Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 27$

313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.

а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.

фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосово­го отростка черпаловидного хряща и части его тела.

Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому.

При прямой ларингоскопии под контролем операционного микро­скопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области но­вокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.

Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности го­лосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и вы­деляют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эласти­ческого конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидно­го хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-

314.

Введение в просвет гортани теф-лоновой или селаксановой трубоч­ки для предупреждения сращения голосовых складок после иссече­ния рубцов или врожденной мем­браны по Мессерклингеру (этапы операции).

зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции до­вольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку.

Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают

18 Атлас оперативной оториноларингологии

274

Глава V

.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последова­тельность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-.зано с повышенной кровоточивостью.

Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставле­ние мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.

Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосово­му отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.

После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воз­действия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.

Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расшири­теля просвета гортани, который фиксируют, как показано на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.

Удаление врожденной мембраны

Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и опе­раций рубцовых сращений.

Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предуп­редить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндола-рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с по­мощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находит­ся в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследст­вие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрица­тельно сказывается на голосовой функции.

6

ГЛАВА

Операции при опухолях ЛОР-органов

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ '

В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гор­тани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление; 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирур­гического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли и независимо от стадии заболевания производили полное удаление органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преиму­ществом которых является сохранение функции гортани при равной с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хи­рургическом лечении больных будет занимать незначительное место, Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит от со­стояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени от квалификации хирургов-отоларингологов.

В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивает­ся еще одно хирургическое направление — реконструктивные опера­ции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмеша­тельства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало отличаются от ларингэктомии.

Хордэктомия

Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффек­тивных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля-

¹ В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухо­лях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально (см. раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях, требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями под­хода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию, ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.

18»

275

276