МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КОЖНЫМИ И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Рекомендации по осуществлению практических навыков для студентов всех факультетов, интернов и клинических ординаторов, курсантов ФПО.

Введение

Установление правильного диагноза болезни в большинстве случаев – залог успешного лечения больного. Диагностика – сложный процесс, включающий в себя синтез и анализ всех полученных о больном сведений с применением дифференциации со сходными заболеваниями.

Существует мнение, что диагностика кожных и венерических болезней несложна. Такое мнение явно ошибочно, так как существует очень мало чисто кожных заболеваний, при которых патологический процесс ограничивается лишь общим покровом. Кожные проявления – лишь один из признаков общего заболевания.

Трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов – их насчитывается более двух тысяч. Кроме того, многие дерматозы имеют значительное число клинических вариантов.

Дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных и вторичных морфологических элементов. Это требует хорошей зрительной памяти, умения распознавать скудные, атипичные, осложненные высыпания, различать многочисленные цветовые оттенки.

У больных дерматозом могут наблюдаться различные субъективные ощущения, в клинической картине заболевания может отсутствовать излюбленная локализация сыпи. Поэтому диагностировать дерматозы и венерические заболевания иногда бывает трудно.

Авторы надеются, что данное учебное пособие поможет учащимся и молодым врачам правильно ориентироваться в клиническом многообразии дерматологической симптоматики, правильной постановке диагноза и своевременном назначении адекватного лечения.

На практических занятиях в клинике кожных и венерических болезней студент должен знать и уметь:

1-2. Осматривать кожу у взрослых и детей. Осматривать слизистую оболочку рта, краевой каймы и слизистую оболочку губ у взрослых и детей.

Обращается внимание на: окраску кожи, тургор, эластичность, состояние кожных фолликулов, состояние волосяного покрова, ногтей, влажность кожи, салоотделение, наличие рубцов, гипер- и депигментированных пятен, состояние слизистых оболочек.

3-4. Клинически диагностировать первичные и вторичные морфологические элементы на коже.

Элементы сыпи появляются как результат патологических процессов в коже и составляют клиническую картину дерматоза. Морфологические элементы делятся на первичные, возникающие на неизмененном кожном покрове, и вторичные, развивающиеся из первичных в процессе дальнейшей эволюции.

К первичным элементам сыпи относятся: пятно, узелок, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь, бугорок, узел.

Пятно (macula) – ограниченное изменение цвета кожи, слизистой оболочки или красной каймы губ без изменения их рельефа. Различают сосудистые и пигментные пятна.

Узелок (papula) – бесполостной, инфильтративный, возвышающийся над окружающей поверхностью элемент, инфильтрат которого располагается не ниже верхней половины дермы. В зависимости от локализации выделяют эпидермальные, дермальные и смешанные (эпидермально-дермальные) папулы.

Пузырь (bulla) - полостное образование; отличается от везикулы большими размерами. Может располагаться внутри эпидермиса, на базальной мембране, под роговым слоем, что может иметь дифференциально-диагностическое значение.

Гнойничок (pustula) представляет собой ограниченное полостное образование островоспалительного характера, возникающее вследствие некроза эпителиальных клеток (эпидермальная пустула) или более глубоких слоев кожи (эпидермодермальная пустула). Его полость наполнена гнойным экссудатом. Поверхностные пустулы разрешаются бесследно, глубокие (дермальные) – оставляют рубец.

Волдырь (urtica) - бесполостной элемент, возникающий в результате острого межклеточного отека сосочкового слоя дермы. Появляется при действии как экзогенных, так и эндогенных факторов, вызывающих расширение сосудов и увеличение их проницаемости.

Бугорок (tuberculum) является бесполостным образованием, возвышающимся над уровнем кожи при скоплении воспалительного инфильтрата в глубоких слоях дермы. Он может изъязвляться с последующим рубцеванием или исчезать с образованием атрофии кожи.

Узел (nodus) представляет собой ограниченное разной плотности образование, возникающее в подкожной жировой клетчатке или подслизистом слое слизистой оболочки, размером от горошины до куриного яйца, которое вначале прощупывается в толще кожи или слизистой оболочки, а затем возвышается над окружающими тканями.

К вторичным элементам сыпи относятся: гиперпигментация (депигментация), чешуйка, корка, эрозия, ссадина, трещина, язва, рубец, лихенификация, вегетация.

Гиперпигментация, или депигментация (hyperpigmentatio, depigmentatio) встречается после разрешения отдельных морфологических первичных элементов (папул, пустул, и т.д.), которые со временем бесследно исчезают.

Чешуйка (sguama) - для неизмененной кожи обычное физиологическое шелушение, при патологическом процессе шелушение значительно усиливается. Принято различать (в зависимости от величины чешуек) шелушение отрубевидное, пластинчатое и листовидное.

Корка (crusta) появляется при ссыхании на коже содержимого пустул, пузырей, пузырьков или отделяемого эрозий и язв. В связи с этим различают серозные, серозно-гнойные, гнойные и кровянистые корки.

Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Наблюдается в процессе эволюции пузырька, пустулы, а также на поверхности воспалительных папул и инфильтратов. При заживлении эрозия заметных следов на коже не оставляет.

Ссадина (excoriatio) – более глубокое нарушение кожи с захватом верхнего слоя дермы. Часто является следствием расчесов при многих зудящих дерматозах, как правило, линейной формы и покрыта кровянистой коркой.

Трещина (fissura, rhagas) бывает поверхностной (в пределах эпидермиса) и глубокой (при распространении в дерму). Появляется вследствие потери кожей эластичности в результате длительных, хронических, воспалительных процессов. Обычно имеет линейную или ломаную форму, чаще встречается в области складок.

Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи. В процессе помимо дермы, подкожной жировой клетчатки могут вовлекаться и подлежащие ткани. Различается по форме, величине и глубине. На месте язвы всегда остается рубец.

Рубец (cicatrix) образуется при замещении глубоких дефектов кожи рубцовой тканью. Его величина и форма соответствуют предшествующему дефекту кожи. Различают плоские (на одном уровне со здоровой кожей) и атрофические и гипертрофические рубцы.

Лихенификация (lichenificatio) – уплотнение кожи, выраженная рельефность кожного рисунка с изменением обычной окраски кожи. Возникает в результате хронического воспалительного процесса (нейродермит, экзема).

Вегетация (vegetationes) – разрастание сосочков кожи на длительно существующих морфологических элементах (папулы, язвы). Могут встречаться первично (остроконечные кондиломы).

5. Определять по вторичным морфологическим элементам предшествующие им первичные морфологические элементы.

Пятно, папула – шелушение-пигментация (депигментация).

Пузырек, пузырь – эрозия (или минуют эту стадию, если не вскрылись) – корка – чешуйка – пигментация (депигментация), если присоединяется пиококковая инфекция, то по эволюции пустулы.

Пустула (поверхностная) - вскрывается – эрозия – корка – чешуйка - пигментация (депигментация), если содержимое ссыхается, то – корка – чешуйка – пигментация (депигментация).

Глубокая пустула, бугорок, узел – язва – корка – рубец (рубцовая атрофия).

Волдырь – разрешается бесследно.

6-7. Описывать клиническую картину поражения кожи у взрослых и детей. Описывать клиническую картину поражения слизистой оболочки полости рта у взрослых и детей.

Описание кожного статуса: окраска кожи, тургор, эластичность, состояние кожных фолликулов, состояние волосяного покрова, ногтей, влажность кожи, салоотделение, наличие рубцов, гипер- и депигментированных пятен, состояние слизистых оболочек.

Локальный (местный) статус.

А. При дерматозах: локализация сыпи или очага поражения, излюбленная локализация. Симметричность или асимметричность сыпи или очага поражения, отношение к ходу нервов. Характер первичных элементов: величина, цвет, форма (полушаровидная, плоская, коническая, опухолевидная), очертания (правильные, неправильные, полициклические, полигональные), границы (четкие, нечеткие), консистенция (мягкая, тестоватая, плотноватая или чуть плотнее кожи, плотная, плотноэластическая или хрящевая, твердая, деревянистая), склонность к группировке, к периферическому росту. Подробно описывается эволюция первичных элементов. При описании хронических дерматозов, особенно зудящих, обращается внимание на наличие расчесов, трещин, отека, лихенификации и инфильтрации кожи. Если высыпания носят сливной характер, то вначале описывается очаг поражения: его локализация, симметричность, величина, границы, а затем подробно описывается состояние кожи в области очага поражений (наличие отеков, инфильтрации, первичных и вторичных элементов), обращается внимание на характер высыпаний вокруг очага и на отдельных участках.

Б. При описании локального статуса у больных сифилисом обращается особое внимание на клинические проявления на коже и видимых слизистых в различные периоды сифилиса. При первичном сифилисе следует отметить клиническую разновидность сифилом (эрозивная, язвенная), их число, величину, очертания, форму, консистенцию (плотноэластическая), наличие регионарного лимфангита и лимфаденита. Диагноз первичного сифилиса надо обязательно подтвердить нахождением бледной трепонемы в отделяемом шанкра или пунктате регионарного склераденита.

При описании больных вторичным свежим сифилисом обращают внимание на наличие твердого шанкра (или его остатка в виде инфильтрата), хорошо выраженного сопутствующего бубона (склераденита), характер розеолезных высыпаний.

При описании больных вторичным рецидивным сифилисом фиксируется внимание на наличие мокнущих (эрозивных) папул, широких кондилом.

В. При описании локального статуса больных гонореей приводятся данные осмотра наружных половых органов, состояния наружного отверстия уретры (возможные аномалии развития), губок уретры (цвет, вид, количество выделений из уретры, результаты осмотра двух порций мочи (двухстаканная проба), приводятся данные пальпации уретры, органов мошонки, предстательной железы, семенных пузырьков. Уретроскопические исследования проводятся только при прозрачной моче. Приводятся результаты осмотра ануса, миндалин, глотки.