8. Искусственное кровообращение с пульсирующим потоком крови.

Искусственное кровообращение с пульсирующим потоком крови - это нагнетание крови артериальным насосом в прерывистом режиме. Данный режим зада­ется перфузиологом по электрокардиограмме, сни­маемой электрокардиографом с передачей аналогово­го сигнала на синхронизатор АИК или симулируется перфузиологом через тот же синхронизатор АИК.

В первом случае работу артериального насоса под­страивают под работу сердца, когда оно включено в кровообращение таким образом, чтобы не создавать ему конкуренцию, а улучшать коронарный кровоток, то есть подавать кровь в диастолу с целью повыше­ния перфузионяого давления, под действием которо­го улучшается питание миокарда.

Во втором случае артериальный насос, работая в пульсирующем режиме, нагнетает кровь прерывисто по алгоритму, выбранному перфузиологом, не снижая заданной объемной минутной производительности потока.

На современных аппаратах искусственного кро­вообращения блок синхронизатора позволяет зада­вать максимальную частоту оборотов артериального насоса, выставлять частоту пульса, длительность и амплитуду пульсовой волны, уменьшать выставлен­ную пульсацию в 2 или 3 раза.

Возникает вопрос - а для чего нужно создавать пульсирующий поток во время искусственного кро­вообращения, когда сердце пациента не работает?

Апологеты пульсирующего потока исходили из того, что естественный кровоток имеет прерывистую природу, что органы и ткани привыкли онтогенети­чески и филогенетически получать кровь в пульси­рующем режиме, следовательно и искусственное кро­вообращение должно быть похоже на естественное. Была масса экспериментальных и клинических работ, которые доказывали преимущества пульсирующего искусственного кровообращения. В частности, ут­верждалось, что улучшается мозговой, эндокардиаль-ный, почечный и печеночный кровоток, а, следова­тельно и функция мозга, сердца, почек, печени и поджелудочной железы.

С другой стороны, защитники непрерывного потока во время искусственного кровообращения доказыва­ли отсутствие разницы по биохимическим и морфо­логическим данным при пульсирующем и непульси­рующем потоке.

Практика показала, что в настоящее время около 100% всех перфузии в мире проводится в непульси­рующем режиме. Мы также осуществляем искусст­венное кровообращение в непульсирующем режиме. Правда были исключения, когда при протезировании аортального клапана шариковым протезом после сня­тия зажима с аорты мы начинали пульсировать с це­лью профилактики регургитации крови в полость левого желудочка и его резкой дилятации. Но этот период ограничен 3-5 минутами.

В случаях с нарушенной выделительной функцией почек мы старались проводить перфузии в пульси­рующем режиме, как рекомендовали некоторые авто-ры~ но не видели особого эффекта и оставили эту идею.

Эффект пульсового потока зависит от величины пульсовой волны, то есть от величины пульсового давления. Считается, что пульсовое давление должно быть не менее 30-40мм рт.ст. При использовании мембранного оксигенатора, который стоит после артериального насоса происходит сглаживание и снижение пульсового давления из-за демпферизации за счет сопротивления самого оксигенатора. При использовании даже оксигенатора с самым низким сопротивлением, как Maxima фирмы Medtronic, нам не удавалось получить волну в 20 мм рт.ст. Отсюда следует вывод о том, что использовать пульсовой поток при работе с мембранными оксигенаторами нет смысла.

В случаях, когда шли на протезирование аорталь­ного клапана шариковым протезом, мы использовали пузырьковый оксигенатор, который расположен до артериального насоса и не создает дополнительное сопротивление, а пульсовое давление достигало 40 мм рт.ст.

Теперь немного о методике пульсового кровотока. Разберем конкретный пример. Пациенту необходим кровоток 6 литров в минуту. При частоте пульсации 60 в минуту на один удар приходится по 100 мл кро­ви. Эти 100 мл крови можно выдать за короткий промежуток и тогда насос должен вращаться макси­мально быстро, используя свой резерв в 250 оборотов в минуту. В этом случае пульсовой давление макси­мальное. Если же этих 250 оборотов в минуту недос­таточно для выброса за одну пульсовую волну 100 мл-то перфузиолог или увеличивает частоту пульса или задает режим, когда насос полностью не останавли­вается, а только снижает производительность на 10-90% от максимальной, то есть сглаживает, уменьшает пульсовое давление. В этом случае снижается эффек­тивность пульсового искусственного кровообраще­ния.

Кроме синхронизатора аппарата искусственного кровообращения, которым задается алгоритм пульси­рующего потока, существует и пульсирующая камера (камера Bregman'a), которая врезается в артериаль­ную магистраль АИК ближе к аортальной канюле и подключается к аппарату для интрааортальной кон-трапульсации, задающему необходимый алгоритм пульсации. Преимущество этой усложненной схемы в том, что ее можно использовать во время искусст­венного кровообращения с мембранным оксигенато­ром и после искусственного кровообращения с целью поддержки ослабленного миокарда.

В заключение хотелось бы сказать, что в отдель­ных ситуациях, по-видимому, полезно использовать пульсирующий кровоток, но в подавляющем боль­шинстве случаев, если перфузионный индекс у взрос­лых не ниже 2,5л/мин м2, а у детей - не ниже 3,0л/мин м\ то существенной разницы между пульси­рующем и постоянным потоком при искусственном кровообращении нет.