7

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии Методическая разработка

практического занятия

по внутренним болезням

для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Хроническая сердечная недостаточность

Составитель:

д.м.н., профессор Рубанова М.П.

к.м.н., доцент Вебер К.В.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011 год

1. Цель занятия:

На примере тематических больных изучить этиологию, патогенез, диагностику и лечение хронической сердечной недостаточности.

2. Основные вопросы темы:

   1. Дать определение СН.

   2. Этиология и патогенез СН.

   3. Классификация СН.

   4. Диагностические критерии различных вариантов СН.

   5. Тактика ведения больных с СН.

   6. Диагностика, лечение больных СН.

   7. Исходы заболевания, прогноз, вторичная профилактика, МСЭ.

3. Вопросы контроля исходного уровня:

   1. Дайте определение СН.

   2. Этиология и патогенез СН.

   3. Классификация СН.

   4. Диагностические критерии различных вариантов СН.

   5. Критерии правожелудочковой недостаточности.

   6. Критерии левожелудочковой недостаточности.

   7. Критерии бивентрикулярной недостаточности.

   8. Прогноз, профилактика, МСЭ.

4. Блок дополнительной информации.

Хроническая левожелудочковая недостаточность

Под хронической левожелудочковой недостаточностью подразумевается комплекс симптомов, связанных с хроническим застоем крови в малом круге кровообращения на почве ослабления сократительной функции левого желудочка. Как правило, на фоне хронической левожелудочковой недостаточности бывают приступы острой левожелудочковой недостаточности: интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких.

Важнейшие причины развития хронической левожелудочковой недостаточности: ИБС, митральные и аортальные пороки сердца, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатия.

Жалобы: одышка при небольшой физической нагрузке (всегда): приступы ночной одышки в анамнезе.

Осмотр, пальпация, перкуссия: акроцианоз, расширение границ сердца влево, учащение пульса.

Аускультация сердца: тахикардия, глухость тонов, акцент II тона на легочной артерии, нарушения ритма, ритм галопа, патологические шумы (при врожденных и приобретенных пороках сердца).

Аускультация легких: наличие в нижних отделах легких незвонких влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов.

Электрокардиография (всегда наблюдается один или несколько указанных синдромов): очаговые изменения миокарда; выраженные диффузные изменения миокарда; гипертрофия и перегрузка левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса.

Рентгенодиагностика: часто изменение формы сердца, обогащение легочного рисунка (венозный застой).

Хроническая правожелудочковая недостаточность

При хронической правожелудочковой недостаточностьи развивается ретроградный застой крови в венах большого круга вследствие слабости правого желудочка. В результате правый желудочек не в состоянии изгнать во время систолы весь объем крови, что приводит к подъему давления в правом предсердии и в венах большого круга кровообращения. Увеличение остаточного объема крови в правом желудочке ведет к его дилатации, что приводит к относительной недостаточности трикуспидального клапана.

Важнейшие причины развития хронической правожелудочковой недостаточности: хроническое легочное сердце, приобретенные и врожденные пороки пульмонального и трикуспидального клапанов сердца, миксома правого предсердия, перикардиты, карциноид кишечника.

Жалобы: боли, чувство тяжести, распирания в правом подреберье, отеки нижних конечностей.

Осмотр, пальпация, перкуссия: акроцианоз; диффузный цианоз; набухание шейных вен; отеки нижних конечностей; асцит, увеличение печени (всегда); эпигастральная пульсация; разлитой сердечный толчок; увеличение сердца вправо, учащение пульса.

Аускультация легких: картина соответствует поражению легочной паренхимы или аускультативных изменений нет.

Аускультация сердца: тахикардия; акцент II тона на легочной артерии; систолический шум на грудине или в IV м/р слева от нее; шумы, характерные для пороков пульмонального и трикуспидального клапана.

Электрокардиография (всегда один или несколько указанных синдро-мов): гемодинамическая перегрузка правого предсердия; гипертрофия правого желудочка; неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенодиагностика: форма сердца – любая; увеличение правого желудочка; при относительной трикуспидальной недостаточности – увеличе-ние правого предсердия: выраженная патология сосудов малого круга кровообращения – артериальная или венозная гипертензия, при инфильтра-тивных или склеротических изменениях легких – соответствующая картина легочной патологии, даже при отсутствии внутрилегочной патологии возможен двусторонний плевральный выпот (транссудат).

Хроническая бивентрикулярная недостаточность

Под хронической бивентрикулярной недостаточностью (ХБН) сердца понимается тотальная недостаточность сердца с венозным застоем в малом и большом кругах кровообращения вследствие снижения сократительной способности обоих желудочков.

Важнейшие причины развития ХБН: ИБС, диффузный кардиосклероз, артериальная гипертензия, пороки сердца на поздних стадиях развития, кардиомиопатии, редкие болезни сердца: эндокардиальный фиброэластоз, амилоидоз сердца и др.

Симптомы бивентрикулярной сердечной недостаточности складываются из признаков хронической левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности.

Стадии сердечной недостаточности

Классификация Василенко В.Х., Стражеско Н.Д., Ланга Г.Ф. (1935 г.):

I – начальная (скрытая, латентная). Признаки: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, появляющиеся только при физической нагрузке.

II А – застойные явления выражены преимущественно в одном круге кровообращения.

II Б – резко выраженные признаки СН в малом и большом кругах кровообращения.

III – конечная (дистрофическая, кахексическая): крайне выраженные нарушения гемодинамики, необратимые изменения в органах и тканях.

Функциональная классификация СН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Выделяют 4 функциональных класса (ФК):

ФК I – латентная СН: больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности (бессимптомная дисфункция левого желудочка).

ФК II – небольшое ограничение физической активности, симптомы СН появляются при обычной повседневной нагрузке.

ФК III – выраженное ограничение физической активности, симптомы СН при минимальной физической нагрузке.

ФК IV – симптомы СН в покое, полупостельный или постельный режим.