4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Які основні причини розвитку гострого панкреатиту у дітей?

2. У чому полягає механізм розвитку болю при гострому панкреатиту?

3. Охарактеризуйте клінічні синдроми гострого панкреатиту у дітей?

4. Які біохімічні показники є типовими для гострого панкреатиту?

5. Які напрямки дієтичного харчування є запорукою швидкого одуження при гострому панкреатиту?

6. Які існують патогенетичні теорії розвитку хронічного панкреатиту у дітей?

7. Які клінічні варіанти захворювання характерні для хронічного панкреатиту у дітей?

8. Які необхідно провести лабораторні тести для визначення вмісту панкреатичних ферментів?

9. Які ферментні препарати застосовують для корекції зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози?

10. У чому полягає диспансерне спостереження дитини після виписки із стаціонару?

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Участь у демонстрації хворого викладачем.

2. Самостійна курація хворого.

3. Складання плану обстеження.

4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

5. Складання плану лікування.

6. Оформлення результатів практичної роботи.

5. Зміст заняття

Гострий панкреатит - запалення підшлункової залози, в основі якого лежить активація панкреатичних ферментів, що обумовлює аутоліз тканини залози і розвиток токсемії.

Етіологія. У дитячому віці гострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Основні причини його розвитку у дітей:

• травма

• інфекції (віруси: паротиту, краснухи, Коксаки В, кору, інфекційного мононуклеозу, герпесу, цитомегалії, грипу; бактеріальні інфекції: мікоплазми, псевдотуберкульоз, дизентерія)

• гельмінти

• лікарські препарати (азатиопрін, фуросемід, сульфаніламіди, тетрациклін, естрогени, 6-меркаптопурін, сульфасалазин, кортикостероїди, метронідазол, нітрофурани, препарати кальцію, індометацин, ріфампіцин, ізоніазид, саліцилати, циклоспорін)

• запальні й обструктивні процеси жовчовивідних шляхів (вади розвитку загальної жовчної протоки та фатерового сосочку)

• системні захворювання сполучної тканини (системна червона вовчака, вузликовий періартеріїт

• обмінні захворювання (цукровий діабет; вроджена гіпертригліцерідемія)

• панкреатити через надлишкове харчування;

• ювенільний тропічний панкреатичний синдром.

• алергія

Патогенез. Існує кілька теорій, що пояснюють патогенез розвитку гострого панкреатиту. Головною причиною гострого враження підшлункової залози є активація ензимів залози, насамперед, трипсиногену, що призводить до процесу аутолізу тканин органу. Згідно теорії рефлюксу, жовч та сік 12-ти палої кишки потрапляють у протоки підшлункової залози, тим самим стимулюють перетворення трипсиногену в трипсин, під впливом якого проходить активація проензимів панкреатичного соку в активні ферменти: калікреін, еластаза і фосфоліпаза. Активація ферментів сприяє мікроциркуляторним розладам і призводить до розвитку некрозу підшлункової залози. Виникнення болю обумовлене гострим запалення залози (набряк) внаслідок гіперферментемії, внутрішньопротокової гіпертензії і периневрального запалення.

Класифікація:

• інтерстіціальний

• некротичний

Клініка. Гострий панкреатит у дітей найчастіше має перебіг по типу інтерстіціального.

Больовий абдомінальний синдром є основним клінічним проявом панкреатиту. Біль інтенсивний, нападоподібний, що оперізує, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії. Напад болю провокується погрішностями у харчуванні або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому продовжується 1-24 години. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі.

Диспептичний синдром характеризується постійною нудотою, неприборканою блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдигестії: рясне, пінисте, напіврідке випорожнення і метеоризм. Синдром інтоксикації: блідість шкіри, тахікардія, головний біль, дратівливість, підвищення температури до високих фебрильних цифр.

Під час огляду стан дитини значно порушений за рахунок інтоксикації, вираженого больового синдрому, підвищення температури до фебрильних цифр. Шкіра бліда, сірувато-ціанотична, періорбітальний ціаноз, порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки. При пальпації живота: напруження м’язів епігастрія (симптом Керте), біль у лівому реберно-хребтовому куті (симптом Мейо-Робсона), напруження лівого косого м’яза живота у вигляді болючого тяжа, посилення болю фіксують точці Кача. У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара. Для проведення диференційної діагностики із захворюванням шлунку і кишечнику проводиться пальпація підшлункової залози по Гроту (три позиції).

Діагностика.

1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

• клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, зрушення формули вліво, лімфоцитом, прискорена ШЗЕ;

• визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). При гострому панкреатиті амілаза в крові і сечі може підвищуватися в 5-10 разів;

• визначення рівня трипсину в сиворотці крові. Підвищення рівню трипсину в крові свідчить про гострий перебіг захворювання;

• визначення еластази-1 в калі. Еластаза-1- це протеолітичний фермент підшлункової залози, який не змінює своєї структури по мірі проходження через шлунково-кишковий тракт. Ці обставини дозволяють вважати, що концентрація еластази-1 в калових масах відображає ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. В нормі активність еластази-1 у дітей від 1 місяця складає більш 200 мкг/г калу. Показник менш як 100 мкг/г калу свідчить про тяжкий ступінь панкреатичної недостатності;

• ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру в фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинно перебільшувати 10% жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії;

• копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: поліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному дослідженні виділяють наступні симптоми:

Стеаторея – наявність в калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея ІІ ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея ІІІ ступеня).

Креаторея – наявність в калових масах великої кількості м’язових волокон (++ або +++)

Амілорея - наявність в калових масах великої кількості крохмальних зерен

2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

• визначення рівня цукру натще

• глюкозотолерантний тест

3. Інструментальні методі дослідження:

• ультразвукове дослідження, чутливість якого 70%. З його допомогою виявляють збільшення розмірів залози, неоднорідність структури паренхіми, зниження ехогенності паренхіми за рахунок набряку і запалення, розширення протоки підшлункової залози за рахунок гіпертензії

• золотим стандартом у діагностиці захворювань підшлункової залози є ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія. Цей метод дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоку, кальцинати та білкові пробки.

• томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кист, вогнищ некрозу.

Диференціальний діагноз гострого панкреатиту проводиться з захворюваннями, які супроводжуються інтенсивним больовим синдромом: непрохідність кишечнику, печінкова коліка, перфорація виразки дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит.

Лікування. Особливо велику роль на всіх етапах лікування хворого гострим панкреатитом відіграє дієтичне харчування. В перші 3 доби показаний голод та дозоване пиття, що забезпечує фізіологічний спокій підшлунковій залозі. Постійним назогастральним зондом відсмоктують шлунковий вміст. При поліпшенні стану дієту розширюють дуже поступово: спочатку вводять протерті каші на воді, потім на молоці, слизовий суп, чай, сухарі, омлет, потім сир, молочний кисіль, желе на молоці, білий хліб. При зменшенні виразності больового синдрому рекомендують дієту - стіл № 5- П по Певзнеру з обмеженням жирів до 55-60 г на добу, вуглеводів до 250-300 г на добу і збільшення білка до 80-120 г на добу за рахунок молочних продуктів, яєць, нежирних сортів м'яса і риби. Повністю виключають сокогінні та жовчогінні продукти: сирі фрукти і овочі, соки, рослинні жири, м'ясні бульйони, гострі страви, гриби, каву, шоколад. Показані страви, що містять природні інгібітори ферментів - яєчний білок, вівсяна каша, соя, картопля. Дієту варто строго дотримувати протягом 6 місяців.

Медикаментозна терапія повинна вирішувати наступні завдання:

1. Ліквідація больового синдрому.

2. Пригнічення функціональної активності підшлункової залози.

3. Зменшення ферментативної токсемії.

1. Ліквідація болю. Із цією метою використають:

1) анальгетики: баралгін, анальгін, у важких випадках можна призначати наркотичні анальгетики - промедол 2%

2) спазмолітики гладкої мускулатури: папаверин, но-шпа, галідор; міотропні спазмолітики: дюспаталін

3) холінолітики з переважною спазмолітичною дією: платифілін, бускопан, метацин.

У перші дні загострення і при тяжкому перебігу вводять парентерально, при покращенні – перорально.

2. Пригнічення функціональної активності підшлункової залози. Препаратами вибору при призначенні антисекреторної терапії є Н2-гістаміноблокатори (ранітидин, квамател) та інгібітори протонної помпи (омепразол, лосек). Найбільшими інгібіторами секреції підшлункової залози являються регуляторні пептиди – саматостатин, даларгін, глюкагон. Вони призначаються при важких формах панкреатиту.

Після ліквідації больового синдрому ( в середньому через 7 днів) для пригнічення секреторної активності підшлункової залози також призначають панкреатичні ферменти, до складу яких не входить жовч: панкреатин, мезим-форте, панцитрат, креон. Курс ферментотерапії проводять під контролем копрограми, при розширенні дієти доцільно збільшити дозу препарату на кілька днів з поступовим її зниженням.

3. Зменшення ферментативної токсемії проводять при важкому перебігу гострого панкреатиту.

1) інгібітори протеолізу: контрікал, трасилол, гордокс, зимофен. Препарати ефективні на початку захворювання.

2) з дезінтоксікаційною метою та з метою корекції електролітних порушень у перші дні при важких формах гострого панкреатиту призначають: глюкозо-сольові розчини (5% розчин глюкози з 0,9% розчином натрію хлориду), альбумін 10%, плазму, вітаміни С, В1. При нудоті й блювоті з метою ліквідації моторних порушень призначають прокінетики: церукал, мотіліум, цизапрід. Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах панкреатиту призначають антибіотики широкого спектра дії: цефалоспоріни, макроліти, аміноглікозиди. Гнійні ускладнення (абсцеси, флегмона, перитоніт) є показанням до оперативного лікування.

Диспансерне спостереження на протязі 3 років: 1-й рік - 4 рази, з 2 року – 2 рази на рік з дослідженням сечі на амілазу, копрограми та УЗД.

Хронічний панкреатит – поліетіологічне, рецидивуюче захворювання, яке характеризується структурними змінами ацинарної тканини, порушенням екзокріної та ендокріної функції підшлункової залози.

Етіологія. Хронічний панкреатит, як правило, є результатом перенесеного гострого панкреатиту, тому більшість етіологічних причин останнього в повній мірі можно віднести і до причин розвитку хронічного панкреатиту. У дітей хронічний панкреатит розвивається на фоні захворювань органів травлення, перед усім жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки.

Патогенез. Одним із головних механізмів розвитку захворювання є активація панкреатичних ферментів в протоках і паренхімі залози, що призводить до виникнення набряку, некрозу з наступним фіброзом і розвитком екзокринної та ендокринної недостатності. В останні роки широко обговорюється теорія ”окислювального стресу” – накопичення в ацинарних клітинах продуктів перекісного окислення ліпідів, вільних радикалів, які визивають пошкодження клітин, запалення, синтез білків гострої фази. Припускається також роль природженого або набутого дефекту синтезу літостатину, який приводить до преципітації білку й кальцію, обструкції протоків із наступним розвитком запалення й фіброзу.

Класифікація хронічного панкреатиту у дітей (О.О. Баранов, О.В. Климанська, Г.В. Римарчук, 2002 р.):

Етіологія: первинний і вторинний

Клінічний варіант: рецидивуючий, больовий, латентний

Тяжкість захворювання: легка, середня, тяжка

Період захворювання: загострення, субремісії. ремісії

Тип панкреатичної секреції: гіпосекреторний, гіперсекреторний, обструктивний

Ускладнення - псевдокіста, цукровий діабет, плеврит, кальціфікати, абсцес

Клініка.

Загострення хронічного панкреатиту розвивається поступово і характеризується латентним перебігом, під час якого мають місце симптоми зовнішньосекреторної недостатності: метеоризм, поліфекалія, випорожнення жирні, блискучі, при копрологічному дослідженні виявляють стеаторею різного ступеню. На тлі збільшення кількості ферментів в крові, з’являється біль, який обумовлений внутрішьопротоковою гіпертензією, перипанкреатичним запаленням. Клінічні прояви загострення хронічного панкреатиту, а саме больовий, диспептичний синдроми, ознаки хронічної інтоксикації, дані зовнішнього огляду ідентичні клініці гострого панкреатиту. При пальпації живота відмічається розлита болючість, максимально виражена в при пупковій зоні і в ділянках проекції головки і тіла підшлункової залози. Позитивні симптоми: Мейо-Робсона, Кача, Дежардена, характерні для загострення хронічного панкреатиту.

Рецидивуючий варіант хронічного панкреатиту характеризується чергуванням періодів загострення і ремісії.

Діагностика

1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

• визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). Нормальна активність ферментів у крові та сечі не виключають загострення хронічного панкреатиту. У цьому випадку для діагностики використовують провокаційні тести. Тести проводяться із застосуванням лікарських препаратів, що стимулюють діяльність підшлункової залози: секретину, панкреозиміну, прозерину, глюкози.

Прозеріновый тест - визначення вмісту амілази в сечі після стимуляції діяльності підшлункової залози прозеріном.

Тест із глюкозою (подвійне навантаження із глюкозою) полягає в реєстрації рівня амілази при введенні глюкози, що стимулює синтез панкреатичного соку.

Рентген-плівковий тест - орієнтовний метод визначення активності трипсину в калі.

Йодліполовий тест. Принцип методу полягає в тому, що прийнятий всередину йодліпол, що складається з жирової речовини (ліпола) і йоду, під дією панкреатичної ліпази перетворюється у вільний йод, що виділяється із сечею;

• визначення рівня трипсину в сиворотці крові. Зниження рівню трипсину в крові свідчить про хронічний перебіг захворювання;

• визначення еластази-1 в калі. Оцінка рівня фекальної еластази-1 допомагає тільки в визначенні тяжкої форми недостатності екзокринної функції, що не корелює с тяжкістю морфологічних змін при хронічному панкреатиті;

• ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру в фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинно перебільшувати 10% жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії;

• копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: поліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному дослідженні виділяють наступні симптоми:

Стеаторея – наявність в калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея ІІ ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея ІІІ ступеня).

Креаторея – наявність в калових масах великої кількості м’язових волокон (++ або +++)

Амілорея - наявність в калових масах великої кількості крохмальних зерен.

• "Золотим стандартом" оцінки стану підшлункової залози є секретин-панкреозиміновий тест (SPT). При цьому визначається рівень бікарбонатів і ферментів після внутрішньовенного введення секретину й панкреозиміна (пряма стимуляція підшлункової залози).

Крім того, для оцінки стану підшлункової залози, особливо для діагностики важких станів (муковісцидоз), використовується панкреолауріловий тест (PLT) - непряма стимуляція підшлункової залози.

2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

• визначення рівня цукру натще

• глюкозотолерантний тест

3. Інструментальні методі дослідження:

• ультразвукове дослідження. При хронічному панкреатиті виявляють неоднорідність розподілу ехосигналів у тканині підшлункової залози, розширення панкреатичної протоки, збільшення розмірів, підвищення ехогенності паренхіми, нерівності зовнішніх контурів, наявність кальцифікатів або кіст.

• томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кист, вогнищ некрозу.

- ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоку, кальцинати та білкові пробки.

Диференційний діагноз проводять з хронічними захворюваннями органів травлення: хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит, захворювання кишечнику.

Лікування загострення хронічного панкреатиту проводять аналогічно лікуванню гострого панкреатиту:

• ліквідація больового синдрому

• створення функціонального спокою підшлунковій залозі

• зменшення її секреторної активності

• корекція екзокринної недостатності

Диспансерне спостереження. В фазі ремісії після виписки з стаціонару дитина передається під нагляд гастроентеролога. Особлива увага надається дієтичному режиму – дієта №5-П на протязі 6-12 місяців після загострення. На першому році після загострення дитину обстежують кожен місяць. Один раз в 3 місяці необхідно проводити біохімічний аналіз крові та визначення амілази в крові і сечі. Обов'язковим компонентом диспансеризації є протирецидивна терапія, яка проводиться 2 рази на рік, на протязі 4-6 неділь і заключається в проведенні замісної ферментотерапії (під контролем копрограми), фізіотерапії (парафінові, озокеритові аплікації, індуктотермія), фітотерапія. Успішний результат у запобіганні рецидивів хронічного панкреатиту надає курортне лікування (Трускавець, Моршин, Миргород), яке проводиться в періоді ремісії при нормальних показниках екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози.