1. Оценка липидного спектра крови и наличия СД (явного или скрытого).

2. ЭКГ в период приступа и межприступный период (особенно у пожилых больных). ЭКГ в покое малоинформативно (за исключением случаев выраженного коронаросклероза), в 50% случаев нет изменений, даже при тяжелой Ст. На обычной ЭКГ можно выявить: перенесенный ранее ИМ по наличию патологического Q (у 7% больных он может полностью исчезать со временем), ГЛЖ, блокады ножек пучка Гиса, удлинение QT, предсердные ЭС. В период приступа Ст не всегда отмечаются: повышение, снижение (чаще) интервала ST от изолинии или появление коронарного (отрицательного) зубца Т. После приступа изменения ST и T обычно исчезают. Изменения ST, T малоспецифичны  “псевдоишемия” может встречаться при воспалительных и дистрофических процессах в миокарде. Более ценно Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (позволяет выявить эпизоды ишемии, в том числе и безболевой).

3. ВЭП  более ценное обследование (чувствительность  68%, специфичность  77%). Запись ЭКГ проводят в динамике, на фоне ступенчато возрастающей ФН, выполняемой на велоэргометре. Под влиянием ФН постепенно возрастает работа миокарда и его потребность в кислороде. В этих условиях можно выявить преходящую ишемию миокарда. При положительной ВЭП стенозирующий атеросклероз коронарной артерии имеется у 80% больных. Показания к проведению ВЭП: неясный характер болевого синдрома в грудной клетке, нечеткая ЭКГ картина, уточнение ФК Ст, определение ТФН. Противопоказания к проведению ВЭП: ИМ с давностью менее 2 недель; все виды нестабильной Ст; выраженная ХНК (НК_2Б) и ДН (2-3 ст); АГ с АД более 200/120 мм рт ст.; аритмии сердца и блокады, за исключением единичной ЭС и А-В блокады 1-й степени; заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебиты, перемежающая хромота); острые инфекционные заболевания с лихорадкой; поражения опорно-двигательного аппарата; ОНМК в анамнезе и изменения ЭКГ в покое (снижение ST от изолинии более 1 мм). Критерии положительной ВЭП: появление клинических симптомов (ангинозного приступа или явной одышки, удушья или усталости и снижения АД) во время проведения теста или в восстановительном периоде; ишемическое смещение сегмента ST вниз или вверх на 1-2 см и более; в меньшей степени информативны отрицательный Т или снижение вольтажа зубца R.

4. Чрезпищеводная электростимуляция левого предсердия (ЧПЭС)  более безопасна, чем ВЭП. Лежащему больному навязывают ступенчатое повышение ЧСС (тем самым возрастает потребление миокадом кислорода) и выявляют ишемию миокарда.

5. Селективная коронароангиография  “золотой” стандарт диагностики. Проводится по строгим показаниям, когда ее результаты могут оказать влияние на тактику лечения больного: упорные боли у молодых пациентов, у которых данные ВЭП и ЧПЭС сомнительны; тяжелые желудочковые аритмии; тяжелая Ст и отсутствие эффекта от лекарственной терапии; выявление степени стенозирования коронарных артерий. Коронарографию обычно делают перед АКШ, для уточнения способа и объема операции.

6. Фармакологические пробы:

• дипиридомоловая (в/в 0,75 мг/кг). Проба основана на способности препарата вызывать тахикардию, феномен межкоронарного обкрадывания и тем самым провоцировать ангинозный приступ и ишемию на ЭКГ.

• холодовая  опускают кисть в сосуд с холодной водой со льдом. Проба положительна, если появляются приступ Ст или ишемические изменения ST. Чаще этой пробой выявляют склонность коронарных артерий к спазму.

7. Эхокардиография (выявляются участки акинезии или гипокинезии в ишемизированных зонах миокарда; оценивается ГЛЖ, ФВЛЖ и исключаются другие причины симптомов (ревмопороки). Часто проводят стресс-ЭхоКГ с фармакологической стимуляцией (добутамином или дипиридамолом).

8. Радионуклидная сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием (выявляют зоны миокарда со сниженным накоплением препарата).

Дифференциальная диагностика хронических болей в сердце

1. Коронарогенные: стабильная и нестабильная Ст с типичной (атипичной) симптоматикой.

2. Некоронарогенные: перикардиты, пороки сердца, пролабирование митрального клапана (ПМК), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), миокардиодистрофии (чаще климактерическая и алкогольная).

3. Болезни легких и плевры: “сухой” или парапневмонический плевриты, рак легких, ТЭЛА.

4. Болезни ЖКТ: диафрагмальная грыжа, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, калькулезный холецистит (“рефлекторная Ст”), острый панкреатит.

5. Заболевания позвоночника, мышц, нервов грудной клетки: остеохндроз позвоночника с корешковым синдромом, опоясывающий лишай, межреберная невралгия, синдром передней грудной стенки и др.

В целом, псевдокардиалгии не связаны с ФН, не имеют типичной локализации (как при Ст), нередко обусловлены определенной позой, прием нитроглицерина не устраняет боль. При Ст боли (или неприятные ощущения) могут возникать в любом месте (от нижней челюсти до эпигастральной области), на высоте ФН; боли кратковременны и быстро купируются приемом нитроглицерина. У пожилых больных нередко сочетаются Ст с некоронарогенной кардиалгией (например, с шейным остеохондрозом с корешковым синдромом).

Нестабильная Ст (НСт) как сложная форма ИБС, отражает наиболее тяжелый период течения ИБС (переход от хронической к острой фазе), который характеризуется нарастанием коронарной недостаточности  снижается ТФН (ограничиваются возможности активной жизни) и эффективность антиангинальной терапии, усиливаются и учащаются приступы Ст, появляются новые клинические признаки (нарушения ритма, сердечная недостаточность) (табл.1). НСт входит в ОКС и относится к жизнеугрожающим состояниям. Синдром НСт располагается между стабильной Ст и ИМ. Обычно НСт длится не более недели и чаще, чем стабильная Ст, завершается развитием ИМ или ВКС. Факторы риска НСт: пожилой возраст, изменения ST в период поступления в стационар, рецидив болей в грудной клетке на фоне проводимого лечения.

Основные причины НСт: прогрессирующее сужение коронарной артерии с острой ишемией вследствие надрыва интимы нестабильной атеросклеротической бляшки (появляются дефекты ее поверхности) с последующим формированием пристеночного тромба, часто нестабильного (с возможностью микроэмболизации мелких ветвей фрагментами нестабильного тромба) и спазм коронарной артерии. На ЭКГ обычно выявляют преходящие повышение, снижение ST и инверсию Т. Иногда эти изменения сохраняются несколько часов и даже дней. Поэтому важно определять в динамике ферменты сыворотки крови (МВ-КФК, КФК, АСТ, АЛТ), чтобы отличить нестабильную Ст от субэндокардиального ИМ без Q.

Таблица 1.