63. Обнажение внутренней грудной артерии и особенности перевязки ее при ранениях.

Артерия проходит вдоль края грудины в 1-м м\реберье 5-10 мм, в Зм - 13 мм, в 6 - 20 мм. До 3-го м\реберья лежит на f.endothoracica, затем становится «мобильной» и проходит м\у m.intercostales и поперечной мышцей груди - поэтому при перевязке в этой области необходим дополнительный доступ ч\з эту мышцу. Перевязка основного ствола артерии ниже отхождения от нее apericardiacophrenica усиливает кровоток в ней и способствует реваскуляризации миокарда по анастомозам м\у сосудами перикарда и ветвями венечных артерий сердца. Особенности кровотечения из этой артерии - в плевральную полость. Доступ к ней по м\р промежуткам в зоне повреждения. Особенности перевязки:

1. Перевязывают помимо проксимальной и дистальной области еще и межреберные артерии, отходящие от нее.

2. Перевязывают с межреберными мышечными массами.

3. Ниже 3 м\р промежутка пересекают или сдвигают реберные хрящи, чтобы получить доступ к артерии.

64. Общие понятия о торакотомпи, ана гомо-физиологические изменения при пневмотораксе. Принципы закрытия ран груди. Операцию проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с ИВЛ. Доступы: передние, задние, боковые и стернотомия. Правило Кохера: «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно». Боковой доступ обеспечивает хорошие условия, малотравматичен. Больной лежит на здоровом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез от сред неключичной линии на уровне 4-5 го межреберья и по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутри грудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями Гассе, расположенными взаимоперпендикулярно. Принцип ушивания раны грудной полости - герметизм. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с ПЖК и кожу.

Открытый пневмоторакс. Непосредственное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану. Существенные расстройства внешнего дыхания, изменение гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров головного мозга. Закрытый пневмоторакс. Без зияющей раны, либо при повреждении легкого и поступления воздуха в плевральную полость изнутри. Клапанный пневмоторакс. Атмосферный воздух проникает только «в» полость. Сдавление легкого, повышение внутри плеврального давления. Парадоксальное дыхание.

65. Обнажение сердца при ранениях. Определение локализации ран. Особенности ушивания ран различных отделов сердца. Общий принцип - внеплевральный и чрезплевральный доступ. Доступ к сердцу выбирают в зависимости от локализации раневого канала и рентгенданных. Универсальным доступом считается стернотомия либо чрездвухплевральный доступ, а также боковая торакотомия справа и влево. Доступ по Лефору: 4 м\р промежуток с пересечением 3-4 реберных хрящей. Разрезы перикарда для доступа к сердцу производят соответственно тем отделам сердца, на которых предполагается вмешательство. Разрез делают на 2 см кнаружи от a.pericardiacophrenica. Kpa разреза перикарда прошивают нитями, которые используют в качестве держалок для подтягивания в рану перикарда и сердца. Кровотечение из краев разреза перикарда останавливают обшиванием сосудов.

Локализацию ран определяют по передней продольной борозде (правый отдел или левый отдел), по перечной борозде (выше - предсердие, ниже - желудочек). По цвету крови - алая (ЛП и ЛЖ), темная (ПП и ПЖ).

Наложение швов на сердце производят атравматическими иглами. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. Если рана большая, то накладывают лигатурные П-образные швы-держалки и растягивают. Стенку предсердий чаще ушивают матрацным или обвивным швом, которыми сопоставляют края эндокарда. Желудочки ушивают двухрядным швом - обвивным или П-образным, осторожно затягивая нити. Левый желудочек (1,2-1,5 см) прошивают только на уровне миокарда и эндокарда - эпикард на прошивают из-за опасности перевязать сухожильные нити митрального клапана (разовьется недостаточность). Правый желудочек (0,5-0,6 см) - П-образные швы на тефлоновой прокладке (или кусочек перикарда) пропиленовыми нитями. Перикард зашивают редкими швами (чтобы кровь выходила в плевральную полость, где она может всосаться плеврой) и обязательно дренируют резиновой трубкой во избежание тампонады сердца. Второй дренаж - в плевральную полость. Грудная стенка ушивается наглухо.

66. Атипичная резекция легкого при ранениях. Анатомо-физиологическое обоснование и техника шва легкого.

Выполняется при вытекании из дренажа 300 мл крови за час. При атипичной резекции легкого не соблюдается сегментарная структуризация органа.

Техника. Торакотомия. Обнажение части легкого, оттягивание ее книзу. Получаем доступ к корню легкого. Анестезия 0,5% новокаином корня легкого по А.В.Вишневскому. Кровеостанавливающий зажимы за область поражения. Резекция области поражения. Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не осталось полости после затягивания швов. Поверх них накладывают тонике швы на висцеральную плевру. Если рана расположена по краю, то ее можно зашить обвивным швом. Проверка на герметичность -физраствор через шприц на поверхность шва, если не булькает и нет пузырьков, то все сделано правильно. Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови. Накладывают швы на рану грудной стенки. Проверяют шов на герметичность (после мышечно-костального шва). Зашивают ПЖК и кожу. Во втором межреберье по срединоключичной линии делают плевральную пункцию. В резиновую трубку вставляют шприц Жане и выкачивают воздух, создавая отрицательное давление в полости.

67. Пункция плевральной полости при гемо- и пневмотораксе, техника, ошибки и осложнения.

Прокол плевры делают в зоне перкуторного притупления (в 7-8 м\реберье) по задней подмышечной линии. - при пневмотораксе во 2 межреберье по сред неключичной линии. Толстая игла 6-8 см. Туловище больного согнуто, рука на стороне прокола приподнята. Обезболивают инфильтрационной анестезией до плевры. Кожу оттягивают по ребру книзу, прокол производят над верхним краем ребра. Вводят на 3-4 см строго по этому краю ребра. После прокола грудной клетки направить иглу немного кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают прокол выше или ниже. Надевают на иглу резиновую трубку. Чтобы в полость не попадал воздух, трубку пережимают зажимом Кохера. Содержимое отсасывают медленно, в количестве не более 1 л (избегают смещения органов средостения). После удаления иглы прокол заклеивают лейкопластырем. ОШИБКИ: игла проходит над выпотом; игла прошла в спайку м\у листками плевры реберно-диафрагм.синуса; игла прошла над выпотом в ткань легкого; игла прошла в брюшную полость, пройдя через синус.

68. Топографическая анатомия пупочной области. Особенности фасцналыюапоневротического строения футляров прямых мыши живота на разных уровнях. Топография сосудов и нервов.

R.umbilicalis 1. Большая кривизна желудка при наполненном желудке; 2. Поперечноободочная кишка; 3. Большой сальник; 4. Часть 12-

перстной кишки; 5. Петли тощей и подвздошной кишок; 6. Часть правой почки; 7. Аорта; 8. Нижняя полая вена.

Верхние 2\3 прямой мышцы: Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней

косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая сзади

Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота.

Нижняя 1\3 прямой мышцы: Все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Сухожильные волокна задней стенки образуют linea arcuata (semicircularis - Дугласа). Ниже находится поперечная фасция.

Сосуды: v.thoracoepigastrica - вверху впадает в v.axillaris или v.thoracica lateralis. Вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis,

впадающей в бедренную вену (верхняя + нижняя полая вена). Подкожные вены живота также анастомозируют с глубокими венами

(v.epigastrica superior и inferior), а также с w.paraumbilicales (воротная + нижняя полая вена).

Нервы: Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (7-12), и ветвями подвздошно-

подчрсвного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения.

69. Топографическая анатомии паховой области. Паховый канал и паховый промежуток, топография сосудов и нервов.

Правая: 1. Слепая кишка с аппендиксом, 2. Конечный отдел подвздошной кишки;

Левая: 1. Сигмовидная кишка; 2. Петли тонких кишок.

Паховый канал - щель между широкими мышцами живота, через которую у с? проходит семенной канатик, а у $ круглая связка матки.

Передняя стенка: апоневроз НКМЖ. Верхняя стенка: нижние края ВКМЖ и поперечной МЖ. Нижняя стенка: загнутый кзади и кверху

нижний край паховой связки. Задняя стенка: поперечная фасция. Паховый промежуток - промежуток м\у верхней и нижней стенкой паховой

канала. Медиальная сторона: наружный край влагалища прямой МЖ + m.cremaster. Наружнее отверстие пахового канала - треугольник;

основание-лонная кость, стороны расщепленный апоневроз НКМЖ. Внутреннее кольцо - образовано впячиванием поперечной фасции;

Сосуды: от бедренной артерии отходят a.epigastrica superficialis и a.circumflexa ilium superficialis под паховой связкой. Первая идет к пупку,

анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерией, вторая - вдоль паховой связки к SIAS, анастомозируя с глубокой огибающей

подвздошной артерией. Ветви наружных половых артерий и паховые ветви бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям

A.epigastrica inferior отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке

направляется вверх к пупку. A.circumflexa ilium profunda отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке

между брюшиной и поперечной фасцией, параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости.

Нервы: N.iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N.ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится

поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ.

NB! Содержимое семенного канатика: ductus deferens, a. et vv.deferentiales, aa.testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, ramus

genitalis n.genitofemoralis, pl symphaticus deferentialis, pl.symphaticus testicularis, остаток влагалищного отростка брюшины, лимфатические

сосуды.

70. Общая характеристика и виды грыж живота. Основные элементы грыж.

Грыжа живота - выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины. В состав грыжи входят: грыжевые ворота (слабое место брюшной стенки, через которое выходит гр.мешок), грыжевой мешок (париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами), грыжевое содержимое (большой сальник, петли тонкой кишки и др. органы).

Грыжи: наружные и внутренние.

Наружные: 1) паховые (косые, прямые); 2) бедренные; 3) грыжи белой линии; 4) пупочные; 5) эпигастральные; 6) грыжи спигелевой линии (вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы); 7) поясничные грыжи; 8) запирательные грыжи; 9) послеоперационные грыжи. Внутренние: 1) грыжа Трейтца (грыжа дуоденоейюнального кармана); 2) грыжа сальниковой сумки; 3) ретроцекальная грыжа; 4) диафрагм ал ьные грыжи.

Грыжи по этиологии: врожденные, приобретенные, постоперационные, рецидивные и травматические; по клинике: вправимые, невправимые и ущемленные (ретроградное ущемление и ущемление стенки кишки - грыжа Рихтера). Скользящие грыжи (мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытого висцеральной брюшиной).

71. Хирурическая анатомия прямой и косой паховых грыж. Клинико-анатомическая характеристика различии.

Косой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит через весь канал и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией. При этом элементы семенного канатика могут располагаться кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднее-медиальной стенке грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку (в клетчатку больших половых губ у женщин). В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок истончает и растягивает апоневроз НКМЖ (передняя стенка пахового канала), поэтому все виды пластики при косых паховых грыжах направлены на укрепление передней стенки пахового канала.

Прямой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Поэтому прямая грыжа очень редко опускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот при этих видах грыж направлена на укрепление задней стенки пахового канала.

72. Топографическая анатомия брюшной полости в целом. Этажи, каналы, карманы, синусы брюшной полости. Значение в практике.

ПАободочная кишка с брыжейкой делят брюшную полость на верхний и нижний этажи. Линия деления: справа чуть ниже середины почки,

середина нисходящей части 12-п кишки, головка ПЖЖ, передний край тела ПЖЖ, середина левой почки (нижние края 10-х ребер).

В верхнем этаже: печень, желудок, селезенка, ПЖЖ, верхняя половина 12-п.

В нижнем этаже: нижняя половина 12-п, петли тонкой кишки, толстая кишка.

Сальниковая сумка (малый брюшинный мешокУ Ограничивает щелевидное пр-во позади желудка и печен очно-желудочной связки.

Сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия (Винслова), вблизи ворот печени. Спереди ограничено

печеночно!2-п связкой, сзади: нижняя полая вена + брюшина, сверху: хвостатая доля печени, снизу: начальным отделом 12-п кишки.

Ширина 3-4 см. Стенки: спереди - желудок и малый сальник, сзади - листок пристеночной брюшины (покрыв ПЖЖ, левую почку, левый

надпочечник, аорту, нижнюю полую вену), снизу- левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки, слева - селезенка с ее связками.

Вверху полость достигает диафрагмы, внизу- 12-п. Сумка делится на верхний и нижний отделы посредством plicae gastropancreaticae.

Сообщение между ними - foramen gastropancreaticum. Верхний заворот: позади печени и до пищевода с диафрагмой; Нижний заворот: позад

желудка и желудочно-ободочной связки, переходит в селезеночный заворот.

Печеночная сумка. Окружает правую долю печени.

Пред желудочная сумка. Впереди желудка, окружает левую долю печени и селезенку.

Поддиафрагмальнос пр-во. Все 3 сумки —» внутрибрюшинное поддиафрагмааыюе пр-во, внебрюшинное поддиафрагмальное пр-во,

расположено за печенью.

Малый сальник. Ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum (a.gastrica dextra et sinistra, v.coronaria ventriculi + л\у), hepatoduodenale (a.hepatica,

v.portae, ductus choledochus, печеночный и пузырный протоки, общий желчный проток, ветви печеночной артерии, л\у и сосуды, plexus

hepaticus anterior et posterior).

Большой сальник. Lig. gastrocolicum (vasa gastroepiploica dextra et sinistra + л\у).

Боковые каналы (правый и левый). Заключены между colon asc\desc, сообщаются с верхним этажом брюшной полости. Справа полнее, т.к.

слева есть lig. phrenicocolicum. Внизу переходят в подвздошные ямки и уходят в малый таз.

Брыжеечные пазухи (правые и левые). Правая: справа - восходящая ободочная, слева и снизу - корень брыжейки тонких кишок, сверху -

брыжейка поперечноободочной. Левая: справа - корен брыжейки тонкой, сверху - брыжейка поперечноободочной кишки, слева -

нисходящая ободочная и корень брыжейки сигмовидной. Вверху пазухи сообщаются узкой щелью: брыжейка поперечноободочной и

начальный отдел тонкой. Внизу левая переходит в полость малого таза справа от прямой кишки. Правая открыта только спереди.

73. Хирургическая анатомии желудка: отделы, связочный аппарат, сосудисто-нервные образования, нуги лимфооттока.

Желудок имеет два отдела по линии через вырезку на малой кривизне и бороздку на большой кривизне. Влево от линии - кардиальный (23

желудка), вправо - пи лори чески и. Кардиальный отдел имеет тело и дно. Пилорический - преддверие и антральную часть. Желудок почти

весь слева в брюшной полости.

Большая кривизна несколько выше пупка, граничит с поперечноободочной кишкой. Передняя стенка справа покрыта печенью, слева -

реберной частью диафрагмы, часть тела и пилорический отдел примыкают к передней брюшной стенке. К задней стенке прилегают органы,

отделенные сальниковой сумкой ( ПЖЖ, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки) и селезенка. Малая кривизна

прикрыта левой долей печени.

Кардиальная часть и дно связаны с диафрагмой lig.phrenicogastricum d\s, между малой кривизной и воротами печени натянута

lig.hepatogastricum. Дно связано с селезенкой lig.gastrolienale. Большая кривизна связана с поперечноободочной кишкой lig.gastrocolicum.

Кровоснабжение: truncus coeliacus, 2 дуги (малая и большая кривизна).

Малая кр.: aa.gastrica d\s, м\у листками малого сальника. Большая кр.: aa.gastroepiploica d\s, м\у листками большого сальника.

Вены идут как и артерии.

Малая кр.: v.coronaria ventriculi. Большая кр.: v.gastroepiploica d\s; w.gastricae breves впадают в v.lienalis. Вдоль привратника: v.prepilorica.

Иннервация: симпатика (ветви от солнечного сплетения по ходу артерий из чревной артерии), парасимпатика (блуждающие стволы на

передней и задней стенке).

Лимфоотток: 1) Цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (от правых 2\3 дна и тела до большой кривизны); 2) Узлы в области ворот

селезенки, хвоста и тела ПЖЖ (от левой 1\3 дна и тела до большой кривизны); 3) Узлы на a.gastroepiploica dexter и над привратником (от

правой половины большой кривизны). Чревные узлы (ствол чревной артерии).

74. Хирургическая анатомия печени: долевое и сегментарное строение (принципиальная схема). Ворога печени. Значение в практике,

Долей, сектором и сегментом принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфоотток (по А.В.Мельнику: 2 доли, 4 сектора, 8 сегментов). Разветвление внутри органа сосудов и желчных протоков - портальная (глиссоновая) система. Разветвление печеночных вен в печени - кавальная система. Деление производят по этим дву№ системам (ход сосудов, протоков и вен не совпадает). Для хирургии более важно деление по портальной системе (по Куино): 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. По кавальной системе делятся по воротным венам (верхней правой, средней и левой основной) на правую, левую и среднюю доли. Квадратная и хвостатая в эти доли не входят, поскольку дренируются собственными венами.

Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли, разделенные серповидной связкой и левой продольной бороздой снизу. Квадратная доля относится к левой доле и находится спереди. Сзади - хвостатая доля печени, отделена от квадратной поперечной бороздой, соответствующей воротам печени. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую - правая доля, заднюю - хвостатая доля и частично правая, слева - левая доля. Поперечный размер 2,7 - 6,5 см; передне-задний 0,6 - 3 см; глубина - 1 -2,6см. Ворота печени являются зоной, где сосуды и желчные протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени, и сравнительно легкодоступны для оперативных вмешательств и препарирования.

75. Топографическая анатомия печеночно-двенадцатиперстпои связки.

Входит в состав малого сальника - является крайней правой связкой, ограничивает сальниковое отверстие спереди. Расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Содержимое справа налево: общий желчный проток и формирующие его печеночный и пузырный протоки, печеночная артерия и между ними и кзади воротная вена. В связке располагаются лимфатические узлы, a. et v.gastricae dextrae, a. et v. gastroduodenales, plexus hepaticus anterior et posterior. В случае кровотечения из печени, введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между ним и большим пальцем кровеносные сосуды, идущие в связке.