4. Методики нейропсихологического исследования импрессивной речи (включая понимание сложных логико-грамматических конструкций). Квалификация выявляемых нарушений.

К рецептивной (импрессивной) речи относят восприятие звуков речи, понимание значения слова или фразы и, наконец, смысла развернутой речи. Особую форму импрессивной речи представляет чтение.

Следует убедиться в сохранности слуха, прежде чем начинать специальное исследование импрессивной стороны речи. Это производится с помощью обычных приемов, принятых в отоневрологии, причем особое внимание должно обращаться на данные об остроте слуха, полученные не только с помощью серии камертонов или с использованием аудиометра, но и с помощью анализа восприятия шепотной речи, широко применяемой при каждом отоневрологическом исследовании.

Для оценки импрессивной речи исследуют понимание обращенной к пациенту речи:

1. понимание слов с опорой на картинку: по одному элементу; по три элемента;

2. понимание значения слов без зрительной опоры; пациенту предлагают показывать части тела: по одному элементу (ухо, глаз, нос), по два элемента (ухо-глаз, нос-рот), по три элемента (ухо-глаз-нос, нос-рот-лоб);

3. понимание малочисленных слов (заусеница, гусеница);

4. понимание обиходных инструкций и предложений (откройте рот, закройте глаза, закройте глаза – откройте рот, положите левую руку в карман);

5. понимание логико-грамматических конструкций (показать карандашом ключ, ключом карандаш);

6. выполнить инструкции на понимание пространственных отношений: положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу, тетрадь над книгой, нарисовать треугольник под крестом, крест под треугольником;

7. оценить понимание сравнительных отношений; пациенту предлагают дать правильный ответ на вопросы: «если Ваня идет за Петей, кто идет впереди?», «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них темнее?»;

8. разъяснить значение словосочетаний: мамина дочка, дочкина мама, брат отца, отец брата.

Нарушения фонематического слуха, составляющие, как было указано выше, основной симптом поражения задневерхних отделов височной коры ведущего (левого) полушария, проявляются в этих пробах в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи.

Очень ценным приемом исследования наиболее высоких уровней восприятия звуков речи является отнесение данного звука (фонемы) к известной букве (графеме). Для такого исследования перед больным помещается несколько букв (например, Д–Т–К), и ему предлагается указать, какую из фонем произносит исследующий. Нарушение сложного процесса отнесения звука речи к определенной категории может выразиться в указании на ошибочную букву. В этом случае может отчетливо выявиться, лежит ли в основе наблюдаемых трудностей смешение близких «оппозиционных» фонем (например, «д» и «т») или же нарушение имеет более глубокий характер и связано с тем, что больной выделяет одно из элементарных качеств (например, взрывность) и начинает смешивать такие фонемы, как «Т» и «К». У больных с явлениями «эфферентной» (кинетической) моторной афазии так же, как и у больных с грубыми поражениями премоторных систем, может не быть отчетливых первичных нарушений различения близких фонем, однако они легко могут проявить признаки нарушения подвижности нервных процессов в слухо-артикуляторной сфере. При выполнении описанных проб эти больные испытывают затруднения в переключении от одной фонемы к другой и дают явления персеверации, которые затрудняют оценку подлинной природы обнаруженного дефекта.

Для исследования понимания слов (сохранность номинативной функции) больному предлагают отдельные слова, значение которых он должен либо словесно определить, либо же показать на тот предмет, который этим словом обозначается. Пробы, при которых больному предлагают группы слов, отличающиеся лишь одной фонемой (например, «забор», «собор», «запор»). Смешение значения этих слов является одним из признаков нарушения фонематического слуха и вместе с тем нестойкости словесных значений.

Больные с поражением левой височной доли и синдромом сенсорной (акустической) афазии дают при этой пробе выраженный симптом «отчуждения смысла слов» либо не воспринимают предъявленное слово достаточно расчлененно и отчетливо и поэтому не могут с достаточной четкостью понять его значение, либо же у них возникает быстрое «отчуждение» смысла слов после нескольких повторений предъявляемого им словесного ряда. Особенно симптоматичным является такое «отчуждение смысла слов», наступающее при увеличении количества предъявляемых сразу слов, для больных с поражением средних отделов левой височной области с синдромом так называемой акустико-мнестической афазии. Взаимное индукционное торможение одновременно предъявляемых слов у этих больных настолько велико, что они либо не удерживают всего комплекса данных им слов, либо же быстро теряют возможность понять их смысл.

Следующим этапом изучения импрессивной стороны речи является исследование понимания простых предложений, которые, по мнению многих лингвистов (А.А. Потебня, 1862, 1888 и др.) и неврологов (Джексон, 1884 и др.), являются основной единицей речи. Исследование понимания предложений начинается с того, что больному задают ряд вопросов, на которые он должен ответить; исследование их полного понимания достигается тем, что среди прочих вопросов больному предлагаются такие, которые не связаны с предыдущими по контексту и понять которые можно только, восприняв входящие в его состав слова и их синтаксические связи, обеспечивающие единство предложения. Одним из осложнений для понимания предложения является увеличение его объема. Больные с поражением височных отделов коры (коркового отдела слухоречевого анализатора) могут испытывать заметные затруднения даже при небольшом расширении объема предлагаемого на слух предложения. При этом отдельные входящие в него слова выпадают, предложение перестает восприниматься как целое, и больной обнаруживает тенденцию реагировать на отдельные, выхваченные из контекста слова. Поэтому те виды фрагментарного понимания фразы, о которых мы говорили выше, нередко можно наблюдать у больных с тяжелыми поражениями височных отделов коры.

Второе осложнение правильного понимания предложения связано с необходимостью затормозить те догадки о его смысле, которые возникают по поводу отдельных слов, включенных в предложение. Опасность подмены подлинного понимания смысла предложения такой догадкой бывает особенно велика в тех случаях, когда смысл предложения расходится с привычным и когда отдельные его фрагменты вызывают привычные связи, не соответствующие контексту целого предложения. Подобные импульсивные ответы могут встречаться как у больных с общемозговыми нарушениями, так и у больных с отчетливым лобным и лобно-височным синдромом; особенности, выступающие у этой группы больных при решении подобных задач.