Принципи терапії невідкладних станів при грві в дітей.

У перебігу ГРВІ в дітей можливий розвиток токсичної енцефалопатії із проявами гіпертермічного, судомного синдромів, та інших синдромів дисемінованого внутрішньо судинного згортання, гостра дихальна, серцево-судинна, наднирникова недостатність та абдомінальний синдром) що можуть розвиватися при ураженні будь-яких відділів дихальної системи. Ці стани потребують проведення невідкладних лікувальних заходів.

Токсична енцефалопатія (синдром нейротоксикозу) – так званий первинний інфекційний токсикоз проявляється лихоманкою (гіпертермічний синдром), неврологічною симптоматикою (судомний синдром), супроводжується порушенням мікроциркуляції та метаболічними зсувами, у першу чергу, водно-електролітного обміну та кислотно-лужного стану.

Гіпертермічний синдром характеризується підвищенням температури тіла понад 38.5ºС. Підвищення температури тіла до 38.5ºС є захисною реакцією організму на інфікування вірусами, яке забезпечує адекватний інтерфероногенез в організмі, і тому не потребує проведення жарознижуючих заходів, за виключенням новонароджених та дітей раннього віку з фебрильними судомами в анамнезі.

Для проведення патогенетично обґрунтованої терапії розрізняють “червону” гіпертермію (висока лихоманка з гіпертермією, сухість шкіри та слизових оболонок, збудження, гіперрефлексія, теплопродукція відповідає тепловіддачі) та “білу” злоякісну гіпертермію (висока лихоманка із блідо-ціанотичним мармуровим кольором шкіри, млявість, теплопродукція більша за тепловіддачу).

Метою комплексного лікування є створення умов, що сприяють зменшенню теплопродукції та посиленню тепловіддачі з одночасним покращенням метаболізму в тканинах. Для цього проводяться наступні заходи:

• киснева терапія;

• фізичні методи охолодження: дитину роздягають, обтирають тіло холодною водою, або роблять холодні компреси, прикладають резервуар із льодом чи холодною водою до голови (краніо-церебральна гіпотермія) та ділянок магістральних судин, ставлять клізми із прохолодною водою (t 26-28ºC). При “червоній” гіпертермії проводять обдування вентилятором, обтирання розчином оцту (1 столова ложка на 1 стакан води); при “білій” гіпертермії – зігрівають кінцівки шляхом їх розтирання з метою покращення периферичного кровопостачання;

• медикаментозне лікування:

- при “червоній” гіпертермії. для зменшення теплопродукції призначають нестероідні протизапальні препарати - ібупрофен (10-20 мг/кг у 3-4 прийоми), парацетамол (10-15 мг/кг у 3 прийоми) та його аналоги (ефералган, панадол, тайленол-колд), анальгін. Внутрішньом’язово вводять (50% розчин анальгіну по 0.1-0.15 мл на 1 рік життя дитини), свічки з цефіконом, з парацетамолом.

- при “білій” гіпертермії призначають препарати нейроблокуючої дії ізольовано, або у вигляді літичних сумішей (піпольфен, дроперидол, аміназін, дібазол, регітин, папаверин), препарати що покращують периферічне кровопостачання (компламін, но-шпа, нікошпан), препарати, мембрано стабілізуючої дії із протизапальними та антиоксидантними властивостями (препарати кальцію, глюкокортикоїди, вітаміни А,Є,С);

• інфузійна терапія проводиться згідно до принципів лікування синдрому нейротоксикозу з обов’язковим призначенням діуретиків (діакарб, лазікс, 10-20% розчин манітолу), глюкокортикоїдних препаратів (дексаметазон, гідрокортизон, преднізолон), а при необхідності - протисудомних, серцевих засобів.

Судомний синдром що супроводжує перебіг нейротоксикозу при ГРВІ, є результатом провокуючого впливу інфекції на нервову систему дитини і спостерігається, у більшості випадків, при наявності в неї обтяженого преморбідного фону (гіпоксично-ішемічне ураження нервової системи в, анте- та перинатальному періоді). Дитину госпіталізують лікарню в залежності від характеру основного захворювання. У подальшому кожна дитина з першим епізодом судом потребує обстеження в неврологічному стаціонарі, для уточнення його етіології.

Судоми в дітей спостерігаються в 5-6 разів частіше, ніж у дорослих, і це обумовлено особливостями будови їхньої нервової системи. Незрілість кліток кори головного мозку, їхня гідро-лабільність, висока активність стріо-палідарної системи, недостатність мієлінізації оболонок нервових волокон, недостатній вміст гама-оксимасляної кислоти, яка забезпечує гальмівні процеси в ЦНС, призводять до розповсюдження порушення на підкіркові утворення й розвитку локальних або загальних ритмічних розрядів, які клінічно виглядають як напад судорог. Наявність великої кількості капілярів, незрілість і тому висока проникність гематоенцефалічного бар'єра, також спричиняють високу чутливість нервової системи до несприятливих патологічних чинників.

Фебрильні судоми як правило короткочасні, не супроводжуються стійким порушенням периферичного кровообігу і залишковими симптомами (млявість, сонливість, психічна загальмованість); вони спостерігаються переважно при “червоній” гіпертермії і допомога полягає, у першу чергу, у лікуванні гіпертермічного синдрому.

Судоми при нейротоксикозі супроводжують частіше “білу” гіпертермію тривають довше, можуть призвести до розвитку гіпоксичної енцефалопатіїз із набряком мозку. У клініці судомного епізоду посилюється тонічний компонент, спостерігається порушення свідомості різного ступеню тяжкості (ступор, сопор, кома). Лікування проводять комплексно з урахуванням терапії гіпертермічного синдрому, препарати вводять в/м або в/в:

• При “білій” гіпертермії призначають спазмолітичні препарати, що покращують периферичний кровообіг (2% р-н папаверину - 0.4 мг/кг або 0.02 мл/кг маси), 1% р-н дібазолу (0.1 мг/кг або 0.01 мл/кг маси); 15% р-н компламіну або 0.1% р-н нікотинової кислоти - 0.1 мл/рік життя, в/в, дуже повільно);

• При відсутності ефекту від лікування, вводять антипіретикі центральної дії (50% р-н анальгіну 10 мг/кг або 0.02 мл/кг маси дитини), нейролептичні препарати (0.25% р-н дроперідолу 0.25 мг/кг маси, 2.5% р-н діпразину – піпольфену 25 мг/кг маси), повторюючи при необхідності через 8 годин; можливе використання літичної суміші: аміназін-діпразин-0.25% новокаін в співвідношенні 1:1:10, із розрахунку 0.1-0.15 мл/кг ваги дитини, 4-6 разів на добу, але треба пам’ятати що швидке зниження температури є недопустимим і може призвести до розвитку колапсу.

• Призначають антигістамінні препарати (1% р-н дімедролу, 0.5-2.5% р-н діпразину, 2% р-н супрастіну - 1 мг/кг маси 2-3 рази на добу);

• Глюкокортикоїди (преднізолон - 1-3 мг/кг ваги тіла, дексаметазон, гідрокортизон), та інші мембранстабілізуючі препарати (препарати кальцію, вітаміни А,Є,С).

• Як першу, але короткочасну допомогу при судомах може надати 25% р-н сульфату магнію. Дітям до 1 року призначають 0.2 мл/кг маси, після 1 року - 1.0 мл/рік життя, але не більше як 10.0 мл; вводять в/м на 0.5% р-ні новокаїну.

• Показано введення протисудомних препаратів (1% р-н сибазону, седуксену, реланіуму 0.3-0.5 мг/кг маси тіла).

• Патогенетичним є введення сечогінних ( 1% р-н фуросеміду або лазіксу – 1-4 мг/кг маси тіла).

• При рецидиві судом призначають оксибутират натрію (100-150 мг/кг маси), барбітурати короткочасної дії (гексенал: ректально - 10% р-н по 0.5 мл/кг; в/м - 5% р-н по 0.5 мл/кг; в/в - 1% р-н до отримання ефекту, але не більше як 15 мг/кг). Для запобігання ваготонічної дії барбітуратів призначають 0.1% р-н атропіну сульфату по 0.05 мл/рік життя. Треба пам’ятати, що миттєва протисудомна дія виникає тільки після внутрішньовенного введення препаратів, а в інших випадках через 5-25 хвилин після введення ліків.

Важливою особливістю перебігу ГРВІ в дітей є часте виникнення синдрому стенозуючого ларинготрахеїту (хибного крупу). Синдром крупу може виникнути при гострому респіраторному захворюванні будь-якої етіології, спостерігається головним чином, у дітей раннього віку (до 3 років), що пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями дихальних шляхів (гортань має лійкоподібну форму, хрящі м’які, еластичні; надгортанник вузький і витягнутий, голосові складки непропорційно короткі, стінки дихальних шляхів багаті на рихлу сполучну тканину, численні лімфатичні та кровоносні судини, слизові залози; це сприяє швидкому набряку тканин і звуженню голосової щілини).

Синдром крупу може бути першим проявом ГРВІ як реакція слизової оболонки гортані на вплив вірусу – збудника хвороби. Розвинувшись раптово, його симптоми можуть також швидко ліквідуватися. За відсутності нашарування бактеріальної флори перебіг крупу сприятливий і звичайно, короткочасний; симптоми зникають через 3 дні. У разі нашарування бактеріальної флори (частіше виявляють золотистий стафілокок, стрептокок, інколи асоціацію цих збудників, синьогнійну паличку, клебсієлу) тяжкість клінічних проявів крупу посилюється, а захворювання набуває тривалого хвилеподібного перебігу. Виявляють гнійно-некротичне і навіть фібринозне запалення в гортані, трахеї, інколи в бронхах.

При обстеженні у хворих найчастіше знаходять віруси парагрипу І та II типу, а тяжкий перебіг крупу спостерігається частіше у хворих на грип.

Основними клінічними ознаками гострого стенозуючого ларинготрахеїту є грубий „гавкаючий” кашель, осиплість голосу,аж до афонії, гучне дихання з утрудненим вдихом, а в тяжких випадках – участь в акті дихання допоміжних м’язів з утягуванням міжреберних проміжків, надключичних та підключичних ямок.

Лікування хибного крупу. Призначають відволікаючу терапію (гарячі сидячі ванни та ванни для ніг, гірчичники на грудну клітку), оксигенотерапію, спазмолітичні, муколітичні, десенсибілізуючі, протизапальні (глюкокортикоїди), антиоксидантні препарати. У разі відсутності позитивної динаміки в клінічній картині протягом 3 днів, що свідчить про нашарування бактеріальної флори, обов’язкова антибактеріальна терапія. При дихальній недостатності 2-3 ступеня діти госпіталізуються в спеціалізовані ЛОР або реанімаційні відділення.

Показаннями для призначення антибактеріальних препаратів при ГРВІ є: середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, які спри­чинені хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками, пневмонія; відсутність видимих вогнищ інфекції, температура тіла вище 38 °С протягом більше 3 днів, підвищення температури тіла до 38 °С на З—5-й день після її нормалізації, наявність задишки, асиметричні хрипи в легенях, лейкоцитоз у периферичній крові більше 15 • 10⁹/л.

Бронхіт – це запальне захворювання бронхів в наслідок дії різноманітних чинників.

Найчастіше причиною бронхіту є віруси (парагрипу, грипу, респіраторно-синцитіальний, аденовірус); бактерії (гемофільна паличка, стафілокок, стрептокок, пневмокок); грибки, алергени, ксенобіотики.

За класифікацією виділяють гострий простий бронхіт, гострий обструктивний бронхіт, гострий бронхіолі, рецидивуючий бронхіт.

Гострий (простий) бронхіт — це запальне захворювання бронхів переважно вірусної етіології. Найчастіше на бронхіт хворіють діти грудного (у II півріччі) і раннього віку.

Спричиняється вірусами парагрипу, грипу, респіраторно-синцитіальним, аденовірусом, вірусом кору, а також мікоплазмою, стафілококом, стрептококом, пневмококом. Чинниками, що сприяють захворюванню, є переохолодження та перегрівання, забруднене повітря.

Віруси, проникаючи в епітелії бронхів, розмножуються, пошкоджують його, сприяють виділенню ексудату в просвіт бронхів. Знижується бар'єрна функція стінки бронхів і створюють умови для приєднання бактерійного запального процесу. Респіраторні віруси уражають нервові закінчення, ганглії, порушують нервову регуляцію бронхіального дерева та його трофіку.

Простий бронхіт переважно починається з ознак гострої респіраторної вірусної інфекції: підвищується температура тіла, з'являються риніт, фарингіт (покашлювання), інколи ларингіт (хриплий голос), трахеїт (біль за грудиною, сухий болючий кашель), кон'юнктивіт. Кашель сухий, потім стає м'якшим, вологішим. Клінічна картина залежить від етіологічного чинника: домінування токсикозу при грипозній; катаральних явищ – при РС-вірусній та пара грипозній; тривалої гарячки – при аденовірусній і мікоплазмовій інфекціях.

Під час перкусії у легенях визначають ясний легеневий звук з коробковим відтінком, вислуховують сухі, а потім і середньоміхурцевіі хрипи, подовжений видих. Хрипи переважно розсіяні, симетричні, після кашлю кількість їх набагато зменшується. Задишка невластива.

Рентгенологічно у разі гострого бронхіту виявляють симетричне посилення легеневого малюнка у прикореневих та нижньо-медіальних зонах.

Діагностичними критеріями бронхіту вважєають сукупність ознак:

1. Кашель сухий з переходом і продуктивний;

2. Відсутність ознак дихальної недостатності;

3. Відсутність пальпаторних і перкуторних змін в легенях;

4. Аускультативно – жорстке дихання з подовженим видихом; симетричні дифузні хрипи, які змінюються при кашлі: сухі свистячі та незвучні вологі різнокаліберні;

5. Непостійні зміни гемограми;

6. Рентгенологічно – посилення легеневого малюнка, менш чіткий, розширений корінь

Найчастіше при простому бронхіті лікування проводиться амбулаторно. Ліжковий режим рекомендується на час гарячки і 2-3 дні після неї.

Призначається - молочно-рослинна дієта збагачена вітамінами; з обмеженням солоних, екстрактивних речовин, облігатних алергенів, масивне пиття.

Медикаментозна терапія включає етіо-патогенетичні та симптоматичні засоби.

З етіотропних препаратів найчастіше застосовують противірусні (лейкоцитарний інтерферон, рибонуклеазу, РНК- аза чи ДНК- аза; ремантадин).

Антибіотикотерапію (оспамокс, амоксил, аугументин, амоксиклав, амоксицилін, цефалоспорини, макроліди) застосовують у випадках: захворювання дітей 1-го півріччя життя з важким перебігом захворювання (наприклад з нейротоксикозом); з обтяженим преморбідним фоном; активними вогнищами хронічної інфекції, в разі підозри на нашарування бактеріальної інфекції.

Муколітики - ацетилцистеїн, бронхолізин, мукосольвін, лазолван, секретил, муковент, відвар алтеї, мукалтин, сік подорожника, бромгексин, пертусин; - застосовують за наявності болісного перехідного кашлю; роблять парові інгаляції з фізіологічним розчином або ацетилцистеїном, відсмоктують слиз із верхніх дихальних шляхів. Відхаркувальні засоби можна рекомендувати дітям віком понад 1 рік.

При сильному сухому кашлі - протикашлеві (глаувент, бронхолітин, лібексин, тусупрекс).

Антимедіаторні препарати застосовують тільки при проявах алергії, бо вони призводять до згущення харкотиння.

Антипіретики призначають при температурі, вищій за 38,5°С (панадол, нурофен, ібупрофен); фізичні методи охолодження. В якості антиоксидантної терапії використовують аскорбінову кислоту, тіамін, рибофлавін в дозах, що перевищують фізіологічну потребу в 2-4 рази.

Фізіотерапевтичне лікування: у стаціонарі призначають електровихрові струми (ЕВС) на грудну клітку, місцеве ультрафіолетове опромінення. Показані ЛФК, масаж грудної клітки.

Гострий обструктивний бронхіт – форма ураження бронхів, при якій клінічними ознаками є ознаки обструкції дихальних шляхів за рахунок бронхоспазму, набряку слизової оболонки та гіперсекреції слизу. Найчастіше викликається, аденовірусами, вірусамим грипу типу В, парагрипу, РС-вірусами.

Потрапляючи в дихальні шляхи, віруси ушкоджують слизову оболонку бронхів, викликаючи запальну інфільтрацію. Звільнення медіаторів з клітин запального інфільтрату веде до виникнення набряку бронхіальної стінки, нетривалого бронхоспазму та виділення великої кількості слизу.

У дітей (особливо раннього віку) звуження дихальних шляхів у разі бронхіту зумовлюється набряком слизової оболонки та виділенням секрету в просвіт бронхів і меншою мірою - бронхоспазмом. Синдром обструкції бронхів клінічно проявляється шумним диханням зі свистячим видихом, який часто чути на відстані від хворого.

Для гострого обструктивного бронхіту характерними є свистячий видих, який чути на відстані, різноманітні сухі хрипи на видиху, участь в акті дихання допоміжних м'язів, емфізема До кінця 1-го тижня хвороби кашель стає вологим, температура тіла знижується. Період зворотного розвитку триває 2-3 тижні.

В аналізі крові у хворих на гострий бронхіт виявляють лейкопенію або помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Діагностичні критерії:

1. Подовжений свистячий видих, «дистанційні хрипи».

2. Задишка, здуття грудної клітки (горизонтальне розташування ребер); участь в акті дихання допоміжної мускулатури при відсутності ціанозу.

3. Коробковий відтінок перкуторного звуку.

4. Аускультативно – подовжений видих, розсіяні сухі свистячі і середньо- та грубо міхурцеві вологі хрипи.

5. Рентгенологічно – обструктивні порушення бронхіальної провідності і «прихована емфізема»: в латеральних відділах малюнок розріджений, в медіальних - згущений.

При обструктивному бронхіті обов'язкова госпіталізація.

Режим ліжковий протягом 2-3 днів. У гарячковий період показаною є велика кількість рідини, чаю, теплого боржому, у разі гіпертермії чаю з малиною, липовим цвітом, м'ятою.

Показане включення локальних кортикостероїдів та препаратів бронхолітичної дії: β-2-адреноміметики (вентолін, сальбутамол); препарати метилксантинів (теофілін, еуфілін, теопек).

Рецидивуючий бронхіт - це варіант бронхіту, що повторюється 3 і більше рази на рік, не менше двох років. Кожний епізод бронхіту має схильність до затяжного перебігу, рецидивів, не супроводжується проявами бронхоспазму. Патоморфологічно відсутні незворотні склеротичні зміни в бронхолегеневій системі.

Існує зв'язок загострень рецидивуючого бронхіту з гострими респіраторними захворюваннями. Найчастіше причиною є віруси, бактерії, мікоплазми, а також асоціації збудників з обов’язковою присутністю віруса.

Чинниками ризику розвитку такої форми бронхіту є особливості будови органів дихання у дітей раннього віку; спадкові і набуті імунодефіцитні стани; аномалії розвитку бронхолегеневої та судинної систем; аномалії конституції; хронічні джерела інфекції у горловому лімфоїдному кільці (аденоїди, хронічний тонзиліт, гайморит);несприятливі екзогенні впливи, кліматичні особливості; спадкові захворювання (муковісцидоз, полісахаридози).

Основу патогенезу визначає низька захисна здатність слизової оболонки бронхів, що обумовлена недостатнім мукоциліарним кліренсом, фагоцитарною активністю макрофагів і нейтрофілів бронхів; зниженою протеолітичною системою трахеобронхіального секрету, низьким неспецифічним ферментативним захистом бронхів (лізоцим, лактоферин, інтерферон).

Лікування призначають залежно від періоду хвороби. У разі рецидиву доцільною є антибіотикотерапія, яку призначають протягом 7—8 днів, відхаркувальні засоби та фітотерапія. Призначають лужні аерозолі (15% розчин натрію гідрокарбонату), потім додають ромашку та шавлію, а також фізіотерапевтичний метод, згодом - курс ультрафіолетового опромінювання на грудну клітку, електрофорез калію йодиду, магнію сульфату, еуфіліну. Проводять лікувальний масаж та гімнастика у поєднанні з постуральним дренажем та вібраційним масажем.

Гострий бронхіоліт - варіант перебігу обструктивного бронхіту у дітей раннього та іноді дошкільного віку. Спостерігається генералізоване ураження дрібних бронхів, бронхіол, альвеолярних ходів, яке характеризується бронхіальною обструкцією і вираженою дихальною недостатністю.

Гострий бронхіоліт найчастіше спричиняється РС-вірусом, рідше - вірусом парагрипу, цитомегаловірусом, хламідіями, мікоплазмою пневмонії. З чинників ризику на перше місце виходять селективний імунодефіцит Іg А; ексудативно-катаральний діатез; харчова алергія; паратрофія, штучне вигодовування.

Обструкція у разі бронхіоліту зумовлена набряком стінок бронхів та бронхіол, сосочковим розростанням їхнього епітелію, скупченням у просвіті слизу, транссудату та відмерлих клітин. Спостерігається двобічне дифузне ураження бронхіол, з'являється дихальна недостатність з експіраторною або змішаною задишкою. В легенях компенсаторна гіпервентиляція спричиняє ателектази на уражених і емфізему на неуражених ділянках легені.

Клінічним симптомам бронхіоліту передує риніт, назофарингіт. Далі стан погіршується: дитина стає млявою, у неї знижується апетит, з'являється кашель, посилюються ознаки дихальної недостатності: задишка із утрудненим диханням, утягуванням піддатливих частин грудної клітки, роздуванням крил носа. Вираженими є блідість, периоральний ціаноз, тахікардія. Перкуторний звук над легенями - з коробковим відтінком. У легенях вислуховують багато незвучних дрібнопухирчастих і крепітуючих хрипів на вдиху, свистячі хрипи на видиху. Виражена задишка призводить до ексикозу. Зворотний розвиток процесу повільний (понад 3 тижні).

Діагностичні критерії:

1. Катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів.

2. Вираженість дихальної недостатності;

3. Нормальна чи субфебрильна температура;

4. Ознаки порушення бронхіальної провідності (розширення грудної клітки в передньо-задньому розмірі; горизонтальне розміщення ребер, опущення діафрагми).

5. Коробковий перкуторний звук над легенями.

6. Подовжений видих, вологі не звучні дрібнопухирчаті хрипи, на видиху - сухі свистячі;

7. Спостерігається тахікардія, вислуховуються ослаблені тони серця.

8. Рентгенологічно - посилення судинного малюнка, підвищення прозорості, особливо на периферії, за рахунок обтураційної емфіземи, посилення малюнку бронхів ("перибронхіальне ущільнення"), .низьке стояння діафрагми, невеличкі ділянки ущільнення легеневої тканини (субсегментарні ателектази, ущільнення альвеол).

9. В аналізі крові кількість лейкоцитів нормальна або помірно знижена, ШОЕ збільшена.

В лікуванні найперше. проводять корекцію дихальної недостатності П— III ступеня, відсмоктування слизу. Призначають аерозолі 2% натрію гідрокарбонату, ацетилцистеїну, гідрокортизону, вологий кисень (кисневий намет). У разі різкого зневоднення та електролітних розладів застосовують інфузійну терапію, при ССН - кардіотонічні препарати (строфантин, корглікон). Протипоказаними є седативні препарати, що пригнічують дихання, ефедрин. Призначають противірусну терапію (лаферон інтраназально, віферон в свічках та інше). Антибіотики призначають, якщо бронхіоліт триває понад 5—7 днів, а також у разі вираженого лейкоцитозу, нейтрофільозу зі зсувом вліво та ШОЕ більше ніж 30 мм/год. Глюкокортикоїди дають хворим на бронхіоліт за наявності клінічних симптомів надниркової недостатності, дихальної недостатності II—III ступеня; їх застосовують у вигляді аерозолю (гідрокортизон, бетаметазон) та парентерально (2-4 мг/кг маси дитини).

Призначається дієта з обмеженням облігатних алергенів. Дітям призначають сальбутамол, бромгексин; інгаляції за Домбровською, електрофорез з йодидом калію на грудну клітку; призначають постуральний дренаж та вібраційний масаж. Під час одужання при необхідності застосовується модулююча терапія (гропринозин, біогенні стимулятори, гліцирам).

Диспансерне спостереження після перенесених простого бронхіту та бронхіоліту проводять протягом одного року з щотижневим оглядом на першому місяці після виписки зі стаціонару, в подальшому 1 раз в 6 місяців; при обструктивного бронхіті дитину перебуває на диспансерному обліку протягом 5 років. Зняття з обліку можливе при відсутності рецидивів захворювання, приступів ядухи та фізикальних змін в легенях за цей період часу.