Понятие о гистологических моделях воспалительных дерматозов

Все гистологические симптомы, обнаруживаемые в препаратах кожи больных воспалительными дерматозами можно разделить на две груп­пы - 1) архитектуальные симптомы; - 2) симптомы клеточного и субклеточного уровня. Первые, наблюдаемые под малым увеличением микроскопа, представляют собой симптомы, характеризующие архи­тектонику расположения воспалительных клеток, а также изменение размеров, общего строения и конфигурации анатомических отделов кожи (эпидермиса, дермы, гиподермы). Вторые, обнаруживаемые под средним и большим увеличением объектива, демонстрируют патологи­ческие изменения, происходящие уже внутри клеток, а иногда и вне-клеточно (если они сопоставимы по размерам с самими клетками или их структурами). Гистологическая модель воспалительного дерматоза представляет собой архитектуальный симптом или симптомы, (а ино­гда и их комбинацию с клеточным симптомом), которые отображают как топическое местонахождение в коже, так и характер проявления главных патологических процессов, вызывающих основные клиниче­ские проявления данного заболевания или целой группы дерматозов.

Существует 9 основных гистологических моделей воспалительных дерматозов: 1) поверхностный периваскулярный дерматит, 2) поверх­ностный и глубокий периваскулярный дерматит, 3) васкулит, 4) плотноочаговый и диффузный дерматит, 5) интраэпидермальный и субкорнеальный везикулярный, акантолитический и пустулезный дерматит, 6) субэпидермальный везикулярно-буллезный дерматит, 7) фолликулит и перифолликулит, 8) фиброзирующий и склерозирующий дерматит, 9) панникулит. Одно и тоже заболевание, особенно в разных стадиях вос­палительного процесса, может иметь гистологические проявления, со­ответствующие разным моделям. Слово "дерматит" в данной класси­фикации следует понимать не в клиническом смысле как заболевание, вызванное воздействием факторов внешней среды физической или хи­мической природы, а в морфологическом смысле как воспалительный процесс, поражающий тот или иной отдел кожи.

Тождества между первичными и вторичными элементами кожных сыпей и гистологическими моделями, наблюдаемыми в препаратах кожи больных, не существует. Одни и те же элементы кожных высыпаний при разных заболеваниях могут отображаться в гистологических препаратах кожи принципиально разными гистологическими моделя­ми, и наоборот, одни и те же гистологические модели могут соответст­вовать разным элементам кожных сыпей. Тем не менее, достаточно ус­ловно, можно все же выделить следующие группы гистологических моделей: - 1) клинически проявляющиеся первичными и вторичными поверхностными бесполостными элементами (пятнами, узелками, бу­горками, вторичными пятнами, рубцовой атрофией); - 2) проявляю­щиеся первичными полостными элементами (пузырьками, пузырями, пустулами); - 3) отображающие поражение волосяных фолликулов (фолликулярно расположенные пустулы, папулы и узлы, рубцовая и нерубцовая алопеция волосистой части головы); - 4) соответствующие узлам.

Гистологические модели поверхностных бесполостных элементов кожной сыпи

Первичным поверхностным бесполостным элементам кожных вы­сыпаний соответствуют поверхностный периваскулярный дерматит, поверхностный и глубокий периваскулярный дерматит, васкулит, крупноочаговый и диффузный дерматит, фиброзирующий дерматит.

Поверхностный периваскулярный дерматит характеризуется по­явлением воспалительного инфильтрата вокруг сосудов поверхностной сети и классифицируется на 5 моделей.

1. Поверхностный периваскулярный дерматит без эпидермальных изменений. Характеризуется наличием инфильтрата, клетки которого могут также находиться в сосочковой дерме возле дермоэпидермального сочленения, однако эпидермис при этом существенно не изменяется. Эта модель часто диагностируется как "хроническое не­специфическое воспаление", однако ей принадлежит ряд конкретных дерматозов. Если инфильтрат лимфоцитарногистиоцитарный, то она характерна для пигментно-пурпурозного дерматита (особенно если до­полнительно в инфильтрате выявляются сидерофаги), некоторых ви­русных экзантем, поверхностной формы кольцевидной эритемы, отрубевидного лишая, эритразмы, "голубых пятен" от укусов плошиц, эк­зантемы при "пятнистой лихорадке скалистых гор", а также поствоспа­лительного вторичного пятна, при котором в инфильтрате могут встре­чаться меланофаги. Бели инфильтрат смешанный, т. е. содержит более двух видов клеток, то такая модель характерна для крапивницы, уртикариев от укусов насекомых, узелковых высыпаний беременных (в ин­фильтрате помимо лимфоцитов и гистиоцитов выявляются эозинофильные лейкоциты и тучные клетки). Если инфильтрат мономорфный, состоящий из тучных клеток, то такая гистологическая модель встречается при пигментной крапивнице.

2. Поверхностный периваскулярный дерматит дермоэпидермального сочленения. Основной патологический процесс разви­вается в зоне базальной мембраны эпидермиса и характеризуется ее разрушением. Эта модель подразделяется на 2 типа.

Первый тип - вакуолярный, при котором разрушение происходит за счет вакуольной дистрофии базальных клеток эпидермиса. Такая кар­тина характерна для многоформной экссудативной эритемы, начальной стадии токсического эпидермального некролиза, фототоксического дерматита, дерматомиозита, острой стадии дискоидной и диссеминированной красных волчанок, некоторых токсидермий и экзантем при вирусных инфекциях, эритемы дисхромической стойкой, лишая склерозируюшего и атрофического, хронического радиационного дермати­та, врожденной пойкилодермии (синдрома Ротмана-Томсона), полосо-видного лишая и уртикарньгх высыпаний при буллезном пемфигоиде.

Второй тип - лихеноидный, при котором исчезновение пограничной зоны между эпидермисом и дермой происходит за счет поражения базального слоя дермальным клеточным инфильтратом, который имеет полосовидную форму и плотно прилежит к эпидермису. Эту модель можно обнаружить в препаратах кожи больных красным плоским ли­шаем, лихеноидной токсидермией, лихеноидной пурпурой Гужеро-Блюма, бляшечным парапсориазом, каплевидным парапсориазом (в хронической стадии процесса), порокератозом Мибелли. Помимо опи­санных вакуолярной и лихеноидной, встречается также модель сме­шанного типа, при которой оба варианта патоморфологических изме­нений обнаруживаются в одном препарате.

3. Спонгиотический дерматит. К этой модели относят дерматозы, при которых первоначально в эпидермисе развивается внеклеточный отек с формированием спонгиотических пузырьков, помимо которого может иметь место и внутриклеточный отек. Начальная стадия этих процессов может не иметь клинического проявления в виде наблюдае­мых микровезикул, что и соответствует описываемой модели, однако, совместное нарастание отека обоих типов приводит к развитию рети­кулярной дистрофии клеток эпидермиса с образованием более круп­ных полостей, в том числе и субэпидермальных (эта модель описана ниже в разделе "Интраэпидермальный и субкорнеальный везикулярный, акантолитический и пустулезный дерматит'''). Спонгиотический дерматит характерен для аллергического дерматита, фототоксического и фотоаллергического дерматита, острых стадий экземы, дерматофитий и дерматофитидов, поверхностной кольцевидной эритемы, розово­го лишая, каплевидного парапсориаза, синдрома Джонотти-Крости, белого лишая, острой стадии себорейного дерматита, полосовидного лишая, розовой потницы, артефициального дерматита, папулезных вы­сыпаний у беременных.

4. Псориазиформный дерматит. Относится к модели, основным про­явлением которой является эпидермальная гиперплазия (акантоз), главным образом за счет удлинения эпидермальных отростков. Модель характерна для псориаза, очагового нейродермита, хронического арте­фициального дерматита, хронической лихенифицированной экземы, хронической стадии себорейного дерматита, красного волосяного ли­шая, дерматофитий, кандидоза, пеллагры, врожденной ихтиозиформной эритродермии (не буллезной), лихеноидного парапсориаза, недер­жания пигмента, энтеропатического акродерматита.

5. Спонгиотический Псориазиформный дерматит. Гистологическая модель, сочетающая в себе спонгиоз шиповатых клеток и эпидермаль-ную гиперплазию. Свойственна подострым стадиям экземы, аллерги­ческого и себорейного дерматита.

Поверхностный и глубокий периваскулярный дерматит - основ­ная гистологическая модель, проявляющаяся скоплениями клеток вос­палительного инфильтрата одновременно вокруг сосудов и поверхно­стной и глубокой сосудистой сети дермы. Эта модель имеет 4 варианта проявления.

1. Дерматит без эпидермальных изменений, при котором патомор-фологические симптомы обнаруживаются преимущественно в дерме в зонах расположения инфильтрата. Если инфильтрат лимфоцитарноги-стиоцитарный, то такая модель типична для лимфоцитарной инфильт­рации Джесснера-Канофа, воспалительной стадии склеродермии (при которой иногда в инфильтрате присутствуют также плазмоциты и эозинофилы), лепры недифференцированного типа, папулезных высыпа­ний при фотодинамических реакциях. Если инфильтрат смешанный с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов, то такая картина специ­фична для абсцессов, эризипелоида, острого лихорадочного нейтро-фильного дерматоза (синдрома Свита), эритропоэтической протопор-фирии, укусов некоторых насекомых (преимущественно клешей и блох). Такой моделью с преобладанием в смешанном инфильтрате эо-зинофильных лейкоцитов, проявляют себя реакции на укусы большин­ства насекомых, чесотка, уртикарные высыпания при герпесс беремен­ных и токсидермиях.

2. Дерматит дермо-эпидермального сочленения - характеризуется разрушением базальной мембраны эпидермиса вследствие вакуольной дистрофии базальных эпидермоцитов и проникновением в базальный слой клеток дермального инфильтрата. С лимфоцитарногистиоцитар-ным инфильтратом он характерен для кожных форм красной волчанки, болезни Муха-Габерманна, лихеноидного фотодерматита. Смешанный инфильтрат наблюдается при фиксированной токсидермии и вторич­ных сифилидах.

3. Спонгиотический дерматит - по своим проявлениям аналогичен спонгиотическому дерматиту при поверхностном периваскулярном

дерматите и может обнаруживаться в препаратах тех же больных, од­нако наиболее часто встречается при фототоксическом и фотоаллерги­ческом дерматитах, фиксированной токсидермии, реакциях на укусы насекомых, чесотке, абсцессах и эризипелоиле.

4. Псориаэиформный дерматит - модель, проявляющаяся эпидер-мальной гиперплазией. Наиболее типичен для норвежской чесотки, па­пулезных сифилидов вторичного сифилиса, актинического ретикулоида и "материнского" пятна розового лишая.

Васкулит - основная гистологическая модель, проявляющаяся на­хождением воспалительных клеток в стенках кровеносных сосудов в сочетании с отложением в них фибрина и некрозом эндотелиоцитов и миоцитов. Воспалительные клетки при этом могут быть преимущест­венно нейтрофилами (нейтрофильный васкулит), лимфоцитами (лим-фоцитарный васкулит) и гистиоцитами (гранулематозный васкулит).

1. Нейтрофильный васкулит - гистологическая модель, подразде­ляющаяся на два типа.

Первый тип - лейкоцитокластический васкулит. Характеризуется присутствием в стенках сосудов и клеточном инфильтрате обломков ядер нейтрофильных лейкоцитов ("ядерной пыли"). Модель встречает­ся при узловатом периартериите, ревматических узелках, системной красной волчанке, ливедо васкулите, в ранних стадиях эритемы воз­вышающейся длительно протекающей, характерна для гранулемы лица с эозинофилией и ранней стадии гранулематоза Вегенера, некоторых случаев болезни Муха-Габерманна, пузырькового, опоясывающего лишая и ветряной оспы, а также отдельных случаев ранних стадий кольцевидной гранулемы и липоидного некробиоза.

Второй тип - нелейкоцитокластический (септический) васкулит. Проявляется наличием нейтрофилов в стенках сосудов при отсутствии "ядерной пыли'' даже в поздней стадии заболевания. Встречается при различных септицемиях, таких как гонококкцемия, менингококкцемия, стафилококковая септицемия, при гангренозной пиодермии, а также в очагах поражений при вторичном "злокачественном" сифилисе.

2. Лимфоцитарный заскулит - редкая модель, представляющая со­бой поражение стенок кровеносных сосудов лимфоцитами. Ее не сле­дует путать с ситуацией, при которой имеет место транзиторное при­сутствие в стенках сосудов лимфоцитов, мигрирующих в очаг воспале­ния. Лимфоцитарный васкулит встречается в отдельных случаях бо­лезни Муха-Габерманна, укусов насекомых и чесотки.

3. Гистаоцитарный (гранулематозный) васкулит. Модель, демонст­рирующая появление в сосудистой стенке гистиоцитов и развитие гра-нулематозного воспаления. Как правило, является последующей стади­ей нейтрофильного васкулита. Обнаруживается в биоптатах кожи, взя­тых у больных гранулематозом Вегенера, злокачественной срединной гранулемой лица, липоидным некробиозом, злокачественным атрофи-ческим папулезом Дегоса.

Плотноочаговый и диффузный дерматит - основная гистологиче­ская модель, характеризующаяся накоплением в дерме большого коли­чества воспалительных клеток, формирующих плотные очаговые и диффузные инфильтраты.

Плотноочаговый дерматит подразделяется по видам клеток, прева­лирующих в инфильтрате.

1. Плотноочаговый нейтрофильный дерматит - модель, демонстри­рующая преобладание в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов. Ха­рактерна для острого лихорадочного нейтрофильного дерматоза (син­дрома Свита)и абсцессов.

2. Плотноочаговый гранулематозный дерматит - модель, проявлени­ем которой является доминирование в инфильтрате клеток гистиоци-тарно-макрофагальной группы. Классифицируется на 4 типа:

а) Туберкулоидный тип - модель, характеризующаяся скоплением эпителиоидных клеток в виде округлых островков, окруженных плот­ным валом лимфоцитов. Проявляется при различных формах туберку­леза (туберкулезном шанкре, вульгарной волчанке, скрофулодерме, милиарном туберкулезе), туберкулоидных типах лепры и лейшманиоза, сифилисе третичном и вторичном рецидивном, гранулематозной стадии розацеа и периорального дерматита.

б) Саркоидный тип - модель, при которой обнаруживаются хорошо очерченные островки скоплений эпителиоидных клеток при наличии редкого или полностью отсутствующего лимфоцитарного вала вокруг них ("голые бугорки"). Модель выявляется в препаратах кожи при сар-коидозе, кремниевых, бериллиевых и циркониевых гранулемах, бле­стящем лишае, а также лишае полосовидном.

в) Тип с палисадообразным расположением гистиоцитов - модель, проявляющаяся расположением гистиоцитов в одну линию, окайм­ляющую очаги дегенерации коллагена или отложения. Характерна для кольцевидной гранулемы, липоидного некробиоза, гранулематоза Ми-шера-Ледера, ревматоидных и ревматических узелков, подагры, около­суставных узловатостей при сифилисе.

г) Тип гранулематозной реакции на инородное тело - гистологиче­ская модель, характеризующаяся хаотичным расположением гистиои.и-тарно-макрофагальных клеток (гистиоцитов, эпителиоидных клеток, гигантских и других клеток), вызванным их смешением с другими клетками воспалительного инфильтрата. Выявляется в препаратах во­круг разрушенных эпителиальных кист, опухолей, отложений уратов и кальция, а также различных инородных тел, таких как кремний, берил­лий, цирконий, красная ртуть, хирургический шовный материал, крах­мал, деревянная щепка, шип кактуса, кровососущий аппарат насеко­мых и других.

Диффузный дерматит, также как и плотноочаговый, может быть классифицирован в зависимости от типа клеток, преобладающих в ин­фильтрате.

1. Дерматит преимущественно нейтрофильныи. Модель, при кото­рой в инфильтрате доминируют нейтрофильные лейкоциты. Наблюда­ется в начальной стадии гранулемы лица с эозинофилией, при эритеме возвышающейся длительно протекающей и гангренозной пиодермии.

2. Дерматит преимущественно нейтрофильный и гистиоцитарный (гнойно-гранулематозный) - гистологическая модель, сутью которой является развитие патологического процесса по типу гнойной грануле­мы, при которой имеет место возникновение гранулематозного воспа­ления в сочетании с формированием гнойных (нейтрофильных) абс­цессов. Классифицируется на 2 типа.

а) Гнойная гранулема с эпидермальной гиперплазией - модель, в ко­торой гнойно-гранулематозный дерматит сочетается с выраженным акантозом эпидермиса (часто псевдокарциноматозного типа). Характерна для глубоких микозов, атипичных микобактериальных инфек­ций, бородавчатого туберкулеза кожи, актиномикоза, бромо- и йодо-дермы.

б) Гнойная гранулема без эпидермальной гиперплазии - гистологи­ческая модель, характерная для воспалительных реакций на разрушен­ные кисты и инородные тела, перечень которых уже был описан выше.

3. Дерматит преимущественно гистиоцитарный с пенистой или гра­нулярной цитоплазмой гистиоцитарно-макрофагальных клеток. Клас­сифицируется на 2 подмодели.

а) Дерматит с преобладанием пенистых клеток - модель, при кото­рой в воспалительном инфильтрате преобладают липофаги и гигант­ские клетки типа Тутона. Является гистологическим проявлением ксантом, ксантогранулем, гистиоцитомы и лепроматозной лепры.

б) Дерматит с преобладанием гистиоцитарных клеток с гранулярной цитоплазмой - модель, наблюдающаяся у больных с ретикулогистио-цитомой (гранулярная темно-эозинофильиая цитоплазма в центре и слабо-эозинофильная по периферии), кремниевой гранулемой (мелко­гранулярная цитоплазма) и лейшманиозом (цитоплазма с тельцами Донована).

4. Дерматит преимущественно гигантскоклеточный - редкая гисто­логическая модель, при которой в составе инфильтрата находится большое количество гигантских клеток типа инородных тел, Лангханса и Тутона. Встречается при ксантогранулемах и при некоторых ретику-логистиоцитомах.

5. Дерматит преимущественно плазмоклеточный - модель, проявле­нием которой являются плотные диффузные инфильтраты, в которых превалируют плазмоциты. Скопление большого количества этих кле­ток приводит к изъязвлению. В соответствии с этой особенностью под­разделяется на 2 типа дерматитов.

а) Дерматит плазмоклеточный с изъязвлением - модель, характерная для сифилитического шанкра, шанкроида, паховой гранулемы, венери­ческой лимфогранулемы, риносклеромы, лейшманиоза.

б) Дерматит плазмоклеточный без изъявления - гистологическая модель, наблюдаемая в срезах кожи биоптатов больных плазмоцито-мой и вторичным сифилисом.

6 Дерматит преимущественно тучноклеточный. Преобладание туч­ных клеток в инфильтрате встречается при пигментной крапивнице.

7. Дерматит со смешанным инфильтратом, содержащим атипичные гистиоциты - модель, характерная для гистиоцитоза X.

Фиброзирующий и склерозирующий дерматит - основная гисто­логическая модель, характеризующаяся выраженным фиброзом и скле­розом поврежденного коллагена дермы.

Фиброзирующий дерматит. Проявляется в поздней стадии пиоген-ной гранулемы, при гипертрофических и атрофических рубцах, келои­де, дерматофиброме, стриях, хроническом атрофическом акродерматите, порокератозе Мибелли, атрофической форме красного плоского лишая.

Склерозирующий дерматит. Выраженный склероз коллагеновых во­локон дермы наблюдается в препаратах кожи при склеродермии, ли­шае склерозирующем и атрофическом, поздних стадиях хронического радиационного дерматита, липоидного некробиоза и дискоидной крас­ной волчанки.