19

Практичне заняття №23

Системна склеродермія

Актуальність.

Системна склеродермія (ССД) належить до склеродермічної групи захворювань, за частотою посідає третє місце серед усіх системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ). Захворюваність на ССД зростає і сягає 4-12 на 1 млн. населення. Зазвичай дебютує у віці 30-50 років. Жінки хворіють у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки, і найбільш часто – у дітородному віці.

Спостерігається зростання частоти індукованої склеродермії та склеро-дермоподібних станів, пов’язаних із впливом хімічних, промислових, побутових, медикаментозних та аліментарних агентів.

Рання діагностика та раціональне лікування допомагає покращати прогноз хворих на ССД.

Навчальні цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми при ССД;

• ознайомити студентів з методами дослідження, що застосовуються для діагностики ССД, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

• Знати гістологічну будову та патоморфологію сполучної тканини

• Знати основні фармакологічні засоби, які використовують при лікуванні ССД

• Знати основні симптоми ССД

Студент повинен знати

• поширеність ССД

• етіологічні фактори ССД

• патогенез ССД

• класифікацію ССД

• клінічні прояви ССД

• ускладнення ССД

• методи діагностики ССД

• підходи до лікування ССД (класифікацію базисних препаратів, тривалість курсу лікування в залежності від форми та перебігу захворювання, терміни та методи контролю ефективності лікування)

Студент повинен уміти

• проводити опитування пацієнта, правильно виділяти та деталізувати основні скарги, проводити диференційну діагностику болю в суглобах, уражень шкіри та внутрішніх органів при ССД, складати план інструментального, лабораторного, імунологічного та морфологічного обстеження, сформулювати клінічний діагноз

• інтерпретувати дані показників у хворих на ССД (ЕКГ, ультразвукове дослідження серця, суглобів та органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини та суглобів, ЕФГДС, капіляроскопія, спірометрія)

• інтерпретувати дані клініко-лабораторних методів дослідження у хворих на ССД (загальний аналіз крові, сечі та калу; біохімічні показники крові, які характеризують наявність системного запалення, функціональний стан нирок, печінки; титри антинуклеарного фактору, анти-Scl-70 та антицентромерні антитіла, рівень оксипроліну в крові та сечі глікозаміногліканів у сечі)

• призначати схему адекватної терапії при ССД

Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент

• пальпація пацієнта з ССД

• перкусія пацієнта з ССД

• аускультація пацієнта з ССД

Зміст теми

Визначення: Системна склеродермія (прогресуючий системний склероз) – прогресуюче системне захворювання в основі якого лежить ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу поширена судинна патологія за типом облітеруючого ендартеріїту та синдрому Рейно з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нирок) .

Етіологія. Етіологія ССД розглядається як взаємодія несприятливих екзо- та ендогенних чинників при наявності генетичної схильності до захворювання. Поряд з інфекцією (ретро-, герпесвіруси тощо) вакцинацією, охолодженням, вібрацією, травмами (у тому числі хірургічними втручаннями), стресами і ендокринними змінами (вагітність, пологи, аборт, менопауза), тригерний ефект дають хімічні агенти (промислові, побутові, аліментарні, медикаментозні). Підтверджено існування хромосомної нестабільності у хворих на ССД, можливо пов’язане із хромосомним дефектом теломер.

Патогенез: основу патогенезу ССД складають порушення імунітету, фіброзоутворення та мікро циркуляції. Виявлено стійку гіперфункцію склеродермічнх фібробластів із підвищенням біосинтезу колагену та неофібрилогенезу. Припускається первинний чи індукований метаболічний дефект фібробластів під впливом екзогенних чинників (мутантний ген фібриліну). В розвитку склеродермічного процесу беруть участь принаймні 6 основних видів клітин: фібробласти, ендотеліоцити, гладенько-м'язові (здатні до вазоконстрикції), імунокомпетентні (Т-лімфоцити і моноцити), гігантські клітини (активують ендотелій та фібробласти), тромбоцити (є джерелом факторів росту). Важливою ланкою патогенезу ССД є мікроциркуляторні порушення, ураження судинної стінки, зміни реологічних властивостей крові із розвитком синдрому Рейно.

Класифікація.

МКХ10:

М34 Системний склероз

Включена: склеродермія

Виключені: склеродермія: обмежена (L94.0)

новонародженого (Р83.8)

М34.0 Прогресуючий системний склероз

М34.1 Синдром CR(E)ST

Поєднання кальцинозу, синдрому Рейно, дисфункції стравоходу, склеродактилії і телеангіектазії

М34.2 Системний склероз, спричинений лікарськими засобами, хімічними сполуками

М34.8 Інші форми системного склерозу

Системний склероз з: ураженням легень (J99.1)

міопатією (G73.3)

М34.9 Системний склероз не уточнений

Клінічна класифікація (Асоціація ревматологів України,2004):

Характер перебігу: гострий (швидкопрогресуючий), підгострий, хронічний.

Стадія розвитку: І (початкова), ІІ (генералізована), ІІІ (термінальна).

Ступінь активності: відсутня (0), низька (І), помірна (ІІ), висока (ІІІ).

Клінічна форма: дифузна склеродермія (dSSc), лімітована склеродермія (ISSc), перехресний (overlap) синдром: ССД + дерматоміозит та ін.

Клініко-морфологічна характеристика уражень:

– шкіра та судини: щільний набряк, індурація, атрофія, гіперпігментація, телеангіектазії, синдром Рейно, ульцерація;

– опорно-руховий апарат: артралгії, поліартрит, (ексудативний чи фіброзно-індуративний), контрактури, поліміозит, кальциноз, остеоліз;

– серце: інтерстиціальний міокардит, кардіосклероз, вада серця (частіше – недостатність мітрального клапану), перикардит;

– легені: інтерстиціальна пневмонія, фіброзуючий альвеоліт, двобічний базальний пневмосклероз (компактний чи кистозний), плеврит;

– нирки: гостра нефропатія (склеродермічний нирковий криз), хронічна нефропатія;

– нервова система: тригемініт, полінейропатія;

– травна система: езофагіт, дуоденіт, коліт, гастрит, синдром порушення всмоктування, панкреатопатія;

– ендокринна система: гіпотиреоз.

За наявності ураження серця, легень, нирок та опорно-рухового апарату рекомендується вказувати функціональну недостатність (СН, ДН, ХНН, ФНС тощо) відповідно до існуючих класифікацій.

Діагностика, діагностичні критерії. В більшості випадків від появи перших симптомів захворювання до встановлення правильного діагнозу проходить від кількох місяців до 10 років. Проблеми діагностики, як правило, обумовлені поліморфністю клінічних проявів, незначною їх вираженістю на початковій стадії захворювання і наявністю так званих «перехресних» синдромів між ССД і іншими ревматичними захворю­ваннями.

Діагностичні критерії ссд (н. Г. Гусєва, 1993, 1997)

І. Основні:

1) склеродермічні ураження шкіри (обмежені обличчям і кистями чи тотальні),

2) синдром Рейно,

3) суглобово-м'язовий синдром з контрактурами (м'якотканинними),

4) остеоліз нігтьових, інколи середніх та основних фаланг,

5) синдром Тіб'єржа-Вайссенбаха (поверхневі білі вогнища кальцифікатів просвічують крізь шкіру),

6) базальний пневмосклероз, "кистозні легені"

7) первинний крупновогнищевий кардіосклероз,

8) склеродермічне ураження травного тракту,

9) гостра склеродермічна нефропатія,

10) специфічні антинуклеарні антитіла (анти-Scl-70 та антицентромерні антитіла),

11) капіляроскопічні ознаки (за даними широкопольної капіляроскопії),

ІІ. Додаткові:

1) периферичні (гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні порушення, синдром Шегрена, поліартралгії, поліміалгії, поліміозит),

2) вісцеральні (полісерозит – частіше адгезивний, хронічна нефропатія, поліневрит, тригемініт),

3) загальні (втрата маси >10кг),

4) лабораторні (збільшення ШОЕ >20 мм/год, гіперпротеїнемія > 85г/л, гіпергаммаглобулінемія > 23%, антитіла до ДНК чи антинуклеарний фактор, ревматоїдний фактор).

Для достовірного діагнозу ССД необхідна наявність 3 основних ознак чи однієї з них (1-ої, 4-ої або 6-ої) в комбінації принаймні з 3 додатковими. Менша кількість ознак дозволяє поставити лише "імовірний" діагноз. Найтиповішим є поєднання кальцинозу (С), синдрому Рейно (R), езофагіту (Е), склеродактилії (S) і телеангіектазій (Т) – так званий СRЕSТ-синдром.

Діагностичні критерії ССД (Американська ревматологічна асоціація, 1980)

А. Великий критерій: проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, ущільнення та індурація шкіри пальців та шкіри проксимально від п’ясно- або плесно-фалангових суглобів. Зміни можуть охоплювати всі кінцівки, обличчя, шию, тулуб (грудну клітку та живіт).

Б. Малі критерії: 1) склеродактилія (зміни шкіри не виходять за межі пальців); 2) остеоліз кінчиків пальців як результат ішемії; 3) фіброз базальних відділів легень (виявляється при стандартній рентгенографії грудної клітки: дифузний ніздрюватий малюнок чи "стільникова легеня"). Зміни не повинні бути пов’язані з первинним захворюванням легень.

Поставити діагноз ССД можна при наявності 1 великого критерію або 2-х малих.

Лабораторна характеристика ступенів активності ССД

Показники	Ступінь активності
	І	ІІ	ІІІ
ШОЕ, мм/год	16-20	22-35	>40
Фібриноген,г/л	До 4,5	4,5-5,5	>5,5
Оксипролін плазми, мг/л	8-12	12-15	13-16
Загальний білок, г/л	80-85	85-93	88-100
Альбуміни,%	47-52	40-46	35-40
-глобуліни,%	18-20	21-25	>25
АНФ, РФ	-	+	++

Лікування. Основою лікування є застосування антифіброзні засоби:

1. Д-пеніциламін (купреніл) – початкова доза 150-300 мг/добу 2 тижні, збільшувати в подальшому на 300 мг/добу кожні 2 тижні до максимальної дози 1800 мг/добу протягом 2 місяців, після чого поступово зменшувати до підтримуючої – 300-600мг/добу Під час лікування слідкувати за показниками загального аналізу крові та за функціональним станом печінки та нирок. Лікування продовжується за відсутності побічних реакцій впродовж 2-5 років та більше.

2. Колхіцин по 2 мг/добу.

3. Мадекасол має помірну антифіброзну дію та більш виражений вплив на судинно-трофічні прояви. Призначають по 10 мг тричі на добу протягом 3-6 місяців або у вигляді мазі впродовж місяця.

4. Кетотифен – сповільнює фіброзуючий процес; застосовується по 2 мг/добу.

5. Унітіол – як донатор SH-груп перешкоджає дозріванню колагену та фіброзоутворенню. 5% розчин його застосовують щоденно по 5-10 мл внутрішньом’язево протягом 20-25 днів двічі на рік.