Ваготомия.

Выделяют три вида ваготомий: 1). Стволовая ваготомия. 2). Селективная ваготомия. 3). Селективная проксимальная ваготомия.

Стволовая ваготомия.

1). Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Чрезплевральный доступ используется редко.

2). Выделяется передний (левый) ствол блуждающего нерва. На абдоминальном отделе пищевода рассекается брюшина в поперечном направлении на 2-3 см. Пальпаторно находится передний вагус. Выделяем нерв зажимами из соединительнотканной оболочки. Участок нерва на расстоянии 2-3 см иссекается, оба конца перевязываются тонкими лигатурами.

3). Задний вагус находится между пищеводом и аортой, его легче обнаружить, оттянув желудок влево и вниз. Иссекают также.

4). Разрез брюшины ушивается узловыми швами.

Стволовая ваготомия обычно дополняется дренирующей желудок операцией.

Двойная стволовая вагомия приводит к парезу желудка.

Слективная ваготомия.

1). Верхнесрединная лапаротомия.

2). Рассекается передний листок малого сальника вдоль всей малой кривизны желудка. Пальпаторно находится передний вагус. Находится отходящая от него печёночная ветвь. Нерв пересекается ниже отхождения этой ветви.  Пересекается нисходящая ветвь левой желудочной артерии и желудочные ветви переднего левого ствола блуждающего нерва.  Рассекаются и перевязываются пряди малого сальника от кардиального отдела желудка до привратника. Также пересекается и перевязывается отдельными порциями серозная оболочка желудка

3). На малую кривизну накладывается держалка и желудок отводится влево. Поэтапно пересекаются все желудочные ветви заднего вагуса.

4). Малая кривизна желудка ушивается серо-серозными швами.

Этот вид ваготомии может выполняться как с дренирующими желудок операциями, так и без них.

Проксимальная селективная ваготомия.

Проксимальная селективная ваготомия предусматривает оставление части нерва, которая иннервирует пилорический отдел желудка.

Рассекается брюшины на передней и задней поверхностях желудка, отступив 2-3 см от малой кривизны, протяжённостью от левого края пищевода до антрального отдела желудка. Печёночная ветвь переднего и чревная ветвь заднего блуждающего нерва сохраняются. Сохраняется также нерв Латарже, который в виде "гусиной лапки" подходит к привратнику.

Операция завершается перитонизацией малой кривизны желудка.

Дренирующие операции.

Гастроэнтеростомия.

Цель операции - создание обходного пути для пищи при непроходимости выходного отверстия желудка.

Различают 4 вида гастроэнтеростомии: 1). Переднее впередиободочное соустье 2). Заднее впередиободочное соустье 3). Переднее позадиободочное соустье 4). Заднее позадиободочное соустье

Передняя гастроэнтеростомия (по Вёльверу).

1). Срединная лапаротомия. 2). Отыскивание начала тощей кишки. Для этого есть несколько способов.  А. Правой рукой скользят вверх по левой стороне позвоночника. В углу между позвоночником и натянутой брыжейкой толстой кишки находят ткань поджелудочной железы. Сразу ниже поджелудочной железы и выходит петля тощей кишки. Потягивают за кишку, и если она оказывается фиксированной - то это и есть отыскиваемая кишка.  Б. Берут поперечно-ободочную кишку и оттягивают её кверху. Петли тонкого кишечника оттягивают книз и вправо. При этом натягивается plica doudenojejunalis (связка Трейтца). Слева от позвоночника находят переход дуоденум в тощую кишку.  3). От начала тощей кишки отсчитывают 50-60 см, участок кишки перекидывают через сальник и поперечно-ободочную кишку и прикладывают её к передней стенке желудка таким образом, чтобы отводящее колено было обращено к привратнику, в приводящее - к дну желудка (такое положение называется изоперистальтическим и препятствует возникновению порочного круга). 

4). Желудок и часть кишки берут в жомы . На края будущего анастомоза накладывают по узловому шву. Накладывают серозно-мышечные швы (на расстоянии 0,5 см друг от друга).  5). Вскрывают просвет желудка и кишки. От серозно-мышечного шва отступают 1 см, рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, в подслизистом слое перевязывают крупные сосуды, пинцетом захыватывают слизистую, натягивают в виде конуса и рассекают по всей длине серозно-мышечного шва. Отверстие анастомоза должно быть не менее 6-8 см (пропускать кончики трёх пальцев).  6). Сшивание стенки желудка с кишкой. На заднюю полуокружность накладывают круговые швы, на переднюю - восьмиобразные. Накладывают ещё один ряд серозно-мышечных швов.  7). Делают анастомоз по Брауну.

Задняя гастроэнтеростомия (по Гаккеру-Петерсону).

При этом кишка подшивается к задней стенке желудка. Можно взять короткую или длинную петлю (чем короче петля, тем лучше функциональные результаты). Можно разрез жулудка делать горизонтально (продольная) или вертикально (поперечная).

1). Срединная лапаротомия.  2). Отыскивают начало тощей кишки. 3). В брыжейке поперечно-ободочной кишки, делают отверстие 5 на 6 см. Затем, надавливая на переднюю стенку желудка, проталкивают заднюю стенку желудка через отверстие в брыжейке. Вытягивают желудок в виде конуса и накладывают на него мягкий зажим в поперечном к оси желудка направлении.  При выполнении отверстия в брыжейке поперечной кишки и впоследствие следует опасаться повредить среднюю обочную артерию.  4). Желудок скручивается по своей оси таким образом, что его большая кривизна поворачивается кверху, в малая - книзу.  5). На петлю кишки также накладывают мягкий зажим и поворачивают её чтобы сошлись бранши двух зажимов.  6). Делают анастомоз длинной 6-8 см. 7). Брыжейку поперечной кишки несколькими стежками пришивают к желудку, чтобы не образовалась грыжа.

Задняя гастростомия имеет несколько преимуществ: - при ней кишечные петли располагаются нормально и не выключаются из акта пищеварения - почти исключена возможность образования порочного круга - не надо накладывать брауновский анастомоз

Пилоропластика по Гейнике-Микуличу.

Стенка пилорического отдела рассекается в продольном направлении на 3 см выше и ниже пилорического жома и поперечно сшивается двухрядным швом.  При наличие на передней стенки язвы - она удаляется.

Пилоропластика по Финнею.

Проводится мобилизация нисходящей части двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Сшивают серозно-мышечными швами пилорус по большой кривизне и внутренний край верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Делают дугообразный разрез в пределах сшитых участков. Накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза. На переднюю часть анастомоза также накладываются серозно-мышечные швы.

Гастродуоденостомия по Жабулею.

На область привратника со стороны малой кривизны накладывается держалка, которую потягивают кверху. На соприкоснувшиеся желудок и дуоденум накладывают гастродуоденоанастомоз "бок в бок".

Гемисфинктерэктомия по Стару-Танаку-Джадду.

Над пилорическим жомом полуовальным разрезом в поперечном направлении иссекают стенку вместе с половиной жома привратника. Рану ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.