Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра хирургической стоматологии

Утверждаю

Зав. каф. хирург. стомат.

проф. Н.Г. Коротких _______

" " ____________ 20 __ г.

Методическая разработка

по военной стоматологии и экстремальной медицине.

Тема №1.

Классификация, клиническое течение, диагностика и лечение пострадавших с закрытыми повреждениями лица.

Составил:

ассистент кафедры хирургической

стоматологии И.Н.Лесникова

Обсуждено на заседании кафедры:

Тема: Классификация, клиническое течение, диагностика и лечение пострадавших с закрытыми повреждениями лица.

Учебная цель:

1. Изучить классификацию, клиническое течение и диагностику закрытых повреждений лица.

2. Изучить основные принципы лечения пострадавших с закрытыми повреждениями лица.

План практического занятия:

Этапы	Техническое оснащение		Место проведения	Время этапа,
Занятия	Оборудование, инструментарий	Учебные пособия, средства контроля	занятия	мин
Учет посещаемости и инструктаж преподавателя о содержании занятия Проверка исходных знаний	Таблицы, муляжи, схемы	План занятия, журнал учета посещаемости занятия Задачи и вопросы для контроля исходных данных	Учебная комната в БСМП, ОКБ	5 мин 20 мин
3. Решение учебных задач и курация больных			Палаты хирургического отделения, перевязочная, учебная комната	85 мин
4. Контроль результатов	Задачи для контроля результатов усвоения		Учебная комната	20 мин
5. Задание к следующему занятию	Тематический план			5 мин

Вопросы, необходимые для изучения данной темы, изученные ранее:

1. Анатомо физиологические особенности челюстно- лицевой области (ЧЛО).

2. Клинические проявления закрытой черепно- мозговой травмы.

3. Принципы оказания первой помощи при повреждениях мягких тканей, костей.

Вопросы для контроля исходных данных.

1. Перечислить основные артерии и вены ЧЛО и шеи.

2. Назвать чувствительные и двигательные нервы лица.

3. Назовите факторы, обеспечивающие повышенные регенеративные возможности лица.

4. Дать характеристику поражающих факторов современного оружия.

5. Перечислить основные симптомы закрытой черепно- мозговой травмы (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга)

6. Перечислить основные принципы оказания первой помощи при ранениях тканей, переломах костей, кровотечениях.

Повреждения и ранения лица и челюстей составляют от 2,5 до 8,0 % раненных. По механизму возникновения повреждения и ранения ЧЛО делятся на :

• механические (неогнестрельные и огнестрельные)

• термические (ожоги, отморожения)

• комбинированные (при одновременном воздействии нескольких поражающих факторов)

Огнестрельные ранения, термические и комбинированные поражения встречаются преимущественно в период военных действий.

Классификация повреждений лица (по Б.Д. Кабакову)

I. Огнестрельные ранения

По виду поврежденных тканей	По характеру повреждения	По виду ранящего оружия
Ранения мягких тканей Ранения с повреждением костей А нижней челюсти Б верхней челюсти В обоих челюстей Д Одновременное повреждение нескольких костей лицевого скелета	А изолированные Сквозные а) без повреждения органов лица (язык, слюнные железы) Слепые б) с повреждением органов лица Касательные Б Сочетанные (одновременное ранение других областей тела) В Одиночные Г Множественные Д Проникающие в полость рта и носа Е Непроникающие	Пулевые Осколочные Прочие

II. Неогнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей.

Чаще встречаются в мирное время в виде ушибов, ран, ожогов, обморожений, перелома и вывиха зубов, переломов костей лицевого черепа, а так же во время чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

В условиях современных боевых действий с применением ядерного оружия, а так же в экстремальных ситуациях (природные, техногенные катастрофы) закрытые повреждения ЧЛО составляет значительный процент среди других видов ранений и поражений лица и челюстей. При этом переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета, что объясняется не только выдвинутым, а значит и более уязвимым поражением ее, но и большими размерами.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти- чаще всего линейные- происходят в «местах слабости»: в средней челюсти, в области клыка и подбородочного отверстия, а так же угла челюсти, основания и шейки суставного отростка. Около 75 % переломов происходят в пределах переломов происходят в пределах зубного ряда и являются открытыми.

При переломах нижней челюсти нередко нарушается прикус и физиологичность движений в ОНЧС. Появление патологической подвижности в пределах нижнечелюстной дуги приводит к смещению отломков нижней челюсти, а при пальпации или движениях челюсти нередко наблюдается синдром препитации. Кроме ведущих симптомов при переломах нижней челюсти наблюдается развитие травматического отека, гематом, могут иметь место разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка и связанное с этим кровотечения изо рта.

По характеру смещение отломков, которое обуславливается действием трех сил (линейной тяги, действием силы земного притяжения) определяется локализация перелома. Более точно место перелома челюсти и его характер устанавливается на основании рентгенологического исследования. При этом проводят рентгенографию нижней челюсти в прямой и двух боковых проекциях, чтобы не пропустить отраженный перелом, который не сопровождается явной клинической симптоматикой.

При переломах нижней челюсти по средней линии без дефекта кости, щель перелома начинается на альвеолярном отростке, идет почти по вертикале вниз (в сагиттальной плоскости) до нижнего края челюсти. Образуется два примерно равнозначных отростка челюсти, находящихся в состоянии «уровновешивания» по воздействием расположенных на них мышечных групп. Однако при таком виде перелома возможно смещение отломков, которое может быть незначительным и сопровождаться подчас труднопоправимым на рушением прикуса. В большинстве случаев щель перелома, начинаясь между центральными резцами и подходя к нижнему краю челюсти, отклоняется от средней линии и заканчивается на уровне бокового резца, клыка и даже первого премаляра.

В результате сохранения на одном из отломков большинства мышечных волокон, отпускающих нижнюю челюсть, отмечается вертикальное смещение большого отломка книзу. Если щель перелома проходит перпендикулярно подбородочному отделу, смещение отломков по средней линии может не быть. Но чаще линия перелома на наружной контактной пластинке не совпадает с линией язычной поверхности челюсти.

При этом варианте расхождение щели перелома смещение отломков происходит не только по вертикале, но и в горизонтальной плоскости, за счет захождения отломков друг на друга под воздействием сокращения латерамных крыловидных мышц. Средняя линия челюсти смещается в сторону перелома, нарушается прикус за счет сужения зубной дуги. Следовательно, в зависимости от локализации перелома, от расположения щели перелома наблюдаются различные варианты смещения отломков нижней челюсти.

Чем дальше отстоит область повреждения от подбородочного костного массива, тем реже встречаются переломы наружной и внутренней контактных пластинок на разных уровнях. При локализации переломов на боковом участке тела челюсти отмечаются следующие основные варианты расположения щели перелома.

1. Щель перелома проходит перпендикулярно продольной оси тела челюсти.

2. Щель перелома, опускаясь от альвеолярного отростка к нижнему краю челюсти, пересекает под углом продольную ось.

В этих случаях может быть два варианта:

а) линия перелома на наружной контактной пластине проходит ближе к центральной области, чем на язычной поверхности;

б) линия перелома на наружной контактной пластинке располагается кзади от линии на внутренней поверхности челюсти.

3. Щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области края нижней челюсти. И в этих случаях линии перелома на наружной и внутренней контактных пластинах могут располагаться различно.

В зависимости от расположения щели перелома по отношению к телу челюсти, могут наблюдаться различные направления смещения отломков. Переломы на боковом участке тела нижней челюсти чаще всего возникают в том месте, где происходит приложение силы удара. Чем дальше от средней линии повреждается челюсть, тем значительнее смещаются ее отломки. Чаще всего встречается такое расположение щели перелома, когда она начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области края челюсти кзади.

Линия перелома на наружной пластинке проходит кзади от линии на язычной поверхности. При таком варианте расположения щели перелома большой отломок в переднем отделе смещается книзу за счет сокращения мышц, опускающих челюсть, и в сторону перелома под воздействием латеральной крыловидной мышцы. Меньший отломок смещается вверх (за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть) кпереди и в язычную сторону.

Угол челюсти в результате тяги жевательной мышцы «выворачивается» кнаружи. Средняя линия смещается в сторону перелома, отломки заходят друг за друга, что приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса почти на всем протяжении. Очень редко наблюдается смещение малого отломка в сторону. Это возможно лишь тогда, когда линия перелома на наружной контактной пластинке располагается ближе к центру, чем аналогичная линия на поверхности челюсти.

Наблюдения показывают, что чем острее угол между плоскостью перелома и нижнем краем челюсти, тем более значительно выражено смещение отломков. Крайне редко наблюдается такой вариант расположения щели перелома, когда она, начинаясь от альвеолярного отростка, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается ближе к средней линии. В таких случаях смещение отломков не отмечается или оно будет минимальным.

Переломы нижней челюсти на боковом участке, проходящие через подбородочное отверстие или располагающиеся позади него, в случаях значительного. Это вызывает не только сильные болевые ощущения или потерю чувствительности в области соответствующей половины нижней губы, и сопровождается довольно значительным кровотечением.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра хирургической стоматологии

Утверждаю

Зав. каф. хирург. стомат.

проф. Н.Г. Коротких _______

" " ____________ 20 г.

Методическая разработка

по военной стоматологии и экстремальной медицине.