76. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Отделы и их отношение к брюшине. Сосуды, нервы и прилежащие образования.

Pars superior - Pars descendens - Pars inferior: pars horizontalis et pars ascendens - Flexura duodenojejunalis

Начальный отдел более подвижен. Слизистая оболочка гладкая. Чаще всего в этом отделе (луковице) образуются язвы. На середине нисходящей части открываются ductus holedochus et pancreaticus (Фатеров сосок). К передней брюшной стенке 12-п не примыкает, находится в пределах эпигастрия и пупочной области, в двух этажах. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы -спереди. Выше mesocolon transversum покрыта спереди печенью и шейкой желчного пузыря, ниже - поперечноободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами (покрывают восходящую часть). Позади 12-п: вверху -a.gastroduodenalis, ductus holedochus, в нисходящей части - ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от 12-п: печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри - головка pancreas.

Кровоснабжение: a.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) и a.pancreatoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Они проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки duodenum в нижней части. В верхней части - из дути, образованной аа. pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra.

Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, передние и задние печеночные сплетения, солнечное сплетение. 77 77 Хирургическая анатомия поджелудочной железы.

Располагается забрюшинно позади желудка в верхней половине живота. Проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы 7-8го ребер, находящейся на уровне тела l L. Выделяют: хвост, тело, (шейку), головку. Головка - во внутреннем изгибе 12-п кишки и сращена с ней. Остальная часть при помощи связей капсулы ПЖЖ сращена с проходящими мимо сосудами. Длина ПЖЖ от 14 до 23 см.

Выводная система. Ductus pancreaticus собирает секрет из большей части органа, в области Фатерова сосочка соединяется с общим желчным протоком, у места соединения - сфинктер, функционирующий вместе со сжимателем печеночно-поджел уд очной ампулы. Ductus pancreaticus accessorius располагается в верхне-передних отделах головки железы, соединяется с главным протоком, но может выходить самостоятельно на малом соске 12-п кишки.

Фиксация. Связи собственной капсулы с окружающими органами и сосудами. Же лудочно-п од желудочная, привратнико-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки.

Кровоснабжение. Головка - передняя и задняя артериальная дуга, образованная двумя верхними (из a.gastroduodenalis) и двумя нижними (из a.mesenterica superior) поджелудочно!2-п артериями. Тело и хвост- из ветвей селезеночной артерии. Венозный отток происходит в воротнук вену и ее главные притоки - vv.lienalis, mesenterica superior.

Иннервация. Симпатика (чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетение) и парасимпатика (ветви вагуса).

Лимфоотток. Первичные: привратнико-поджелудочные, верхние поджелудочные, поджелудочно-сслезон очные, селезеночные и нижние поджелудочные узлы. Последующие: преаортальные, ретрокавальные, латерокавальныс, впадающие в правый и левый грудные л\протоки. 78 78Хирургическая анатомия селезенки.

Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилегает к грудной стенке слепа. Зона проекции соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу и может быть определена при перкуссии. На грудную стенку проецируете:

в норме между 9-11 ребрами по средней подмышечной линии. Задний конец отстоит от позвоночника на 4-6 см и соотв. уровню 10-11 Th.

На внутренней поверхности селезенки - hilus lienis. Селезенка - самый подвижный паренхиматозный орган в брюшной полости. Фиксация з*

счет внутри брюшного давления, давления окружающих органов, состояния брюшного пресса, ее веса и кровенаполнения, связочного

аппарата и др.

Связки. Ligg. gastrolienale, phrenicolienale, pancreaticolienale, phrenococolicum. Последняя не является собственной связкой, но прогибается

вниз в виде гамака и образует слепой карман селезенки, куда спускается передний конец органа.

Кровоснабжение. A.lienalis. Отходит от чревного ствола, огибает ПЖЖ, входит в состав lig.pancreaticolienale, отдает ряд ветвей к телу и

хвосту ПЖЖ, желудку и большому сальнику. В воротах селезенки делится на верхнюю и нижнюю ветвь - анастомозы редки. V.lienalis идет

по задней поверхности тела ПЖЖ и сливается с верхней брыжеечной веной, формируя воротную. В селезеночную вену впадают короткие

вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела ПЖЖ, а также нижняя брыжеечная вена.

Иннервация. Ветви левой половины чревного сплетения, а также левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения, образуя

селезеночное сплетение.

Лимфоотток. Вместе с кровеносными отходят и впадают в поджелудочно-селезеночные л\у.

79. Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Отделы, различия и топография общего

желчного протока, особенности впадения в двенадцатиперстную кпшку.

Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени, нижняя его поверхность покрыта брюшиной, верхняя поверхность соединяется с

печенью посредством микрососудов Л юшка (при холецистэктомии -пери тонизация нижней поверхности печени). Внепеченочные желчные

протоки заложены между листками печеночно!2-п связки, проецируются в собственно надчревной области.

Желчный пузырь сверху и спереди - печень, слева - привратник, справа и снизу - печеночный изгиб ободочной кишки и

поперечноободочная кишка. Тело ЖП лежит на п\обод кишке, шейка - на луковице!2-п кишки, дно - выступает ~3 см и примыкает к

передней брюшной стенке. Есть различные варианты развития.

Пузырный проток - из 2х ветвей (п\л). Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии.

Общий желчный проток - 6-8 см, вдоль свободного края печеночно12-п связки, затем позади нисходящей части 12-п кишки. На середине

прободает стенку 12-п кишки и , слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, открывается на вершине большого

сосочка. Сосочек расположен в продольной складке слизистой 12-п кишки (Фатеров сосочек). Если протоки сливаются, образуется ампула с

мышечными волокнами (сфинктер Одди). Отделы ОЖП: 1) pars supraduodenalis (от начала до 12-п); 2) pars retroduodenalis (позади 12-п); 3)

pars pancreatica (в толще pancreas или на ее задней пов-сти); 4) pars duodenalis (в стенке 12-п).

80 Хирургическая анатомия тонкой кишки. Особенности кровоснабжения и иннервации, значение в хирургической практике, Тощая кишка - влево от срединной линии, подвздошная кишка - справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки располагается в

газу. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, отделенные от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть 12-п кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта« их ветви. Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой. Снизу петли кишки лежат у S между толстой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди; у $ кпереди - матка и мочевой пузырь. По бокам - слепая и восходящая справа, нисходящая и сигмовидная - слева. Тонкая кишка укреплена на брыжейке, однако ее длина различна. Наименее подвижна: у flexura duodenalis, в области илеоцекального угла. Корень брыжейки (18 см) имеет косое направление: идет сверху вниз и слева направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению.

Кровоснабжение: верхняя брыжеечная артерия (a.jejunales, aa.ilei). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие дуги. Из дут (аркад) возникают сосуды, вновь образующие дуги. Итог: артериальные брыжеечные дуги нескольких (до 5) порядков. В начальных отделах тонкой кишки имеются только дуги первого порядка, чем ближе к илеоцекальному углу, тем их строение усложняется. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

Иннервация: ветви верхнего брыжеечного сплетения, сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии.

81 Хирургическая анатомия толстой кишки. Отделы, их внешние различия, способы определения подвижных отделов толстой кишки в операционной ране.

Intestinum crassum: ободочная кишка (слепая с аппендиксом, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) и прямая с анальным отверстием. Печеночный и селезеночный изгибы, правый и левый фланг. Слепая - Интра, свободно смещается (97%); Аппендикс -Интра, свободно смещается; восходящая - Мезо (70%); печеночная кривизна - Интра (57%), Мезо (42%); поперечная - Интра, брыжейка 12x15 см; селезеночная кривизна - Интра (72%); нисходящая - Мезо (55%), Интра (15%), наполовину (30%); сигмовидная - Интра, брыжейка по виду -прямой угол. Отличия от тонкой кишки:

1. Диаметр толстой больше, постепенно уменьшается к концу,

2. Толстая по цвету серовато-пепельного оттенка, тонкая - розовато-яркая;

3. Продольная мускулатура собрана в ленты шириной 3-5 мм (на прямой - отсутствуют, на поперечной - боковые, одна по линии прикрепления сальника, другая в области брыжейки);

4. Гаустры (выпячивания);

5. Сальниковые отростки (на слепой - отсутствуют);

Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канапе); 4)

переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекапьное (внутрибрюшинно, забрюшинно).

Кровоснабжение: верхняя (a.ileocolica, a.colica dextra, a. colica media) и нижняя (a.colica sinistra, aa.sigmoidcae, a.rectalis superior) брыжеечные

артерии. Вены - сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, кроме средних и нижних вен прямой

кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация: ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.