибронектина и гамма-интерферона при нормальных уровнях большинства лимфокинов, в частности, интерлейкина-2, тумор-некротического фактора;
пониженная концентрация в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента;
повышенное количество нейтрофилов в крови;
сниженная двигательная активность нейтрофилов, пониженная активность завершенного фагоцитоза.
Транзиторные особенности обмена веществ. Катаболическая направленность обмена – переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни, когда калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг в сутки).
Активированные гликолиз и липолиз с понижением уровня глюкозы в крови и повышениями кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот типичны для всех новорожденных.
При расщеплении жиров большие энергетические траты новорожденного покрываются более эффективно. Однако окисление жира при недостатке углеводов происходит не полностью, что приводит к кетозу.
Транзиторный ацидоз – пограничное состояние, характерное для всех детей в родах.
Транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия – пограничные состояния, развивающиеся у немногих новорожденных, тогда как снижение уровня кальция и магния в крови в первые 2-е суток жизни типичны для всех детей.