4. Операции на желчном пузыре и желчных путях

Холецистотомия — вскрытие просвета желчного пузыря, удаление камней и зашивание стенки пузыря наглухо. Выполняется редко, главным образом в случаях обнаружения каль-кулезного холецистита как сопутствующего заболевания при операции, производимой по другому поводу. Одним из обязательных условий при этом должна быть абсолютная проходимость всех желчных протоков.

Холецистостомия — наружное дренирование желчного пузыря. Производится по поводу острого холецистита у ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, создающими повышенный риск при удалении желчного пузыря, или при наличии в области шейки желчного пузыря обширного плотного инфильтрата, делающего невозможным выполнение холецистэктомии.

Различают холецистостомию «вплотную», когда дно желчного пузыря подшивают к брюшной стенке, и холецистостомию «на протяжении», когда в просвет желчного пузыря вводят трубку, а пространство между передней брюшной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой отграничивают тампонами.

Холецистоеюностомия по технике наложения не отличается от других видов анастомозов. Петлю тощей кишки при позадиободочном соустье, проведенную через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, соединяют с желчным пузырем. Обязателен дополнительный энтероэнтероанастомоз для предотвращения заброса кишечного содержимого в желчный пузырь. С этой же целью анастомоз желчного пузыря часто накладывают с изолированной У-образным анастомозом петлей тощей кишки. Операция широко применяется как паллиативное вмешательство при неоперабельном раке головки поджелудочной железы.

Холецистодуоденостомия — наложение анастомоза желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз накладывают с помощью двухэтажного узлового шва — внутренним кетгутовым и наружным шелковым.

Холецистэктомия — удаление желчного пузыря. Операцию можно осуществлять двояким путем: производить выделение желчного пузыря от дна или от шейки. Последний способ позволяет исключить возможность смещения камня из пузыря в общий желчный проток. Технически выделение пузыря от шейки сложнее, чем выделение от дна.

Хирургические вмешательства на желчевы-водящих протоках следующие: 1) вскрытие желчных протоков с последующим наложением глухого шва или дренажа — холангиотомия; 2) наложение соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой — холедоходуодено- или холедохое-юноанастомоз; 3) резекция желчного протока; 4) реконструктивные операции.

Билет № 2

1. Возрастные особенности строения и топографии органов и систем.

2. Классификация панарициев, методы хирургического лечения при флегмонах кисти и панарициях.

Поверхностные формы панариция:

- кожный панариций;

- паронихия;

- подногтевой;

- подкожный;

- фурункул (карбункул) тыла пальца.

Глубокие формы панариция:

- костный панариций (острый и хронический);

- сухожильный;

- суставной;

- костно-суставной;

- пандактилит.

3. Топографическая анатомия легких и плевры. Плевра Это серозная оболочка (париетальн. и висцеральн.листки) Париетальная разделяется на реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевру, образующую боковые стенки средостения. Переход париетального листка плевры в висцеральный осуществляется в области корня легкого (ворота легкого). Ниже ворот плевральные листки образуют легочную связку треугольной формы. Между листками плевры – плевральная полость. При переходе реберной плевры в медиастинальную спереди и сзади образуются переходные складки, которые составляют переднюю и заднюю границы париетальной плевры. Нижние границы – место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Передние границы париетальной плевры справа и слева проходит позади гр.-кл. сочленений, отсюда опускаются вниз, приближаясь друг к другу, на уровне II ребра, позади рукоятки грудины. В этом отрезке между плевральными листками остается участок, заполненное рыхлой клетчаткой и остатками вилочковой железы. ниже IV ребра позади грудины остается свободный от плевры участок, где располагаются перикард и сердце. Задние границы плевральных полостей проецируются по линиям, проходящим через суставы между головками ребер и телами грудных позвонков. купола плевры Кзади достигают остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируются на 2-3 см выше ключицы. Купол плевры прилегает к верхушке легкого и подключичной артерии, а сзади – к головке I ребра и длинным мышцам шеи, спереди – к лестничным м., позвоночной а. и в., плечевому сплетению, изнутри – к плечеголовному стволу (справа) и общей сонной а. (слева). Поэтому при ранении нижнего отдела шеи возможны комбинированные поражения органов шеи, купола плевры и легкого.

Синусы: правый и левый реберно-диафрагмальные, реберно-медистинальные, передние и задние, правые и левые, а также правый и левый диафрагмо-медиастинальный синусы. Реберно-диафрагмальный самый глубокий. Кровоснабжение париетальной плевры: межреб. и диафр. артериями, а также перикардо-диафрагмальной а.. Висцеральная - за счет сосудов, участвующих в кровоснабжении легкого. Венозный отток в непарную и полунепарную вены. Лимфоотток в сторону лимфатических узлов грудной стенки и легкого. межреберные, диафрагмальные, блуждающие и симпатические нервы.

Легкие. три поверхности: реберную, медиальную и диафрагмальную. На медиальной пов-ти - ворота. Здесь входят бронх, легочная и бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены, находятся лимфатические сосуды с узлами. Все перечисленные образования составляют корень легкого. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. Каждое легкое междолевыми бороздами делится на доли. Косая щель, отделяющая верхнюю долю правого легкого от нижней и средней, проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ. Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая верхнюю долю левого легкого от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, которая проецируется по линии, проведенной от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине. Нижние границы легких соответствуют: по скл уровню VI ребра, по передней подмышечной линии – VII, по средней подмышечной – VIII, задней подмышечной – IX, по паравертебральной линии – положению IX ребра. Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, включающее главный, долевые и сегментарные бронхи.