Практичне заняття №24

Системні васкуліти

Актуальність

Системні васкуліти (CВ) – група захворювань, які характеризуються запальноклітинною інфільтрацією та некрозом судинної стінки, що призводить до порушення кровоточу та, інколи, цілості судин. СВ притаманний рецидивний перебіг зі схильністю до загострень, причому симптоми залежать від калібру та локалізації уражених судин. СВ зустрічаються рідко – 43 випадки на 1 млн. населення, але важкість цих захворювань у клінічній практиці часто недооцінюється.

Учбові цілі

• Навчити студентів проводити опитування пацієнтів з деталізацією скарг, виділенням основних симптомів та синдромів при системних васкулітах;

• Ознайомити студентів та обґрунтувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів, які використовуються при СВ, методикою їх виконання та діагностичною цінністю кожного метода;

• Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень;

• Навчити студентів проводити диференціальний діагноз, обґрунтувати та формулювати діагноз при гранульоматозі Вегенера, геморагічному васкуліті, гіперсенситивний васкуліт;

• Навчити студентів правильно вибирати схему лікування залежно від нозології та конкретної клінічної ситуації.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

• Студент повинен знати етіологію, патогенез основних системних васкулітів, класифікацію системних васкулітів, клінічний перебіг основних нозологій, ускладнення перебігу, методи діагностики та основні принципи лікування. Класифікацію базисних препаратів, тривалість курсу лікування різних васкулітів, терміни та методи контролю ефективності лікування.

• Студент повинен вміти проводити розпитування пацієнта з основними захворюваннями суглобів, правильно виділяти та деталізувати основні скарги, проводити диференційну діагностику болю в суглобах, шкірної висипки та інших проявів системних васкулітів, призначати лабораторне і фізичне обстеження, що дозволяє провести діагностику різних СВ.

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• Розпитати та обстежити пацієнта з різноманітними СВ.

• Трактувати дані клінічних аналізів (аналіз крові, біохімічне дослідження крові, ревмопроби).

• Призначати курс базисної терапії (глюкокортикостероїди, цитостатичні препарати).

Зміст теми.

Класифікація системних васкулітів (Jenette J.C. 1997)

1. Ураження крупних судин: 1) гігантоклітинний артеріїт; 2) артеріїт Такаясу.

2. Ураження судин середнього калібру; 1) вузликовий поліартерііт; 2) хвороба Кавасакі.

3. Ураження судин дрібного калібру з відкладенням імунних комплексів: 1) гіперсенситивний васкуліт; 2) геморагічний васкуліт (Шенляйна-Геноха); 3) хвороба Бехчета; 4) васкуліти при ревматичних хворобах – СЧВ, РА тощо.

4. Ураження судин дрібного калібру без імунокомплексних депозитів: 1) гранулематоз Вегенера; 2) васкуліт Чарга-Стросса; 3) мікроскопічний поліангіїт.

Геморагічний васкуліт (васкуліт Шенляйна-Геноха)

Визначення. Геморагічний васкуліт (ГВ) – васкуліт з імунними депозитами, що уражає дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли), типовими ознаками якого є зміни з боку шкіри, кишечнику та нирок у поєднанні з артралгіями чи артритами.

ГВ один з поширених системних васкулітів, що зазвичай зустрічається у дітей та підлітків. Поширеність 13,5 на 100 тис. осіб віком до 16 років.

Етіологія. У більшості випадків ознаки ГВ виникають після інфекцій верхніх дихальних шляхів. Іншими можливими тригерами є щеплення, харчова алергія, укуси комах, переохолодження, деякі ліки (пеніцілліни, макроліти, хінідін, еналаприл, лізіноприл, аміназин). ГВ може ускладнити перебіг вагітності, цирозу печінки, періодичної хвороби, злоякісних пухлин.

Патогенез. В основі імунних порушень лежить збільшення кількості IgA-секретуючих клітин. При ГВ відмічається високий вміст IgA, утворення полімерних форм IgA і мономерних ЦІК, що містять IgA; IgA-нефропатія; утворення комплексів IgA-фібронектин.

Клінічна класифікація гв (ару, 2004):

Перебіг: миттєвий, гострий, хронічно-рецидивуючий;

Ступінь активності: відсутня, мінімальна, помірна, висока;

Клініко-морфологічна характеристика уражень:

шкіра – пурпура, виразки;

суглоби – артрити, артралгії;

нирки – гломерулонефрит з дифузною імунокомплексною та мезангіальною вогнищевою проліферацією, артеріальна гіпертензія;

ШКТ – абдомінальний синдром, кровотечі, кишкова непрохідність;

легені – васкуліт, судинна пневмонія, геморагічний плеврит, набряк трахеї та бронхів;

ЦНС – васкуліт судин головного мозку, енцефалопатія, менінгеальні симптоми, епілептоподібні напади.

Клінічна картина. Ураження шкіри спостерігається у 100% випадків, але в дебюті лише в половині випадків. Типовими змінами є симетрична петехіальна висипка та/чи пурпура, що палькується, інколи в поєднанні з еритемою, папулами та везикулами, що супроводжуються свербежем. Зазвичай визначається висхідне поширення висипки на ногах із залученням сідниць. Не так часто уражаються руки, живіт, спина. Характерно посилення висипки після тривалого перебування у вертикальному положенні. Через декілька днів пурпура блідне та поступово зникає, але при хронічному рецидивуючому перебігу зберігаються ділянки гіперпегмінтацій.

Суглобовий синдром відзначається у 60-100% хворих, Артралгії та артрити поєднуються з міальгіями та набряками нижніх кінцівок, мають мігруючий характер і виникають одночасно з геморагічною висипкою. Частіше уражуються великі суглоби нижніх кінцівок, рідше верхніх. Типовим є залучення декількох суглобів одночасно, тривалість нападу рідко перевищує 1 тиждень.

Абдомінальний синдром зустрічається у 70% хворих: виникає спастичний біль у животі, нудота, блювання. Ендоскопічно виявляють геморагічний чи ерозивний дуоденіт, рідше – гастрит, коліт.

Нирковий синдром виникає після пурпури, але може передувати її появі. Частота становить 10-60%. Прояви: мікро- чи макрогематурія, комбінація її з протеїнурією, іноді нефротичний синдром. Гломерулонефрит розвивається частіше у дітей віком старше 9 років і у хворих з кишковими кровотечами.

Лабораторні ознаки. Збільшення ШОЕ та вмісту СРП в крові залежать від активності ГВ хоча у частини хворих зміни мінімальні або взагалі відсутні. Хворобі притаманний високий сироватковий вміст IgA, зростання спонтанної агрегації тромбоцитів при нормальній їх кількості. У 30% хворих збільшені титри АСЛ-О. 30-40% хворих є позитивними по РФ.

Лікування. У гострій фазі хвороби обов’язково дотримуватись ліжкового режиму. У частини хворих можливі спонтанні ремісії без будь-якого лікування. При наявності шкірно-суглобового синдрому добрий ефект дають НПЗП. Важкий перебіг шкірного синдрому, абдомінальний синдром, ураження нирок, легень, ЦНС потребують призначення ГКС, наприклад преднізолону в/в 200-800мг/добу. Як базисну терапію використовують прямі антикоагулянти – гепарин по 5-10 тис. ОД п/ш кожні 6 годин протягом 1-1,5 міс або низькомолекулярні гепарини. Можливо використовувати комбінацію прямих антикоагулянтів з дезагрегантами (тиклопідін, дипіридамол, пентоксифілін), які приймають в подальшому протягом 6 міс. У гострий період, при важкому перебігу ГВ, ознаках ДВЗ-синдрому разом з гепарином призначають в/в струминне введення свіжозамороженої плазми по 300-400 мл протягом 3-4 днів.

Цитостатики в поєднанні з ГКС, дезагрегантами та антикоагулянтами показані при нефротичному чи змішаному варіантах гломерулонефриту. Частіше застосовують ЦФ або азатіоприн по 1-2 мк/кг/добу, підтримуюча доза 50-75 мг/добу.

Амінохінолінові похідні (гідроксіхлорохін, делагіл, плаквеніл) застосовують при легкій формі ГВ – шкірно-суглобовому синдромі, нефриті з помірною протеїн- та гематурією. Застосування вітамінів (аскорбінова кислота, рутин), антигістамінних препаратів не має наукових обґрунтувань.

Прогноз. Загалом ГВ є доброякісною хворобою. Маніфестація її нерідко завершується спонтанною ремісією або навіть одужанням за 1-2 тиж. 5-річна виживаність при ГВ становить майже 100%, повне одужання протягом перших 2 років відзначається у 90% хворих.

Гіперсенситивний васкуліт (ГСВ) — ізольований шкірний лейкоцитокластичний ангіїт без системного васкуліту чи гломерулонефриту, тобто без залучення судин інших органів (син.: васкуліт гіперчутливості, шкірний лейкоцитокластичний ангіїт, гіперчутливий васкуліт Зіка).

Патоморфологія. Некротизуючий васкуліт із фібриноїдною деструкцією, нейтрофільною інфільтрацією стінок судин і фрагментацією ядер клітин (лейкоцитоклазія — каріорексис лейкоцитів).

Клінічна класифікація ГСВ (АРУ, 2004):

Етіологія: алергія, вірусна інфекція.

Перебіг: рецидивний із зазначенням номера рецидиву.

Ступінь активності: відсутня (0), мінімальна (І), помірна (II), висо­ка (III).

Клініко-морфологічна характеристика уражень:

• шкіра — геморагічні макулопапульозні висипання;

• опорно-руховий апарат — артралгії, міалгії.

Клінічна картина. ГСВ часто виникає після гострих вірусних інфекцій із відповідними симптомами. Можлива тригерна роль герпе-тичних інфекцій — вірусу простого герпесу, Епштейна-Барр, а також HCV-інфекції. Пурпура є найбільш вираженою в дистальних ділянках тіла, у важких випадках може бути залучена вся шкіра. Слизові обо­лонки зазвичай лишаються інтактними. Можливі артралгії та міалгії. Ураження нирок і ЦНС, як правило, відсутні.

Діагностичні критерії запропоновані ACR (Calabrese L.H. et al., 1990): 1) початок хвороби (поява симптомів) у віці понад 16 років; 2) застосування медикаментів на початку захворювання (може бути фактором загострення); 3) пурпура, що пальпується (на одній чи біль­ше ділянках шкіри — помірно підвищена над поверхнею шкіри пур­пурна висипка, що не білішає від натискування та не пов'язана з тром­боцитопенією); 4) макулопапульозна висипка (плоскі та припідняті принаймні над однією ділянкою шкіри елементи різних розмірів); 5) дані біопсійного дослідження артеріол і вен (гістологічно виявля­ються пери- чи позаваскулярні гранулоцити). Для діагнозу необхідні З критерії.

Диференційний діагноз. Діагностика ГСВ вимагає виключення СВ із шкірними проявами: так, хворі на гранулематоз Вегенера, МПА, синд­ром Чарга-Стросса, ВШГ, ЕКВ поряд із васкулітами інших ділянок мо­жуть мати лейкоцитокластичний ангіїт шкіри. У разі появи симптомів певного СВ дрібних судин первинний діагноз ГСВ необхідно переглянути.

Як паранеопластичний синдром ГСВ описаний у разі гострого моноцитарного лейкозу, мієло- та лімфолейкозу, лімфоми селезінки, ра­ку яєчників, епітелієм внутрішніх органів.