Климактерическая аг

Климактерический период, или менопауза, характеризуется прекращением циклической функции яичников. Овуляторные циклы уменьшаются по частоте в возрасте от 38 до 42 лет. Средний возраст последней менструации - 51,4 года. Прекращение развития фолликулов вызывает снижение продукции эстрадиола и других гормонов. По механизму обратной связи в условиях недостатока эстрогенов повышается выработка стимулирующих гормонов гипофиза, в большей степени фолликулостимулирующего (в 8-15 раз), в меньшей лютеинизирующего (в 4-7 раз). Яичники уменьшаются в размерах, в них развиваются склеротические изменения.

Часто период климакса способствует началу артериальной гипертензии. У 2/3 женщин с климактерическим синдромом отмечается АГ. Доказано, что решающую роль в генезе артериальной гипертензии в постменопаузе играет дефицит эстрогенов, развившийся в связи с утратой эстроген–синтезирующей функции яичников. Дефицит синтеза эстрогенов приводит к потере их защитного влияния на сердечно–сосудистую систему: на резистентность периферических сосудов току крови, синтез нейромедиаторов, вазоактивных пептидов, повышение секреции простациклина эндотелиальными клетками и снижение выработки тромбоксанов. Недостаток синтеза эстрогенов вызывает повышенную прессорную активность ангиотензина II, активность ангиотензинпревращающего фермента.

Лечение

Основой медикаментозной терапии климактерического синдрома считается назначение гормонзаместительной терапии. Она должна быть назначена только врачом при учете противопоказаний, которыми являются: наличие у родственников по женской линии онкологических заболеваний женских половых органов, молочной железы, нарушения функции печени и почек, кровотечения из половых органов.

Обычно для лечение используется сочетанная терапия: эстрогены конъюгированные в дозе 0,3 – 1,25 мг/день или этинилэстрадиол 0,02 – 0,05 мг/день назначаются внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 25-й день каждого месяца в сочетании с прогестинами, применяемыми с 15-го по 25-й день курса лечения (Климонорм, Климен, Цикло-Прогинова). Монотерапия эстрогенами (Прогинова) в качестве гормонзаместительной терапии показана женщинам после экстирпации матки.

При преобладании симпатических реакций применяют -блокаторы. Для коррекции психоэмоциональных расстройств – малые транквилизаторы (тазепам 0,01 3 раза в день). Показаны ноотропные вещества: ноотропил, аминалон.

Адреногенитальный синдром

Патологическое состояние, обусловленное врожденной вирилизирующей дисфункцией коры надпочечников, сопровождающейся, как правило, недостатком в организме глюкокортикоидов и избытком андрогенов. Встречается у новорожденных с частотой от 1 : 11 000 до 1 : 5000.

Заболевание наследственное, передается по аутосомно-рецессивному типу. Часто заболевают братья и сестры, девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой. Отмечена высокая частота гетерозиготного носительства. В основе болезни — дефект одной из ферментных систем, участвующей в биосинтезе кортизола. Различают три основные формы заболевания: вирильная (простая), связанная с умеренным дефицитом 21-гидроксилазы; сольтеряющая — развивается при глубоком дефиците 21-гидроксилазы; гипертоническая форма — следствие дефицита 11-р-гидроксилазы.

При вирильной форме адреногенитального синдрома надпочечники вырабатывают избыточное количество андрогенов, а продукция глюкокортикоидов и минералокортикоидов соответствует нижней границе нормы.

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома избыток вырабатываемых надпочечниками андрогенов сочетается со значительно сниженным образованием глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Низкий уровень кортизола вызывает по принципу обратной связи повышение продукции кортиколиберина и АКТГ, что ведет к стимуляции надпочечников, их гиперплазии и гиперфункции. В результате происходит избыточное образование андрогенов и накопление предшественника кортизола 17-оксипрогестерона.

При относительно редко встречающейся гипертонической форме адреногенитального синдрома надпочечники в избытке синтезируют и андрогены, и минералокортикоиды, синтез кортизола нарушен. Накопление дезоксикортикостерона в высоких концентрациях оказывает минералокортикоидное действие и вызывает гипертензию.

Клиника

Больные при рождении обычно отличаются большой массой и длиной тела, однако уже в 11-12 лет костные зоны роста у таких детей закрываются, и больные остаются низкорослыми с утрированно мужским типом фигуры: плечи значительно шире таза, туловище крупное, конечности короткие. Рано, иногда уже в период с 3 до 7 лет, у девочек с АГС обнаруживаются признаки вирилизации: понижается голос, на лице и теле появляются волосы, растущие по мужскому типу; у мальчиков с АГС в этом возрасте отмечают ложное раннее половое созревание. Иногда у больных с АГС бывают периоды резкого повышения температуры тела, что объясняется выбросом в кровь избыточного количества одного из надпочечниковых андрогенов - этиохоланолона.

Наиболее часто развивается вирильная форма адреногенитального синдрома (до 90% больных). При тяжелом варианте вирильной формы у плода с женским генетическим полом под влиянием надпочечниковых андрогенов неправильно формируются наружные половые органы, приобретающие сходство с мужскими. Уже внутриутробно у плода определяется: увеличенный клитор, напоминающий половой член, половые губы имеющие вид расщепленной мошонки, общее мочеполовое отверстие — ложный женский гермафродитизм. С 2—3 лет у этих девочек отмечаются ложное преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, ускоренный рост, маскулинизация, раннее закрытие эпифизарных линий и низкорослость. У мальчиков ложное преждевременное половое развитие идет по изосексуальному типу. Остальные симптомы такие же, как у девочек. При стрессовых ситуациях у этих больных могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности. В случае легкого течения вирильной формы АГС девочка рождается с правильно сформированными наружными половыми органами, а признаки вирилизации появляются в пубертатном периоде.

При сольтеряющей форме с первых дней жизни, не позднее третьей недели, появляются симптомы потери соли: плохая прибавка массы тела, рвота, сонливость, тахикардия, обезвоживание. А также симптомы надпочечниковой недостаточности - тошнота, рвота, понос, снижение АД. У девочек — гермафродитные гениталии, у мальчиков иногда бывает увеличение полового члена. При отсутствии правильного лечения такие дети погибают в первые месяцы жизни.

При гипертонической форме, кроме симптомов вирилизации, имеются сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные тяжелой и стойкой артериальной гипертензией (до 230/170 мм. рт. ст.) с выраженной ГЛЖ и ремоделированием сосудов. Уже в раннем возрасте возможны гипертонические кризы с кровоизлиянием в мозг. Антигипертензивная терапия не эффективна.

Диагностика

- Пренатальная диагностика по определению уровня 17-оксипрогестерона в амниотической жидкости на 17—18-й неделе беременности.

- В крови определяется высокий уровень 17-оксипрогестерона и тестостерона (повышаются нередко в десятки раз по сравнению с возрастными нормами), сниженный уровень кортизола.

- В моче увеличена экскрекция 17-кетостероидов за счет фракции прегнантриола.

- При кризе характерны гипонатриемия и гиперкалиемия, которая четко фиксируется на ЭКГ.

- При гипертонической форме отмечается высокая экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой за счет 11-дезоксикортизола.

- В неясных случаях производят УЗИ внутренних гениталий и надпочечников.

Лечение

При всех формах АГС проводят заместительную и подавляющую терапию глюкортикоидами. Средние возрастные дозы преднизолона в сутки: до 1 года — 1—2 мг, от 1 года до 3 лет — 2,5—3 мг, 4—6 лет — 5—7,5 мг, 7—10 лет —5—10 мг, 11—16 лет — 7,5—10 мг. Преднизолон следует давать в ранние утренние часы (до 8 ч) после еды.

При сольтеряющей и вирильной формах назначают минералокортикоиды. Средние возрастные дозы кортинефа (минералокортикоид) до 1 года — 0,1—0,2 мг (1—2 таблетки), 1—3 года — 0,1 — 0,15 мг, 4-6 лет - 0,1-0,075 мг, 7-10 лет - 0,1 мг. Лечение проводится под контролем самочувствия ребенка, динамики роста, массы тела, артериального давления, костного возраста, уровня 17-оксикортикостероидов в моче, 17-оксипрогестерона и тестостерона в крови. Критерием правильности лечения является приближение этих тестов к возрастным нормам. Одним из этапов лечения девочек с адреногенитальным синдромом является пластика наружных гениталий: резекция клитора, вскрытие урогенитального синуса, формирование малых половых губ.

СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА (Turner)

Это нарушение развития половых желез вызванное аномалией половых хромосом. Развитие половых желез нарушается уже в раннем периоде развития зародыша. Этот синдром встречается с частотой 1 : 3000 родившихся девочек. Во время деления половых клеток родителей нарушается расхождение половых хромосом в результате чего вместо нормального количества Х-хромосом (в норме у женщины их две), зародыш получает только одну Х-хромосому. Набор хромосом получается неполным (45ХО).

Клиника

У ребенка с синдромом Шерешевского-Тернера возникает первичное недоразвитие половых органов. Вместо яичников образуются тяжи из соединительной ткани, матка недоразвита. Уже при рождении девочки обнаруживают утолщение кожных складок на затылке, типичный отек кистей рук и стоп. Часто ребенок рождается маленьким, с низкой массой тела. В раннем детском возрасте у ребенка характерный внешний вид: рост маленький, маленькая нижняя челюсть, оттопыренные уши, короткая шея с крыловидными складками, низко расположена нижняя линия роста волос на шее, широкая грудная клетка, часто искривление рук в области локтевых суставов, выпуклые ногти на коротких пальцах рук. В период полового созревания вторичные половые признаки не развиваются. Менструация отсутствует. У одной трети пациентов присутствуют пороки развития других органов. Часто это пороки со стороны сердечно-сосудистой системы (незаращение межжелудочковой перегородки, открытый Боталлов проток), пороки развития мочевых путей (недоразвитие почек, удвоение мочеточников, удвоение и подковообразная почка). Синдром Шерешевского-Тернера может сопровождаться косоглазием, опущением века, дальтонизмом. Скачок роста в подростковом периоде отсутствует и конечный рост больных не превышает 150 см.

У четверти больных развивается АГ, обусловленная дефицитом прогестерона. Встречаются стертые формы с двумя проявлениями: бесплодием и артериальной гипертензией.

Диагностика

• Генетическое исследование, которое полностью подтверждает диагноз (кариотип 45ХО).

- В крови снижено количество эстрогенов, но повышено количество гормонов гипофиза, особенно фоллитропина.

• При ультразвуковом исследовании не находят яичников, матка недоразвита.

• При рентгеновском обследовании - остеопороз и различные аномалии развития костного скелета.

Лечение

Полное излечение таких больных невозможно. Применяется гормон роста (соматотропин человека). При помощи гормона роста можно достичь увеличения роста пациента на 4-6 см. После достижения возраста 12-13 лет начинают заместительную терапию эстрогенами. Однако это лечение не предупреждает развития остеопороза и повышенного риска переломов. Пороки других органов и систем, особенно сердечно-сосудистой часто требуют хирургического лечения.