ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

дисциплины “Офтальмология”

для студентов 4 курса международного факультета

МОДУЛЬ № 1 “ОФТАЛЬМОЛОГИЯ”

Содержательный модуль №3

Практическое занятие №13 «Защита истории болезни»

Практическое занятие обсуждено на

на методическом совещании кафедры

«_____»______________ 2010 г.

Зав. кафедрой_______проф. Венгер Г.Е.

ОДЕССА-2010

1. ТЕМА: “ЗАЩИТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ”- 2 часа

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Защита истории болезни – заключительный этап деятельности студента при курации больного. На этом этапе студент, опираясь на оформленную историю болезни, которая будучи юридическим документом, отображает последовательность работы по больным, от этапов накопления знаний к прогнозированию его состояния после лечения, демонстрирует качество своего клинического и валеологического мышления, которые позволяют создать целостную модель болезни и умение обосновывать достижение основной цели врача - оздоровление и социально-трудовую реабилитацию пациента.

3. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.

3.1 Общие: ознакомиться с современным состоянием доказательного процесса защиты истории болезни глазного больного, представить качественно сформированную «Историю болезни» и обосновать главные этапы курации (установление диагноза, назначение лечения и валеомедреабилитационных рекомендаций).

3.2. Воспитательные: уметь обосновать основные этапы курации, демонстрируя достаточный уровень клинического мышления, деонтологическое отношение к пациенту и добросовестное оформление истории болезни.

3.3 Конкретные: вследствие проведения занятия необходимо знать:

1. Клинические особенности курированного больного.

2. Клинические особенности примененных методов диагностики и лечения при проведении курации.

3. Этиопатогенез, клинику, диагностику, лечение и реабилитацию выявленных заболеваний глаза.

4. Этиопатогенез, клинику, диагностику, лечение и реабилитацию общих заболеваний и состояния пациента, связанных с заболеванием глаза.

4. На основе теоретических знаний по теме,

Уметь:

1. Обосновывать установленный предыдущий диагноз.

2. Обосновывать дифференциальный диагноз.

3. Обосновывать окончательный диагноз.

4. Обосновывать этиопатогенетичность и саногенетичность лечения.

5. Обосновывать прогноз и реабилитационные рекомендации (профилактические, медицинские и трудовые).

6. На базе проведенной защиты и ее коррекции установить уровни соответствия проведенных этапов курации и качества представленной истории болезни.

№	Дисциплины	Знать	Уметь
1	Предыдущие дисциплины: 1. Пропедевтика	Особенности комплексного обследования курированного больного, написание и защиты его истории болезни	Защитить историю болезни с обоснованием ее основных этапов
2	Последующие дисциплины (педиатрического, терапевтического хирургического, акушерского, стоматологического) профиля	Особенности установления комплексного диагноза и комплексного лечения больных с глазной патологией	Обосновывать установление комплексного диагноза и комплексного лечения
3	Внутрипредметная интеграция	Особенности выявления, дифференцирования глазной патологии и, назначения лечения с рекомендациями	Обосновывать установленный диагноз, назначенное лечение и представленные рекомендации.

5. СОДЕРЖАНИЕ представлено в виде краткой “ Схемы написания истории болезни глазного больного” и программированной «Истории болезни» глазного больного.

1. Паспортная часть.

2. Жалобы

3. Анамнез болезни

4. Анамнез жизни

5. Общее состояние

6. Состояние глаз

7. Функциональные исследования

8. Специальные исследования

9. Предыдущий диагноз /с обоснованием/

10. Дифференциальный диагноз /с выводами/

11. Окончательный диагноз /с обоснованием/

12. Этиопатогенез с прогнозом и вероятными осложнениями

13. Лечение

14. Реабилитационные рекомендации

15. Литература и подпись куратора

6. МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ (необходимая информация для формирования знаний-умений).

Основная литература:

1. Очні хвороби/за ред. Жабоєдова Г.Д., Сергиенко М.М./Київ, Здоровье, 1999.

2. Глазные болезни /под ред. Бочкаревой А.А./, М.Медицина, 1989, с. 52-78.

Дополнительная литература:

1. Терапевтическая офтальмология /под ре. Краснова М.Л., Шульпиной Н.В./, М., Медицина, 1985.

2. Справочник по офтальмологии /Под ред. Аветисова Э.С./, Медицина, 1978.

3. Живков Е. С соавт. Глазные симптомы в общей диагностике. Медицина и физкультура. София, 1965.

4. Морозов В.І., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней., М., Медицина, 1998.

5. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. Симферополь, Таврия, 1998.

6. Пропедевтика внутренних болезней/Под ред. Василенко В.Х., Гребнева А.А./М.Медицина, 1982, с. 27-109.

7. Писарев Д.И. Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии. М., 1969.

7. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ КАРТА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ С ЛИТЕРАТУРОЙ.

№	Задание	Указания к заданию
	Повторить:	Ответить на вопрос:
1.	Методы исследования органа зрения.	Какая диагностическая ценность примененных методов и алгоритм курации больного?
2.	Основные заболевания органа зрения.	Какие симптомы выявлены у больного?	.
	А) установление диагноза	Какие выбранные главные /субъективные/ симптомы при установлении предварительного, окончательного диагноза?
	Б) назначение лечения	Какие общие принципы лечения заболевания?
	В) рекомендации	Какой прогноз течения болезни? Какие вероятные осложнения? Методы их предотвращения?

8. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ:

1. Перечень практических заданий, которые необходимо выполнить:

1. Написать и оформить историю болезни

2. Обосновать главные этапы курации

9. ИНСТРУКТИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОВЛАДЕНИЯ УМЕНИЯМИ, НАВЫКАМИ:

9.1. Написать и оформить историю болезни.

История болезни заполняется согласно “Схеме написания истории болезни глазного больного”, которая кроме разделов соответствующих “Плану обследования глазного больного” имеет еще “Этиопатогенез”, “Лечение”, “Реабилитационные рекомендации”. Заканчивается заполнение истории болезни оформлением титульной страницы /где записывают фамилию, имя и отчество больного, куратора, руководителя курации, окончательный диагноз – правого и левого глаза, дату и место курации с указанием кафедры, факультета и группы куратора/.

При написании разделов “ Жалобы”, “Анамнез”, “Состояние глаз”, “Функциональное исследование”, “Диагноз”, “Этиопатогенез”, “Лечение”, “Реабилитационные рекомендации ”, обратить внимание на:

1. двухэтапность сбора данных и заполнение этих разделов – по правому и левому глазу отдельно;

2. при описании органа зрения, и в случае патологии и в случае нормы, описывать состояние поэлементно и подробно, обращая внимание на комментарии.

“Диагнозы” необходимо обосновывать, ссылаясь и опираясь на выявленные симптомы и результаты исследований.

В “Этиопатогенезе” указать наиболее вероятную историю развития болезни и реальную перспективу для сохранения функций, анатомических элементов и глаза в целом, для жизни и деятельности больного. Также отметить вероятные осложнения, которые особенно необходимо предотвращать.

В “Лечении” сначала записывают:

1. Общие принципы комплексного лечения болезни.

2. Лечение конкретного больного в виде схемы лечения в листе назначения с указанием конкретного глаза, кратности, сигнатуры и других особенностей применения препаратов или лечебных средств.

9.2. Обосновать главные этапы курации.

При проведении экспертного анализа качества представленной истории болезни и ее оценивании, устанавливается уровень ее соответствия эталону /“Схемы написания истории”/ по форме и соответствие реальному состоянию курированного больного за сущностью.

При анализе этапов курации необходимо обосновывать:

а) офтальмологическое состояние – правильность и полноту обследования

б) установление предварительного диагноза – его соответствие описанному состоянию и правильность выбора синдромов.

в) проведение дифференциального диагноза – правильность выбора групп заболеваний;

г) обоснование окончательного диагноза – достаточность его отображения сущности болезни и ее проявлений, использование дополнительных методов обследования.

д) этиопатогенез – глубину понимания сущности патологического процесса и полноту вариантов его вероятного проявления в соответствии с прогнозом и возможными осложнениями.

е) лечение – его адекватность (уровень соответствия диагнозу) комплексность, системность, этапность, эффективность, переносимость, этиопатосаногенетичность.

ж) рекомендации – их полноту и соответствие прогнозу (с вариантами вероятных и реальных осложнений).

10. ТЕМА СЛЕДУЮЩЕГО ЗАНЯТИЯ

Задача по УИРС: Курация больного и защита истории больных.

По НИРС: Реферат на тему: “Перспективы разработки и внедрения электронной медицинской документации в офтальмологии”

Методические указания составил ассистент Вязовский Ю.И.

Одеський національний медичний університет

Кафедра офтальмології

Зав. кафедрою: д.мед.н. Венгер Л.В.

Історія хвороби Хворого:___________________________________________________

Діагноз:

OD OS __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:____________________________________________________

студент_____курсу____групи_______факультету

Керівник курації:_____________________________________________

Дата курації:_________________________

Одеса 200_ рік

I. Паспортна частина

Прізвище, ім’я та по батькові:________________________________________

Рік народження:____________________________________________________

Місце роботи та посада:_____________________________________________

Домашня адреса, телефон:___________________________________________

II. СКАРГИ (на момент курації):

III. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ (описати все, що стосується захворювання та лікування очей: з якого часу вважає себе хворим, де і коли обстежувався, з яким діагнозом, де і як лікувався, оперувався та з яким результатом, коли був госпіталізований):

IV. Анамнез життя

А) хвороби(спадкові, дитинства, розвитку та інволюції;соматичні,психічні,онкологічні):

Б) операції, травми, вагітності та пологи:

В)ТВС, ВІЛ, гепатити, малярія, венеричні та інші інфекційні чи паразитарні хвороби:

Г) гіперчутливість або неприйняття препаратів, полінози чи харчова алергія:

Д) шкідливі звички та залежності, професійні та інші патогенні чинники:

V. Загальний статус

Загальний стан хворого:_____________________________________________

Дослідження по органам та системам:

Конституціональні особливості (а також стан шкіри та кістково-м’язової системи):__________________________________________________________

Респіраторна система:_______________________________________________

Серцево-судинна система: Пульс:______________________ АТ____________

Система травлення:_________________________________________________

Сечостатева система:________________________________________________

Ендокринна система_________________________________________________

Нервова система:___________________________________________________

Функціональні відправлення:________________________________________

Лабораторні дослідження:____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VІ. ОФТАЛЬМОЛОГІЧНИЙ СТАТУС (кожного ока)

Стан та патологія	OD	OS
Оточуючі орбіту частини обличчя та черепа (шкіра, м’язи, кістки, порожнини)
Повіки: а) відділи орбітальні та пальпебральні (шкіра, клітковина, м’язи, хрящ) б)положення - ектропіон, ентропіон, симблефарон, анкілоблефарон, птоз в)очна щілина (ширина,конфігурація) г) краї повік (“ребра” та м/р простір) - лусочки, кірочки, виразки;вії(трихіаз)
Сльозовий апарат: а) стан (слізні залози, струмок, озерце, точки, канальці, мішок, слізно-носовий канал) б) функціональні проби в) сльозотеча чи ксероз
Кон’юнктива (колір, ін’єкція, прозорість, товщина, виділення, поверхня - плівки, фолікули, рубці, новоутворення та інші формування): а) повік, б) перехідної складки в) очного яблука
Склера (колір, поверхня, рубці та інші дефекти)
Лімб (ширина, колір, судини)
Рогівка: а) стан (розмір, кривизна, товщина, форма, сферичність, прозорість, дзеркальність, вологість, чутливість) б) дефекти (ерозії, інфільтрати, виразки, помутніння, судини, сторонні тіла, преципітати та інше)
Передня камера: а) глибина, прозорість, сторонні тіла б) гіфема, ексудат, гіпопіон
Райдужка а) цілісність, рухомість, малюнок, колір, новоутворення б) анірідія, протез, дистрофія, колобоми, ексфоліації, рубеоз, меланоз, меланома, набряк,передні чи задні синехії, ірідодіаліз, ірідодонез
Зіниця: а) стан (положення, форма, розмір, колір) б) реакція на світло (пряма та співдружня), на конвергенцію та акомодацію
Війкове тіло (болючість при пальпації)
Кришталик: а) присутність, форма, положення, прозорість б) афакія, артифакія (стан ІОЛ), люксація – сублюксація, помутніння (кортикальне, ядерне, полярне, зонулярне, плівчасте, субкапсулярне, дифузне), задня капсула
Склисте тіло: а)прозорість, новоутворення, сторонні тіла б)деструкція, помутніння, ексудат, фібрин, фіброз, мембрани, шварти, відшарування, ВСТ
Очне дно: а)не офтальмоскопіюється б) патології не знайдено; в) вікові зміни; г) патологічні зміни ДЗН: (колір, границі, рівень) екскавація, набряк, крововиливи, новоутворені судини чи тканини, проліферація, ішемізація, атрофія Макула: (рефлекси, пігментація-депігментація) друзи, зморшки, набряк, фігура зірки, крововиливи, мікроаневризми, дистрофія, отвір Судини: (артерії, вени, капіляри, а/в співвідношення та перехрестя) симптоми “вишневої кісточки”, “розчавленого помідора”, “мідного чи срібного дроту”, неоваскулязизація Сітківка (центр та периферія): зміни дифузні чи локальні – запальні чи дистрофічні, безпігментні чи пігментні вогнища, ватоподібні чи тверді ексудати, плазморагії чи геморагії, набряк, розриви, колобоми, відшарування (регматогенне, тракційне, ексудативне), аплазії чи новоутворення
Очне яблуко: а) присутність б) форма в) розмір г)положення (ортофорія, екзо- чи езодевіація, кут косоокості; екзофтальм чи енофтальм, репозиція) д) рухливість (нормальна, обмежена, дисоційована, конвергенція, ністагм)

VІІ. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ (кожного ока)

Функції	OD		OS
Visus для далі (без корекції та з корекцією)
Visus для близі (без корекції та з корекцією)
Рефракція (еметропія, міопія, гіперметропія та їх сполучення)
Акомодація (об’єм)
Бінокулярний зір
Поле зору (орієнтовно, периметрія, кампіметрія)	T	N	N	T
Світловідчуття
Кольоровідчуття
Внутрішньоочний тиск (ВОТ - б/к чи п/к: орієнтовно та інструментально, добові коливання, еластотонометрія, тонографія, проби навантажувальні)

VІІІ. СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ (кожного ока)

УЗ-біометрія та сканування
Гоніоскопія
Фосфен
Інші дослідження (ОКТ, R-графія, флуоресцентна ангіографія)

ІХ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (з обгрунтуванням)

OD:

__________________________________________________________________

OS:

__________________________________________________________________

Х. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ (з висновками)

OD:

Висновок:_________________________________________________________

OS:

Висновок:_________________________________________________________

ХІ. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ (з обгрунтуванням)

OD:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OS:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ХІІ. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ (конкретного хворого з вірогідними ускладненнями та прогнозом):

ХІІІ. ЛІКУВАННЯ (конкретного хворого)

а)загальні принципи:

б) конкретна схема:

ХІV. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ (конкретного хворого)

а)спеціальні:

б) загальні:

ХV. ЛІТЕРАТУРА ТА ПІДПИС

(Склав к.мед.н. ас. В’язовський Ю.І.) 2008р.