Глава IV

Операции при заболеваниях уха

129

160

159.

Варианты использования аутонако-вальни при оссикулопластике.

160.

Смещение рукоятки молоточка к пъ ловке стремени.

161.

Формирование трансплантата из хря­ща ушной раковины. а — взятие хряща из ушной раковины; б — установка хряща при небольшом дефекте; в — при большом дефекте длинной ножки наковальни.

162.

Взятие хряща из козелка и установ­ка его вместе с перихондрием меж-ду основанием стремени и тимпа­нальным лоскутом.

162

ки больших дефектов наружной стенки аттика и терапевтического воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного блока адитуса необходимо сохранять здесь, хотя бы на небольшом протяжении, слизистую оболочку (или пересадить ее), а при пласти­ке наружной стенки аттика следует позаботиться о подготовке «ло­жа» для трансплантата с помощью бора.

Костная фиксация слуховых косточек может быть врожденной и приобретенной в результате вторичной оссификации межкосточковых •сочленений или разрастания костной ткани вокруг косточек. Моби­лизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Мобилизацией можно ограничиться в тех редких случаях, когда связки оссифици-.рованы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной подвижности стремени практически не отражается на зву-копроведении в отличие от анкилоза наковальне-молоточкового со« членения, при котором наблюдается снижение слуха в зоне низких я средних разговорных частот. Большая потеря слуха наблюдается при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их костной тканью в аттике или в нише окна преддверия. При фикса-щии наковальни и молоточка можно удалить наковальню и головку

молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то ее можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вто­ричной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных ослож­нений. При отсутствии воспаления у больных «сухим» перфоратив-иым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, пла-тинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая опера­ция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший стойкий результат.

Оссикулопластика

Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на ок­но-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш

9 Атлас оперативной оториноларингологии

Глава IV 130

163- Варианты установки хрящевого трансплантата.

с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций.

Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы ре­ставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего е нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функ­ционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адек­ватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума. аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (че­рез трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нор­мальной.

Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуаль­ной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе спо­соба установки и материала «протеза» хирург должен ориентировать­ся на операционные находки, не исключая, однако, особенностей реактивности организма, возможности отторжения или аллергической реакции и т. п.

При хронических средних отитах наиболее подходящим материа­лом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно использовать комбинированные протезы из тканевого и искусствен­ного материала. В последние годы за рубежом нашли применение пропласт и пластипор (высокопористые искусственные материалы), но отсутствие отдаленных результатов пока не позволяет рекомендо­вать их для использования в широкой практике.

Тканевые материалы имеют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жесткости диаметр хряща должен быть не менее i—1,5 мм (при колюмеллизации), в окружении

164.

Варианты использования искусствен­ного материала при оссикулопласти.

ке.

а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б - ^исп°л"ование проволочного протеза; в — комбиниро­ванный протез хряща и проволоки г — протез из пластипора; д — комбиниро­ванный протез из пластипора и хряще­вой пластинки.

132