36

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Методология диагностики

Торакальных больных

(Методическое пособие для студентов)

Тюмень - 2001 г.

Методические рекомендации по теме: «Методология диагностики торакальных больных». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу методологии диагностики торакальных больных. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 1999г.

Предназначены для преподавателей и студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составлены:

Д.м.н., профессором Махневым А.В.

Рецензенты:

Доцент кафедры факультетской хирургии ТГМА, к.м.н. Зайцев Е.Ю.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА

«____»_____________2001г.

Тема занятия. Методология диагностики торакальных больных.

Значение изучения темы. Исследование торакальных больных имеет целью уточнить характер патологического процесса, его локализацию и протяженность, функциональные возможности как пораженных, так и прилежащих к ним отделов легкого и средостения. Получаемая с их помощью информация влияет не только на диагноз, но и на показания к операции, выбор объема резекции и степень операционного риска. Разумеется, перед использованием специальных диагностических приемов следует тщательно изучить жалобы больного, собрать подробный анамнез заболевания и произвести обычное физикальное исследование больного. В диагностике всех заболеваний легких доминируют рентгенологиче­ские методы исследования. Однако использование всего арсенала современных методик по принципу от простого к сложному при обследовании каждого больного нецелесообразно, так как их разрешающая способность значительно варьирует в зависимости от вида патологии. Рентгеноскопия с помощью флюороскопического экрана или электронно-оптического преобразователя может выявить выраженные изменения в легких: пневмосклероз, усиление корней, ателектаз, полость абсцесса, пневмоторакс и т. д. С ее помощью удается также получить важные сведения о функции органов груди (подвижность диафрагмы, симптом флотации средостения, проба Вальсальвы и др.). Однако документировать все изменения в легких необходимо рентгенографией. Рентгенологическая семиотика некоторых заболеваний настолько рельефна, что подчас достаточно беглого взгляда на рентгенограммы, чтобы установить диагноз и прекра­тить дальнейший поиск. Однако для того, чтобы уметь использовать самый достоверный метод диагностики того или иного торакального заболевания, необходимо хорошо знать весь арсенал методик исследования торакальных больных.

Цель занятия.

На основе знаний о патофизиологических процессах, которые происходят в организме больного при заболеваниях легких и средостения, знания современных диагностических методов исследования торакальных больных уметь поставить полный клинический диагноз.

Для этого надо:

А). Достичь знания студентами особенностей клинического обследования торакальных больных.

Б). Изучить рентгенологические методики обследования торакальных больных (рентгеноскопия, рентгенография, при заболеваниях легких всегда следует произ­водить в двух проекциях. томография, бронхография, бронхокинематография, ангиопульмонография).

В). Изучить функциональные методы обследования (спирография, бронхоспирография, пневмотахометрия, ЭКГ).

Г). Изучить эндоскопические и цитологические методы обследования (бронхоскопия, торакоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия, биопсия).

Д). Изучить оперативные методы обследования (пункция плевральной полости пункция лёгкого, торакотомия)

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

1. Нормальная анатомия:

• Анатомия легких и средостения;

• Анатомия костного каркаса грудной клетки.

2. Патофизиология:

• Патофизиологические изменения в органах и тканях, возникающих при заболеваниях легких и средостения.

Задачи на проверку и коррекцию исходного уровня знаний:

Задача № 1

Больной Р., 47 лет, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку, головные боли, одышку, общую слабость. Заболел год назад. На рентгенограммах грудной клетки в верхнемедиальном отделе левого легочного поля в проекции заднего сегмента выявляется интенсивная гомогенная, округлой формы с чётким нижненаружным контуром тень – размеры 6х7 см., которая медиальным краем сливается с тенью II – III грудных позвонков.

1. Какие методы исследования нужно провести?

Ответ: 1. Необходимо провести томографию, пневмомедиастинографию, при необходимости – искусственный пневмоторакс.

Задача №2.

Больной В., 43 лет, поступил в больницу с жалобами на периодические приступообразные боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, одышку при физической нагрузке. Болеет в течение двух лет. В районной больнице исключён инфаркт миокарда. На рентгенограмме грудной клетки в правом переднем кардиодиафрагмальном углу определяется полуовальная тень, примыкающая к средостению, куполу диафрагмы. Видимые контуры ткани выпуклые, чёткие, структура однородная.

1. Для чего характерна рентгенологическая картина? 2. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить?

Ответ: 1. Рентгенологическая картина характерна для целомической кисты перикарда. 2. Необходимо провести томографию. На томограммах характерно для данной патологии симптом плавного перехода медиастинальной плевры со срединной тени на тень кисты. Затем выполнить диагностический пневмомедиастинум. Введённый в средостение газ, как правило, окаймляет новообразование со всех сторон, которое остаётся обычно связанным с тенью сердца.

Задача №3.

Больная Ш., 36 лет, поступил в больницу с жалобами на одышку, слабость, иногда затруднение при проглатывании грубой пищи. При осмотре определяется небольшое утолщение основания шеи, больше справа, расширение шейных вен. Над правым грудно-ключичным сочленении прощупывается гладко-эластичное образование, которое при глотании и кашле значительно выпячивается вверх, а в спокойном состоянии почти полностью погружается в грудную полость. Щитовидная железа на шее не увеличена.

1. Для чего характерна клиническая картина? 2. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить?

Ответ: 1. Клиническая картина и объективные данные характерны для «ныряющего» медиастинального узлового зоба. 2. Необходимо провести рентгенографию и томографию грудной клетки.

Задача №4.

В приёмное отделение поступил больной с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, движении, кашле. Час назад на работе упал в траншею, глубиной около 1,5 метров. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Нарушения гемодинамики нет.

Вопросы: 1. План обследования?

Ответ: Необходимо провести полный объём объективного обследования. При пальпации грудной клетки выявлена резкая болезненность в области 5, 6, 7 рёбер справа по передней подмышечной линии, незначительная подкожная эмфизема. Крепитация отломков 6 ребра. При аускультации - ослабление дыхания справа. На рентгенограмме грудной клетки выявлен перелом 6, 7 рёбер. Пневмогемоторакса нет.

Задача №5.

Больной Н., 34 лет поступил с диагнозом хроническая эмпиемы плевры справа. 3,5 месяца назад находился на стационарном лечении по поводу деструктивной пневмонии правого легкого, которая осложнилась эмпиемой плевры. При поступлении по дренажу из правой плевральной полости гнойное отделяемое и воздухотечение. В положении больного на здоровом боку усиливается кашель и увеличивается количество гнойной мокроты. При санации полости эмпиемы у больного появляется кашель. На рентгенограмме небольшое количество жидкости справа и коллабированное правое легкое на 1/3.

1. Какими инструментальными методами можно подтвердить данное осложнение?

Ответ: 1. Бронхография, бронхоскопия с введение красителя в полость эмпиемы.

Тесты.

1. Каким методом диагностики можно подтвердить подозрение о наличие липомы средостения?

а. медиастиноскопией

б. пневмомедиастинографией

в. томографией

г. ангиопульмонографией

2. При тератоме средостения можно выявить на эзофагоскопии:

а. смещение пищевода

б. сдавление пищевода

в. обтурацию пищевода

г. расширение пищевода

3. Определение локализации бронхоэктазов производят с помощью:

а. бронхоскопии

б. бронхографии

в. торакоскопии

4. Определить локализацию бронхоплеврального свища можно с помощью:

а. медиастиноскопии

б. торакоскопии

в. эзофагоскопии

5. Фибробронхоскопию возможно провести до уровня:

а. долевых бронхов

б. сегментарных бронхов

в. субсегментарных бронхов

6. Наиболее достоверным методом определения локализации рака лёгкого является

а. прямая и боковая рентгенография грудной клетки

б. томография грудной клетки

в. компьютерная томография грудной клетки

7. Какой рентгенологический метод применяется с целью дифференциальной диагностики образований лёгкого и переднего средостения:

а. ретроксифоидальная пневмомедиастинография

б. рентгенография с пневмоперитонеум

в. ретроманубриальная пневмомедиастинография

г. пресакральная пневмомедиастинография:

8. Наиболее достоверный метод диагностики при травме органов грудной клетки:

а. пункция плевральной полости

б. обзорная рентгенография

в. пункция перикарда

г. томография

9. При наличии пневмоторакса лёгкое находится в:

а. обтурационном ателектазе

б. коллапсе

в. компрессионном ателектазе

10. При диагностической пункции плевральной полости с наличием плеврита, эвакуированную жидкость забирают в:

а. три пробирки

б. две пробирки

в. одну пробирку