2. Теоретичні питання до заняття

1. Які вірусні інфекції відносяться до групи ГРВІ.

2. Який вірус із групи ГРВІ містить ДНК?

3. Механізм передачі інфекції при ГРВІ?

4. Основні ланки патогенезу, властиві для всіх ГРВІ.

5. Особливість патогенезу ГРВІ в дітей до 1 року.

6. Особливість клініки парагрипу в дітей раннього віку.

7. Особливості перебігу аденовірусної інфекції.

8. Клінічні синдроми ентеровірусної інфекції.

9. Клінічна картина гострого стенозуючого ларинготрахеїту.

10. Методи специфічної діагностики ГРВІ.

11. Етіотропна терапія ГРВІ.

12. Базисна терапія ГРВІ.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Участь у демонстрації хворого викладачем.

2. Самостійна курація хворого.

3. Складання плану обстеження.

4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

5. Складання плану лікування.

6. Засвоєння практичних навичок із надання невідкладної допомоги при ларингоспазмі.

7. Оформлення результатів практичної роботи.

5. Зміст заняття

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — це група вірусних інфекцій, яка характеризується симптомами інфекційного токсикозу й переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів.

До цієї групи захворювань належать грип, парагрип, аденовірусна, респіраторно-синцитіальна, ентеровірусна та деякі інші вірусні інфекції.

Найвища захворюваність на ГРВІ серед дітей від 6 міс до 3 років, що зумовлено початком відвідування ними дитячих закладів і знач­ним збільшенням контактів між дітьми. Повторні захво­рювання ГРВІ та ГРІ суттєво впливають на розвиток дитини. Вони призводять до ослаблення захисних сил організму, сприяють формуванню хронічних вогнищ інфекції, спричинюють алергізацію організму, перешкоджають проведенню профілактичних щеплень, затримують фізичний і психомоторний розвиток дитини.

Етіологія. Збудники ГРВІ поділяються на такі групи:

1. Ortomyxoviridae, до яких відноситься вірус грипу.

2. Paramyxoviridae — парагрип та респіраторно-синцитіальні віруси.

3. Adenoviridae — аденовірус.

4. Picornaviridae — віруси ECHO, Коксакі, риновіруси.

5. Reoviridae — реовіруси.

6. Coronaviridae — коронавіруси

Епідеміологія. Особливістю епідеміології ГРВІ в дітей є те, що природжений імунітет проти цих інфекцій нестійкий (1-3 міс). У той же час у дітей збільшується можливість контактів. а грудне вигодовування, яке забезпечує природний пасивний імунітет, часто відсутнє.

Основний механізм передачі інфекції при ГРВІ — повітряно-краплинний. Крім повітряно-краплинного механізму передачі в дітей можливий фекально-оральний, який характерний для таких ГРВІ, як аденовірусна, ентеровірусна, реовірусна та коронавірусна інфекція.

Також можливий трансплацентарний шлях передачі ГРВІ. До сьогодні прямих доказів тератогенної дії респіраторних вірусів немає, крім ентеровірусів. Доведено, що Коксакі-вірусна інфекція у вагітних - одна з найбільш частих причин природже­них вад розвитку в дітей, у першу чергу, серцево-судинної та нервової систем.

Патогенез.. Вхідними воротами при ГРВІ є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. При цьому велике значення має місцевий імунітет (вміст у секретах верхніх дихальних шляхів секреторних IgA, лізоциму, пропердину, інтерферону).

З верхніх дихальних шляхів вірус потрапляє в кров і призводить до віремії. Віремія й токсичні продукти взаємодії вірусу й клітин сприяють розвитку синдрому інтоксикації. Особливо чутливі до токсикозу ЦНС і серцево-судинна система.

Важливе значення для перебігу захворювання мають преморбідний фон, стан імунної реактивності.

Клініка.

Респіраторно-синцитіальна інфекція Особливістю у дітей раннього віку є те, що на перший план виступає дихальна недостатність, яка виникає в результаті ураження бронхів і бронхіол при помірно вираженому інтоксикаційному синдромі. Захворювання починається поступово. Спочатку з'являються симптоми риніту, потім приєднується приступоподібний кашель, через 2—3 дні підвищується температура тіла до 37,5—38 °С. У деяких випадках вона може залишатися нормальною.

Тяжкість стану в цей період зумовлена дихальною недостатністю. Задишка звичайно, змішаного характеру, проте переважає утруднений видих, спостерігається втягнення поступливих місць грудної клітки, ціаноз. Над легенями виявляється перкуторний тон із коробочним відтінком, вислуховуються множинні розсіяні вологі різнокаліберні хрипи з переважанням дрібнопухирчастих. Швидкість розвитку зазначених симптомів, розлитий характер ураження легень, невідповідність між тяжким ураженням легенів і рівнем загальної інтоксикації, відносно швидка інволюція симптомів захворювання (2 - 6 днів) характерні для бронхіоліту. Проте 30% у дітей першого року життя приєднується вторинна бактеріальна інфекція, розвивається пневмонія, яка може призвести до летального кінця..

У дітей старших 2 років перебіг респіраторно-синцитіальної інфекції відносно легкий. Відсутні симптоми інтоксикації, температура тіла нормальна або субфебрильна, відзначають симптоми ри­ніту та трахеобронхіту.

Парагрип У дітей раннього віку захворювання частіше спричиняють віруси парагрипу 1-го й 2-го типів. Захворюваність зростає восени чи навесні. Вірус парагрипу 3-го типу частіше зумовлює захворювання восени й улітку.

Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 37,5-38,5 °С, в'ялості, зниження апетиту. Симптоми інтоксикації виражені помірно. Риніт виникає в перші години захворювання й проявляється закладеністю й серозно-слизовими виділеннями з носа. Особливістю клініки парагрипу в дітей раннього віку є висока частота ураження гортані з розвитком стенозуючого ларинготрахеїту – характерні сухий, грубий, «гавкаючий» кашель, помірна охриплість голосу, що характерно для ураження гортані

У клінічній картині стенозу гортані виділяють 4 ступені:

1-й (компенсована форма) - характеризується утрудненням вдиху із втягуванням яремної ямки, що з'являється при фізичному або емоційному напруженні. Голос охриплий.

2-й (субкомпенсована, набряково-інфільтративна форма) - задишка в спокої. У диханні беруть участь усі допоміжні м'язи, дихання шумне. Дитина неспокійна, обличчя бліде, із ціанозом навколо рота, відзначають тахікардію.

3-й (декомпенсована, фібринозно-гнійна форма) - дихання шумне, відзначається втягнення всіх поступливих місць грудної клітки. З'являються акроціаноз, блідість, пітливість. Дитина в'яла, періодично неспокійна. Тони сер­ця послаблені, тахікардія, випадіння пульсової хвилі на вдиху.

4-й (асфіктична, виразково-некротична форма) - на фоні дихальної недостатності розвиваються серцево-судинна недостатність, набряк головного мозку, кома, можлива зупинка дихання.

Аденовірусна інфекція. Починається поступово. На перший план виступає катаральний синдром із поступовим наростанням синдрому інтоксикації. Катар верхніх дихальних шляхів супроводжується значною ексудацією - рясні виділення з носа, набряк слизових оболонок піднебіння, частий кашель, явища гранульозного фарингіту, кон'юнктивіту, який може бути катаральним, фолікулярним або плівчастим. У дітей раннього віку можливий розвиток діареї й мезаденіту. Має місце системне збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Частим симптомом аденовірусної інфекції в дітей раннього віку є водяниста діарея.

Аденовірусна інфекція може супроводжуватися розвитком тонзилофарингіту, ринофарингіт, ринофарингокон'юнктивальної лихоманки, кон'юнктивіту (часто плівчастого), кератокон'юнктивіту, мезаденіту.

Грип.

Для грипу характерний гострий початок із переважанням у клінічній картині симптомів інтоксикації: гіпертермія, в'ялість, що змінюється збудженням, порушення сну, блювання, судоми, порушення свідомості, задишка, тахікардія. Швидко приєднують­ся судинні розлади: холодні кінцівки, «мармуровий» колір шкіри, акроціаноз, олігурія. Катаральний синдром виражений помірно й з'являється на 2-3 добу від початку захворювання.

Особливостями грипу в дітей віком до 3 міс є поступовий початок, температура тіла субфебрильна, в'ялість, відмова від їжі, не ха­рактерні нейротоксикоз, стеноз гортані, геморагічний синдром. Катаральні прояви виражені мінімально. Проте в 70% хворих розвиваються вторинні бактеріальні ускладнення, частіше з боку дихальної системи (бронхіт, пневмонія, стенозуючий ларинготрахеобронхіт), але не виключені ускладнення з боку нервової системи (серозний менінгіт, енцефаліт, полінейропатія), отит, синусит.

ентеровірусна інфекція. На відміну від інших ГРВІ підвищення захворюваності на ентеровірусні інфекції верхніх дихальних шляхів відзначається пізньою весною і влітку, тому ентеровірусні ГРВІ отримали назву літнього грипу. Клінічна симптоматика ентеровірусних ГРВІ в дітей характеризується такими клінічними проявами: підвищення температури тіла до 38-40 °С, головний біль, запаморочення, блювання, гіперемія шкіри обличчя й шиї, гіперемія й зернистість слизової оболонки м'якого підне­біння та глотки, закладеність і незначні серозні виділення з носа, сухий кашель. Захворювання триває 5-7 днів, перебіг частіше без ускладнень. Можливі повторні хвилі підвищення температури тіла.

ентеровірусна інфекція може проявлятися не тільки ГРІ, але й іншими синдромами захворювання, серед яких найчастіше виникають серозний менінгіт, епідемічна міальгія, паралічі та парези, герпетична ангіна, екзантема, мала хвороба, діарея, набагато рідше - енцефаліт, міокардит, енцефаломіокардит, мезаденіт, гепатит, орхіт, геморагічний кон'юнктивіт, увеїт, лімфаденопатія.

Специфічна діагностика ГРВІ ґрунтується на виявленні вірусу-збудника зі слизу з носоглотки, рідше - з фекалій (реовіруси, коронавірус, аденовірус, ентеровірус) і спинномозкової рідини. Для цього застосовують складні вірусологічні методи на культурах клітин і реакцію імунофлюоресценції. Для діагностики ГРВІ також використовують серологічні методи: РГГА, РЗК у парних пробах сироватки, а для встановлення діагнозу ураховують 4-кратне підвищення титру специфічних антитіл протягом 10-14 діб.

Лікування. Терапію при ГРВІ можна поділити на етіотропну, патогенетичну та симптоматичну.

Етіопатогенетична терапія ГРВІ полягає в призначенні противірусних препаратів, які ефективні при використанні в перші три дні захворювання й особливо важливі при тяжких формах захворювання. Із цією метою широко використовується оксолінова мазь, лейкоцитарний інтерферон, лаферон, віферон, реоферон, нуклеази (ДНК-аза, РНК-аза), римантадин, гропринозин та інші.

0.25% оксолінову мазь використовують для змащування слизової оболонки носа 2-3 рази на день з метою профілактики та лікування ГРВІ.

Лейкоцитарний інтерферон (32 ОД в 1 мл) використовують, також інтраназально по 5 крапель в обидва носові ходи кожні 1.5-3 години а також у вигляді аерозолі (в стаціонарних умовах) 3-4 рази на день (для інгаляції 3 ампули препарату розчиняють в 5-10 мл води).

Лаферон - високо очищений препарат лейкоцитарного альфа-2b інтерферону (1 млн/ОД і 3 млн/ОД в ампулі); його розчиняють у теплій дистильованій воді або фізіологічному розчині, використовують інтраназально: дітям - 2-3 краплі 3-6 разів на день протягом 3-5 днів (доза для новонароджених - 20-50 тис МО/мл, для інших дітей - 100 тис МО/мл). Для дітей старше 12 років призначають інтраназально 0.25 мл р-ну (100 тис МО/мл) у кожний носовий хід 6-8 разів на день. Препарат може також використовуватись інтракон'юнктивально (1 млн. лаферона в 5 мл фізіологічного р-ну, по 2-3 краплі кожні 2 години), у мікро клізмах (10 тис МО/кг 3 рази з інтервалом 48 годин), в/м та в/в по 1-5-10 млн/добу в залежності від віку дитини та важкості перебігу захворювання.

Віферон (150, 250 та 500) у свічках, використовують у різних дозах у залежності від віку, 3 рази на день, протягом 3 діб.

ДНК-аза (ефективна при аденовірусній інфекції) та РНК-аза (ефективна при інших ГРВІ), використовують 0.1-0.2% розчин (10 мг порошку у флаконі розвести в 5-10 мл ізотонічного розчину NaCl або дистильованої води) у вигляді крапель в ніс - по 5 крапель, та в очі по 2 краплі кожні 1.5-2 години; в аерозолях 2-3 рази на день. Внутрішньом’язово препарати використовують при важких ускладнених формах ГРВІ.

Римантадин має виражену противірусну дію переважно при грипі А, призначають дітям після 12 років (по 1 таблетці - 0.05 три рази на день).

Донорський протигрипозний імуноглобулін призначають дітям раннього віку при важкому перебігу грипу: уводять в/м дітям перших 2-3 років по 1 мл, більш старшим – 2 мл у залежності від динаміки інтоксикації 1-2 рази з інтервалом 12-24 години. Препарат не використовують при наявності бронхообструкції а також, якщо є низьким рівень Ig A крові.

Рибавірин - є сучасним противірусним препаратом, який здатний пригнічувати синтез вірусного білка, не впливаючи на клітини хазяїна. Препарат випускається у формі аерозолю і рекомендується при тяжких формах респіраторно-сінцитіальної інфекції та грипу.

Для лікування ГРВІ в останні роки в педіатричній практиці широко використовуються гомеопатичні препарати (антигрипін, афлубін, енгістол, анаферон, агри та інші).

Показаннями для призначення антибактеріальних препаратів при ГРВІ є ускладнені бактеріальною інфекцією випадки перебігу захворювання (середній отит, синусити, гострий тонзиліт, бронхіт, які спричинені хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками, пневмонія; температура тіла вище 38 °С протягом більше 3 днів, підвищення температури тіла до 38 °С на З—5-й день після її нормалізації, наявність задишки, асиметричні хрипи в легенях, лейкоцитоз у периферичній крові більше 15.0 × 10⁹/л).

Базисна терапія ГРВІ в дітей є необхідною в кожному випадку захворювання. Дитині призначається :

• ліжковий режим протягом 5-7 днів або до нормалізації температури тіла;

• уживання великої кількості рідини (чай із лимоном, малиною, журавлиною, калиною, соки, морси);

• молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами;

• за показаннями проводиться терапія інтоксикаційного, гіпертермічного, судомного та інших синдромів, що можуть розвинутись внаслідок ГРВІ;

• призначають препарати для усунення катаральних симптомів пов’язаних із ГРВІ.

Симптоматична терапія проводиться для усунення катаральних симптомів. Для лікування риніту за показаннями використовують препарати із судинно-звужуючими, зволожуючими, протизапальними та антибактеріальні властивостями. Для лікування кашлю призначають препарати периферичної дії (зволожуючи, обволікаючи, муколітики та мукорекгулятори).