10. Мониторинг искусственного кровообращения

Под мониторингом искусственного кровообраще­ния мы понимаем фиксацию гемодинамических, био­химических, физиологических и физических парамет* ров, позволяющих управлять перфузией. Некоторые параметры фиксируются в реальном времени (on line), то есть непрерывно, другие - через определенные ин­тервалы времени. К первым относятся, артериальное и венозное давление, давление в легочной артерии или в левом предсердии, температура в пищеводе или в прямой кишке, температура артериальной и веноз­ной крови, температура согревающей или охлаждаю­щей кровь воды в терморегулирующем устройстве, время перфузии и ишемии миокарда, объемная ско­рость перфузии и перфузионное давление в экстра­корпоральной системе, баланс притекающей в аппа­рат и оттекающей из него крови, объемная скорость насоса дренирующего кровь из левого предсердия или желудочка, электрокардиография и энцефалогра­фия, насыщение венозной крови кислородом и гема-токрит.

К параметрам второй группы, регистрируемым дискретно, через определенные промежутки времени, необходимо отнести биохимические показатели (газы крови, кислотно-основное равновесие, электролиты, свертывающая система крови, содержание гемоглобина, глюкозы, осмоляльность и коллоидно-осмотическое давление крови) физиологические показатели (диурез, электорокардиограмма, энцефа­лограмма в нескольких отведениях) и физические показатели (внутрипищеводная эхокардиография, импедансная флоуметрия и т.д.).

Эта дискретность может быть различной. В нашей клинике принято получать информацию по биохими­ческим показателям на следующих этапах, начало ИК, 5 минут ИК, 30 минут ИК и далее через каждые 30 минут и конец ИК. Очевидно, что интервал в 30 ми­нут может при некоторых ситуациях быть слишком большим, и перфузиолог вправе получать информа­цию чаще, но идеалом является получение информа­ции в реальном времени (on line).

На сегодняшний день есть фирмы, которые созда­ют приборы для получения данных по газам крови, кислотно-основному равновесию и гематокриту в реальном масштабе времени. Такие фирмы, как Cobe, Sarns, Baxter, Polystan, имеют приборы, которые мо^ гут определять газы крови, кислотно-основное рав­новесие, гематокрит, температуру в реальном мас­штабе времени. Для этого перфузиолог вставляет в артериальную и венозную магистраль специальные коннекторы, в которые вмонтированы электроды для определения напряжения кислорода, углекислоты, электролитов, температуры или коннекторы, соеди­ненные половолоконным кабелем для определения насыщения крови кислородом и гематокрита.

Одноразовые коннекторы с электродами дороги. их стоимость достигает 250 американских долларов за штуку. Если используются два коннектора (на ар­териальной и венозной магистрали), то в сумме полу­чается 500 долларов, что сопостОвимо со стоимостью мембранного оксигенатора. Понятно, это является основным препятствием для рутинного применений в искусственном кровообращении - информация не стоит таких денег. Другое дело, когда речь идет о длительном вспомогательном кровообращении, там эти затраты оправданы.

Одноразовые коннекторы, работающие с полово-локонной оптикой, существенно дешевле, поэтому широко применяются в искусственном кровообраще­нии.

Фирма Cobe решила эту проблему таким образом, что коннектор вмонтирован в венозную линию при­емного резервуара, следовательно, если хочешь иметь информацию о гематокрите и насыщении венозной крови в реальном масштабе времени вместе с прибо­ром, определяющим эти параметры, покупай и окси­генатор с приемным резервуаром.

Идеальным мониторированием всех вышеназван­ных параметров является регистрациях их на компь­ютере, причем не вручную, как это делается в отдель­ных клиниках, а напрямую, с самого определяющего прибора, снабженного цифровым выходом. Для этого перфузиолог должен быть оснащен и современным персональным компьютером, который подключен через RC 232 к аппарату искусственного кровообра­щения и к приборам фиксирущим биохимические и гемодинамические параметры. Такую возможность предоставляют такие фирмы, как Sarns, Cobe. Stockert.

Фирма Jostra пошла по другому пути. Она предла­гает в мониторный блок АИК вставлять Jocap-Memory Card- дискету, на которую пишутся все пара­метры, необходимые перфузиологу в течение всего искусственного кровообращения. После перфузии эту дискету вставляют в персональный компьютер, кото­рый дает распечатку в реальном масштабе времени с учетом всей доперфузионной и послеперфузионной информации. Такой подход имеет преимущества пе­ред конкурентами, если одновременно в нескольких операционных ведутся перфузии, а для анализа пер­фузии достаточен только один компьютер, на кото­ром происходит считывание информации с Jocap.

В нашей клинике перфузиолог получает информа­цию с монитора, параллельного монитору анестезио­лога, по артериальному и венозному давлению, дав­лению в легочной артерии или в левом предсердии, по температуре в пищеводе, об электрокардиограмме и энцефалограмме Информация об объемной скоро­сти перфузии с артериального насоса, с насоса дре­нажа левого желудочка, с насоса коронарного возвра­та считывается с цифрового табло соответствующих насосов. Показатели температуры артериальной и венозной крови, время искусственного кровообраще­ния и ишемии миокарда, перфузионного давления считываются с цифрового табло блока контроля. На некоторых операциях мы используем монитор Cobe для регистрации гематокрита и насыщения кислоро­дом венозной крови в реальном масштабе времени.

Всю информацию по биохимическим показателям мы получаем из экспресс-лаборатории, через 7-10 минут после забора проб венозной и артериальной крови.

Полученная из трех источников информация вно­сится в перфузионную карту больного для последую­щего анализа ошибок и особенностей перфузии, ко­торый мы проводим еженедельно.

Таким образом, мониторинг искусственного кро­вообращения позволяет совершенствоваться в проведении перфузии опытному перфузиологу и учиться начинающему.