Феохромоцитома

По данным различных авторов, среди всех артериальных гипертензий феохромоцитома как причина АГ встречается в 0,32-0,5-1 % случаев.

1886 г. - Ф.Френкель при аутопсии 18-летней девушки, погибшей от АГ обнаружил опухоль мозгового вещества надпочечников. В 1929 г. - из ткани феохромоцитомы выделен адреналин в чистом виде. В 1949 г. - из ткани феохромоцитомы получен норадреналин.

Феохромоцитома - это доброкачественные или злокачественные опухоли хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующие и секретирующие в кровь катехоламины - норадреналин, адреналин и дофамин. Параганглиомы встречаются приблизительно в 10% случаев и располагаются по ходу симпатического нервного ствола или аорты. Описаны случаи локализации этой опухоли в стенке мочевого пузыря. Вненадпочечниковые феохромоцитомы прижизненно диагностируются редко. Эти опухоли стали называть феохромоцитомами на основании способности их клеток окрашиваться солями хрома в бурый цвет (феос - бурый), или хромаффиномами, подчеркивая этим происхождение их из ткани, хорошо окрашивающейся солями хрома (хромаффинной ткани).

Распространенность феохромоцитом в общей популяции составляет 1 случай на 10000 населения. Чаще феохромоцитома представляет собой доброкачественную опухоль, однако в 5-10 % случаев бывает злокачественной (больше всего - 30 % случаев при вненадпочечниковой локализации). В отличие от доброкачественной, злокачественная феохромоцитома в гормональном отношении менее активна или вообще не активна, т. е. не вырабатывает в избыточном количестве катехоламины и поэтому, за редким исключением, не сопровождается артериальной гипертензией. Доброкачественные феохромоцитомы преимущественно одиночные, реже - множественные. Как и злокачественные опухоли, они в подавляющем большинстве локализуются только в одном из надпочечников и лишь в 10 % случаев в обоих надпочечниках.

Феохромоцитома встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, преимущественно в возрасте 20-50 лет. В детском возрасте феохромоцитома обнаруживается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. В 6-10% случаях выявляются так называемые семейные феохромоцитомы.

Развитие гипертензий и других клинических симптомов феохромоцитомы обусловлено периодическим либо постоянным поступлением в ток крови избыточного количества катехоламинов, секретируемых хромаффинными клетками опухоли. Концентрация катехоламинов в феохромоцитоме может в 500-1000 раз превышать таковую в нормальной ткани мозгового вещества надпочечников. В основе механизма действия катехоламинов лежит их способность, связываясь с адренорецептором на мембране клетки, воздействовать на внутриклеточные ферментные системы: аденилат-циклаза - циклический аденозинмонофосфат и гуанилат-циклаза - циклический гуанозинмонофосфат. При введении адреналина учащаются сердечные сокращения, усиливается сердечный выброс, значительно повышается систолическое АД. Диастолическое АД повышается незначительно или вовсе не изменяется (а иногда и понижается), так как адреналин расширяет сосуды скелетной мускулатуры и снижает вследствие этого общее периферическое сопротивление. Адреналин повышает возбудимость миокарда, увеличивает скорость распространения возбуждения по нему, укорачивает рефрактерный период,вследствие чего создаются условия для нарушения ритма сердца. Норадреналин повышает как систолическое, так и диастолическое АД, уменьшает частоту сердечных сокращений и практически не изменяет сердечный выброс.

Под воздействием катехоламинов происходит гидролиз триглицеридов до свободных жирных кислот,окисление которых требует большого количества кислорода, а это, в свою очередь, повышает общую потребность тканей, в том числе и миокарда, в кислороде. В норме липолитическому действию катехоламинов препятствует инсулин, инактивируя липопротеиновую липазу. При гиперкатехоламинемии секреция инсулина уменьшается, что ведет к усилению гликемии и липолиза. Катехоламины оказывают разобщающее действие на процессы дыхания и фосфорилирования в митохондриях, в результате нарушается электролитный баланс в клетках миокарда, в частности, выход ионов калия из митохондрий в цитоплазму. При нарушенном электролитном балансе возникают аритмии. Описанные процессы приводят к развитию обратимых и необратимых изменений в мышце сердца, к так называемой "катехоламиновой миокардиодистрофии", а иногда и к образованию крупноочаговых инфарктов при отсутствии поражения коронарных сосудов. Токсическим воздействием катехоламинов на сосуды объясняют и наблюдаемые у больных феохромоцитомой атеросклероз аорты, фибромускулярную дисплазию мышечного слоя артериол. Характерным является раннее поражение мелких артерий головного мозга, нижних конечностей, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, глазного дна. К этим изменениям иногда присоединяется тромбоз микроциркуляторного русла с некрозами внутренних органов и гангреной нижних конечностей. Спазм периферических сосудов и централизация кровообращения сопровождаются выходом жидкости из сосудистого русла, развивается гиповолемия. Катехоламиновая миокардиодистрофия ведет к снижению сократительной способности миокарда. Этому способствует повышение сопротивления в большом и малом кругах кровообращения, развивающееся в связи со спазмом резистивных сосудов и изменениями в микроциркуляторном русле легких: набухание и пролиферация эндотелия, фибромускулярные изменения. Как правило, у таких больных отмечается снижение ударного выброса левого желудочка, минутный объем кровообращения компенсируется в этих случаях за счет увеличения частоты сердечных сокращений. С развитием левожелудочковой недостаточности происходит дальнейшее повышение давления в малом круге кровообращения. На фоне этих нарушений нередко возникают отек легких и явления правожелудочковой недостаточности. В патогенезе гипертензий при феохромоцитоме определенное значение может иметь усиление секреции ренина вследствие стимуляции ренинобразующих клеток ЮГА катехоламинами. Кроме того, предполагается, что гиперсекреция ренина может быть результатом давления опухоли на почечную ткань, ее сосуды, сужающего их просвет и вызывающего ишемию коркового вещества. Избыточная секреция ренина увеличивает образование ангиотензина II и усиливает продукцию альдостерона. Таким образом, катехоламины, продуцируемые феохромоцитомой, повышают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что, как полагают, может быть дополнительным фактором в генезе возникновения и развития гипертензии при этой опухоли.

Большинство системных нарушений при гиперкатехоламинемии связаны прежде всего с синдромом артериальной гипертензии. В результате изменений сосудистого тонуса, периодических колебаний или стойкого повышения АД появляется целый ряд нейровегетативных, абдоминальных, гематологических симптомов. Повторяющиеся колебания сосудистого тонуса ведут к гипертрофии миокарда, ретинопатии, нарушению кровоснабжения головного мозга, с чем связаны расстройства памяти и психики, неврастения. Возникающие сердечно-сосудистые расстройства (отек легких, инфаркт миокарда, кровоизлияние в головной мозг) наиболее часто приводят к смерти таких больных.

Артериальная гипертензия наблюдается у 76-100% больных феохромоцитомой. Феохромоцитомы, продуцирующие преимущественно дофамин и адреналин, протекают с нормальным артериальным давлением или даже с гипотонией во время кризов. Различают три варианта артериальной гипертензии у лиц с феохромоцитомой: пароксизмальный, постоянный и смешанный. Пароксизмальный вариант характеризуется гипертоническими кризами с богатой вегетативной симптоматикой, развивающимися на фоне нормотензии. При постоянном варианте у больных определяются высокие величины артериального давления. На фоне постоянной гипертензии у этих лиц иногда происходит дальнейшее повышение артериального давления, сопровождающееся ухудшением состояния больного, однако клинической картины феохромоцитарного криза при этом не наблюдается. Смешанный вариант гипертензии у больных феохромоцитомой характеризуется постоянно повышенным артериальным давлением и периодически развивающимися типичными катехоламиновыми кризами с увеличением гипертензии, выраженной потливостью, тремором, тошнотой, неопределенного характера болями в животе и груди, парестезиями и т.д.

Пароксизмальный вариант гипертензии наблюдается в 30%, постоянный в 26% и смешанный в 44% случаев. Частота злокачественного течения при феохромоцитоме достигает 20-60%.

Клиника

Наиболее известна пароксизмальная форма феохромоцитомы, заключающаяся в появлении гипертонических кризов с повышением АД до 300 мм рт.ст. и выше, в межкризовый же период АД остается нормальным. Внезапное повышение АД сопровождается побледнением или покраснением кожных покровов, чувством страха смерти, парестезиями и сердцебиением. Зрачки после кратковременного расширения резко суживаются, нарушается зрение. Отмечается набухание и растяжение вен шеи, дрожь во всем теле, судороги, резкая потливость, ознобы, повышение температуры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, в поясничной области, за грудиной. Почти всегда, если приступ развивается после еды, отмечаются тошнота и рвота. Такие приступы продолжаются от нескольких минут до многих часов и заканчиваются улучшением самочувствия, иногда с элементами эйфории, потливостью и обильной полиурией.

Постоянная форма течения феохромоцитомы характеризуется стойко повышенным АД без кризов и напоминает течение эссенциальной гипертонической болезни, от которой ее трудно отличить. И лишь отсутствие эффективности от проводимой при этом заболевании гипотензивной терапии наводит на мысль о возможности надпочечникового генеза стойкой артериальной гипертензии.

При смешанной форме кризы возникают на фоне постоянно повышенного АД: 170-180/110-120 мм рт.ст. Интенсивность кризов несколько слабее, чем у больных с пароксизмальной формой. У этих больных чаще превалируют симптомы хронического поражения сердечно-сосудистой системы.

Примерно у 1-2% больных опухоли хромаффинной ткани протекали бессимптомно или проявления новообразования крайне скудны. Такие феохромоцитомы являются случайной находкой при аутопсии или выявляются при обследовании по поводу других заболеваний.

Диагностика

- Навести на мысль о наличии феохромоцитомы могут гипертензивные кризы, которые с увеличением сроков заболевания возникают чаще и протекают тяжелее.

- В крови во время пароксизма наблюдается лейкоцитоз с лимфоцитозом и эозинофилией, гипергликемия, гиперлипидемия. Нередко при феохромоцитоме, как и при других опухолях, может быть увеличена СОЭ.

- В моче – глюкозурия.

- В крови и моче, особенно во время приступа, обнаруживается очень высокая концентрация катехоламинов, значительно превосходящая таковую при гипертензивном кризе, и их метаболитов (метанефрина, ванинилминдальной кислоты и гомованилиновой кислоты). Нормальные цифры экскреции с мочой за сутки составляют для свободных адреналина и норадреналина менее 100 мкг, для общего метанефрина – 1,3 мг, для ванинилминдальной кислоты – менее 10 мг и гомованилиновой кислоты – менее 15 мг.

- Так называемые фармакологические диагностические тесты в настоящее время практически не используются (проба с гистамином, реджитином и др.) т.к. являются опасными и могут спровоцировать тяжелый катехоламический криз.

- Проба с альфа-адреноблокаторами: фентоламин 0,5% - 1 мл в/в или в/м или тропафен 1% - 1 мл в/в или в/м. Эти препараты обладают антиадренергическим действием, блокируют передачу адренергических сосудосуживающих импульсов. Снижение систолического давления больше, чем на 80 мм рт.ст., а диастолического на 60 мм рт.ст. через 1-1,5 мин после введения препарата указывает на симпатико-адреналовый характер гипертензии, и проба на феохромоцитому считается положительной.

- Важную роль в выявлении феохромоцитомы играют УЗИ, рентгенологические методы исследования, особенно в сочетании с экскреторной урографией, томографией, которые позволяют установить локализацию и размеры опухоли. Однако наиболее надежными в диагностике феохромоцитом считаются компьютерная томография и метод селективной ангиографии надпочечников. Они позволяют обнаружить как единичные, так и множественные феохромоцитомы в одном и другом надпочечнике, определить их точную локализацию.

Лечение

Хирургическое лечение - единственный метод, который гарантирует больному при удачном удалении опухоли (или опухолей) полное выздоровление. Возможны рецидивы опухоли с соответствующими клиническими проявлениями.

Основной задачей предоперационной подготовки является предупреждение кризов и поддержание АД на безопасном уровне, а также создание оптимальных условий для функции сердца и других внутренних органов. Обычно такие больные эмоционально лабильны, и это может быть причиной подъема АД. В этой связи большое значение имеет создание психического покоя и нормализация сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Для коррекции расстройств гемодинамики используются прежде всего -адреноблокаторы (фентоламин и празозин, доксазозин) не менее 1 недели до оперативного вмешательства: фентоламин с 10 мг/сутки до поддерживающей дозы 40-160 мг/день. Празозин в начальной дозе с 500 мкг 2-3- раза/сутки до поддерживающей 4-6 мг/сутки. Доксазозин в начальной дозе 1 мг/день с последующим медленным наращиванием дозы на 1 мг за неделю до поддерживающей 4-8 мг/сутки.

При наличии аритмий дополнительно назначают -адреноблокаторы: пропранолол, атеналол, метопролол. Иногда используется лабеталол (обладающим - и -адреноблокирующим действием) с 200 мг/сутки.

При гипертоническом кризе в дооперационном периоде – фентоламин (1-5 мг в/в) или натрия нитропруссид (2-4 мг/кг/час в/в), при приступах тахиаритмии – анаприлин 0,5-2 мг в/в, при желудочковых аритмиях – лидокаин 50-100 мг в/в.