II. Частная психиатрия.

1 Шизофрения – понятие, соотношение негативной и продуктивной симптоматики в клинике и динамике болезни.

Классификация шизофрении по типам течения. Клиническое значение.

Шизофрения: Прогредиентное психическое заболевание, характеризующиеся типичными изменениями личности и своеобразным её дефектом. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разно­образная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни - бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций - рассогласование идис­гармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразно "рас­щепление" - термин, от которого произошло название: "шизо" погречески "расщепляю", а "френ" - "разум").

Заболеваем ост шизофренией приходится на подростковый и юношеский возраст, а также на возраст 20-29 лет. Заболеваемость уменьшается по мере увеличения возраста.

Классификация

I Непрерывнотекущая шизофрения

Грубопрогредиентная (злокачественная)

Параноидальная

Кататоническая

Гебефреническая

Простая

Среднепроградиентная параноидная

Малопрогредиентная (вялотекущая)

Неврозоподобная

Психопатоподобная

Простая

II Рекуррентная (периодическая)

III Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)

IV Особые формы шизофрении

Паранойяльная

Фебрильная

Негативные расстройства (апатико-абулический синдром) 1. Структурные расстройства мышления (разорванность (вплоть до «словесного салата»), резонёрство (утрата целенаправленности мышления.), соскальзывание, разноплановость) 2. Симптомы качественного искажения эмоций (эмоциональное снижение вплоть до эмоциональной тупости, «эмоциональная амбивалентность») 3.Расстройства воли («интрапсихическая атаксия», амбивалентность, амбитендентность, гипобулия вплоть до абулии, негативизм) 4.Расстройства личности (аутизм, снижение энергетического потенциала.)

Позитивные расстройства (продуктивные) 1.Галлюцинаторно-бредовые расстройства 2.Кататонические явления 3.Гебефреническая симптоматика 4.Аффективно-бредовые расстройства.

ЛЕЧЕНИЕ: В настоящее время основными методами лечения шизофрении являются психотропные средства с антипсихотическим, антидеп­рессивным, транквилизирующим и стимулирующим действием. Ши­роко применявшиеся в прошлом шоковые методы лечения сейчас используются по более узким показаниям. Все биологические виды лечения сочетаются с психотерапией и мерами по трудовой и социальной адаптации. Наиболее важными факторами, опреде­ляющими терапевтическую тактику, являются форма и тип тече­ния, стадия заболевания, структура синдрома, определяющего состояния больного.

Лечение шизофрении, учитывая ее склонность к хроническо­му течению и нередкое рецидивирование, является длительным и включает в себя как терапевтическое, так и поддерживающее воздействие.

Малопрогредиентная шизофрения. Клиника. Дифференциальная диагностика с психогениями и психопатиями. Лечение.

. Вялотекущая (малопрогредиентная) - начало постепенное, развитие медленное, неврозоподобная (картина затяжного обсессивного или ипохондрического невроза, невротической деперсонализации, дисморфомании, нервной анорексией), психопатоподобная (сходна с психопатиями: шизоидной - усиление замкнутости, неприязнь к близким, особенно к матери, неспособность сосредоточиться, патологические хобби, неряшливость, склонны к нарко-, токсикомании, совершают нелепые суицидальные попытки; эпилептоидной - постоянная угрюмость и замкнутость, холодная изуверская жестокость, нечистоплотны, извращенная сексуальность; неустойчивой психопатией - асоциальные компании, хулиганские поступки, наркомания, к близким холодно-враждебны; истероидной - разыгрывание роли без учета ситуации и впечатления на окружающих, фальшивая наигранность, кривлянье, холодность к близким, сочиняют про себя истории), паранойя - монотематический бред изобретательства, ревность, затем присоединяется бред преследования и величия, заболевание часто проявляется под влиянием психических травм, бред внешне выглядит правдоподобно, основывается на реальных событиях, действительных конфликтах, вполне вероятных поступках и словах окружающих, критерии бреда - явное противоречие здравому смыслу.

Диф. диагноз: Основным признаком психопатии яв­ляется несоразмерность реагирования вызвавшей причине (ответ в виде аффективной разрядки всегда превышает силы раздражи­теля). Психогенные з-я – после псих травмы. У них нет распада личности.

Лечение: психотропные средства - трифтазин (при бреде), галоперидол (при галлюцинациях), лепонекс (при хроническом течении), инсулиношоковая терапия (при заболевании до года), аминазин (при кататоническом возбуждении), тизерцин (при онейроидной кататонии), электросудорожная терапия (при кататоническом возбуждении и при ступоре). Поддерживающая терапия - для поддержания ремиссии и предотвращения рецидивов. Психотерапия.

Злокачественная шизофрения. Клиника, варианты. Лечение.

2. Злокачественное (шизокарное) течение (4,5% от 100% шизофрении) м:ж = 4:1

ОСОБЕННОСТИ:

1. раннее начало - подростковый и юношеский возраст

2. крайне быстрое и постоянное нарастание негативных симптомов до конечного состояния (исходное состояние, шизофренический дефект), в течение 1-2х лет нет ремиссий, т.е. остановки процесса. Возможна лишь стабилизация, приостановка прогрессирования болезни с ограниченной возможностью обратного развития продуктивных и негативных симптомов.

3. Резистентность к терапии: не удается добиться ремиссии, возможна лишь лекарственная стабилизация процесса.

4. Полиморфизм

Формы (типы) злокачественной шизофрении.

а) простая ядерная злокачественная шизофрения.

Резко выраженные и постоянно, катастрофически быстро нарастающие негативные симптомы.

б) юношеская шизофрения:

• с преобладанием бредовых расстройств (юношеская параноидная)

Резко выраженные и постоянно быстро нарастающие негативные симптомы + полиморфные продуктивные психопатологические расстройства

• с преобладанием кататонических расстройств (гебефреническая)

Симптомы люцидной кататонии – импульсивность действий, дурашливость, нега­тивизм, застывание в вычурных позах, зхосимптомы с добавлением отрывочных бредовых идей преследования, воздействия, отравления, психических автоматизмов, истин­ных и псевдогаллюцинаций.

в) Галлюцинаторно-параноидная форма

Резко выраженные и катастрофически нарастающие негативные симптомы с быстрой сменой галлюцинаторно-параноидных синдромов: паранойяльный - параноидный - парафренный — исходное состояние (шизофренический дефект).

ИСХОДЫ (исходное состояние, дефектное состояние, шизофренический дефект) злокачественной шизофрении:

Исходы злокачественной шизофрении:

1. Шизофреническое слабоумие (апато-абулическое слабоумие)

На первый план выступают волевые и эмоциональные расстройства: апатия + абулия (эмоциональная тупость + полная бездеятельность). «Тупое слабоумие» по Э.Крепелину

2. Галлюцинаторно-бредовый дефект

Отрывочные галлюцинации, разрозненный бред плюс апатия, абулия + нелепое (неадекватное

ситуации) поведение.

3. Разорванность мышления - шизофазия

Речь по типу монолога при утрате смысловой стороны речи и сохранность ее грамматического строя.

Лечение: психотропные средства - трифтазин (при бреде), галоперидол (при галлюцинациях), лепонекс (при хроническом течении), инсулиношоковая терапия (при заболевании до года), аминазин (при кататоническом возбуждении), тизерцин (при онейроидной кататонии), электросудорожная терапия (при кататоническом возбуждении и при ступоре). Поддерживающая терапия - для поддержания ремиссии и предотвращения рецидивов. Психотерапия.

Приступообразная шизофрения. Понятие, клинические формы. Лечение.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется приступами, разделенными ремиссиями; во время ремиссии отчетливо выступают скачкообразно нарастающие [после одного или нескольких приступов (шубов)] изменения личности. Этой форме течения заболевания свойственны следующие типы приступов: остро развивающийся синдром психического автоматизма с бредом физического воздействия, инсценировки, ложными узнаваниями; острые бредовые (с бредом ревности, преследования, отравления); галлюцинаторные; кататонопараноидные, кататонические и кататоногебефренные. Наблюдаются также приступы с преобладанием аффективных, неврозо- и психопатоподобных расстройств. Течение шубообразной шизофрении разнообразное. Наряду с наблюдающейся в неблагоприятных случаях тенденцией к сокращению и ухудшению ремиссий и переходу в непрерывное течение возможно наступление вслед за затяжными неоднократно повторяющимися приступами поздних ремиссий с длительной стабилизацией процесса. Отмечаются также варианты заболевания с редкими приступами, манифестирующими преимущественно в периоды возрастных кризов

Лечение: шизофрении зависит от клинической картины, течения и этапа заболевания. При выраженных психотических состояниях, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, применяют психотропные средства, а также шоковые методы лечения. Инсулинокоматозная и электросудорожная терапия используется как при острых кататонических, аффективных и аффективно-бредовых, так и при некоторых затяжных состояниях, резистентных к психотропным средствам. В случаях более медленного развития процесса, в период становления ремиссий, а также при неглубоких ремиссиях проводят медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией и трудотерапией. При шизофрении с преобладанием неврозоподобных расстройств показаны транквилизаторы [диазепам (седуксен), сибазон (реланиум), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 10- 40 мг/сут, феназепам по 1 -5 мг/сут] в сочетании с небольшими дозами нейролептиков [тиоридазин (сонапакс), эглонил, хлорпротиксен, модитен-депо, имап] или антидепрессан-тов; при резистентности к психофармакологическим препаратам проводят атропинокоматозную терапию. При психопатоподобных состояниях назначают неулептил (10-40 мг/сут), а также небольшие дозы аминазина, трифтазина или тиопроперазина (мажептил). Для лечения галлюцинаторно-пара-ноидных, кататонических и кататоногебефренных состояний используют нейролептики (аминазин по 150-400 мг, трифтазин по 15-50 мг, галоперидол по 12-30 мг, тиопроперазин по 10-40 мг, лепонекс по 100-300 мг и др.) в таблетках и парентерально. При аффективно-бредовых состояниях эффективно сочетание антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал по 150- 300 мг/сут) с нейролептиками.

Маниакально-депрессивный психоз. Циклотимия. Клиника и течение, принципы терапии.

МДП (циклотимия) МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (ЦИКЛОТИМИЯ)

Циклотимия - мягкое, ослабленное течение болезни. МДП - эндогенное заболевание, протекающее в виде приступов (фаз) с аффективными расстройствами и светлыми промежутками между приступами с полным восстановлением психического здоровья, без изменения личности. Фаза - 3-6 мес. Характерна сезонность. Нарушения в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах.

ДЕПРЕССИВНАЯ ФАЗА - пониженное настроения, подавленность тоска, иногда перед этим - нарушение сна, аппетита, сердцебиения. В тяжелых случаях - взрыв тоски (меланхолический раптус); замедление мыслительных и ассоциативных процессов (ответы на вопросы с задержкой, отсутствие мыслей или одни и те же мысли, снижается внимание, фиксация текущих событий затруднена); выраженная двигательная заторможенность (движения замедленны). Не строят планов на будущее, не имеют интересов, желание умереть. Могут быть сверхценные и бредовые идеи, идеи самообвинения, болезненное психическое бесчувствие, соматопсихическая деперсонализация. Варианты: тревожно-ажитированная, ипохондрическая, маскированная.

МАНИАКАЛЬНАЯ ФАЗА - развивается постепенно. Сначала прилив бодрости, улучшение настроения, повышается самооценка, затем настроение становится отчетливо неадекватным, отвлекаемость внимания, утрачивается чувство такта. Мышление ускоряется до «скачки идей», легко возникают бредовые идеи величия, больные могут легко от них отказаться, эти идеи обычно не оказывают влияния на поведение. Варианты: веселая мания (эйфория, прекрасное физическое самочувствие, переоценка возможностей), экспансивная (сверхценные идеи величия, сверхактивная деятельность), гневливая.

СМЕШАННЫЕ СОСТОЯНИЯ - сочетание признаков мании и депрессии.

Лечение: Депрессивные состояния - антидепрессанты трициклического ряда (мелипрамин, амитриптилин), при тревоге - анксиолитики (тизерцин, хлорпротиксен), электросудорожная терапия, депривация сна (лишение сна на 24-48 ч), вызывание синдрома отмены. Маниакальные состояния - нейролептики и соли лития. Лечение маний и депрессий - карбамазепин.

Заболевания, связанные со стрессом (психогении). Понятие, диагностические критерии Ясперса, основные клинические группы.

Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды советской психиатрии, дал В.А. Гиляровский: «Неврозы – это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации».

В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения неврозов: психогенный фактор, как причина, вегетосоматические проявления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классической немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз рассматривался, как вариант реактивного состояния, отвечающего критериям К.Ясперса:

в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значимая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагирования;

она звучит в переживаниях больного;

после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исчезает

Однако, если первые два критерия не вызывают особых возражений, то с третьим трудно согласиться, поскольку невроз, в отличие от реактивного психоза редко оканчивается полным выздоровлением.

Широкое распространение в определении концепции неврозов получила гипотеза динамики невротических формирований, которая основывается на этапности: невротическая реакция, невротическое состояние, невротическое развитие личности. Такой подход объясняет многие клинические закономерности и не противоречит современным научным достижениям.

Этиопатогенез невротических расстройств определяется следующими факторами:

Генетические .

Факторы, влияющие в детском возрасте –

Личность –

Невроз, как нарушение научения.

Факторы окружающей среды.

Реактивные психозы. Понятие, клинически варианты, течение, лечение.

РЕАТИВНЫЙ ПСИХОЗ

Болезненное расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся неадекватным отражением реального мира, изменением поведения, с возникновением бреда, галлюцинаций (наличие продуктивной симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания).

Аффективно-шоковые реакции - возникают при глобальной угрозе жизни (землетрясения, катастрофы)

характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания

Длительность - минуты, часы. ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ (двигательная заторможенность до полной обездвиженности и мутизма, вегетативные реакции; воспоминания об этом периоде отсутствуют). ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ (острое психомоторное возбуждение, бесцельное метание, рыдание, вегетативные реакции; воспоминания об этом периоде отсутствуют). Истерические психозы - возникают в ситуациях, угрожающих свободе личности - псевдодеменция (контраст между неправильными ответами, поступками и действиями в простых обстоятельствах при одновременном сохранении сложных решений и действий), пуэрилизм (речь, движения как у детей), синдромы бредоподобных фантазий (идеи преследования, величия, реформаторства, самообвинения, содержание изменяется в зависимости от обстоятельств), регресса психики («одичание»), Ганзера (истерическое сумеречное помрачение сознания + миморечь). Сознание аффективно-сужено или изменено в виде погружения в фантастические переживания. На период психоза - амнезия. Реактивные психозы, обусловленные субъективно значимой психической травмой: РЕАКТИВНАЯ ДЕПРЕССИЯ - ситуация эмоционального лишения (потеря близкого, переезд). Симптоматика развивается через несколько дней. Простая депрессия - нет аффективно-шоковой реакции, тоскливое настроение, двигательная заторможенность, замедление течения мыслительных процессов. Все внимание сконцентрировано на случившемся, идеи самообвинения, усиление к вечеру, при оживлении воспоминаний. Вегетативные расстройства - расстройства сна, аппетита, тахи, гипергидроз, гипертензия. Истерическая - аффект тоски менее глубокий, сочетание с недовольством, раздражительностью, капризностью, расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония, комок в горле, демонстративность. Тревожная - аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа, двигательное беспокойство, тревога до ажитированных приступов отчаяния. Опасность самоубийств. РЕАКТИВНЫЙ ПАРАНОИД - бредовый психоз, возникающий вследствие психической травмы (тюремные психозы, у незнающих язык, у тугоухих). Острый - предшествует тревога, беспокойство, затем возникает бред отношения, преследования, особого значения, галлюцинации. Бред отражает содержание психотравмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое, с выраженным аффектом страха, больные мечутся. Длится 1-5 недель, сменяется постреактивной астенией. Реактивное паранойяльное бредообразование - сверхценные, паранойяльные идеи, не выходящие за рамки психитравмирующих обстоятельств. Больные насторожены, подозрительны, тревожны. Индуцтрованный бред - индуктор (лицо, страдающее психическим заболеванием), индуцированию подвергаются люди, находящиеся под влиянием больного или эмоционально к нему привязанные, интеллектуально ограниченные, пассивные, легко внушаемые.

Лечение реактивных психозов: Аффективные расстройства (аминазин), истерические психозы (сонапакс, неулептил), психотерапия (сначала успокаивающая, потом - определение жизненной доминанты). При тревоге - амитриптилин.

Неврозы. Понятие. Клинические варианты, течение. Принципы лечения.

Невроз навязчивых состояний. Клиника и диагностика. Положение вМКБ-10. Лечение.

Невроз навязчивых состояний встречается значительно реже, чем неврастения и истерический невроз. Основными симптомами заболевания являются навязчивые (обсессивные) состояния, т.е. различные мысли, чувства, образы или действия, которые непроизвольно возникают в сознании больных, критически ими оцениваются, но не могут быть преодолены волевыми усилиями. Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы, которая может непосредственно предшествовать заболеванию или включаться в условнорефлекторный механизм возникновения навязчивостей.

Течение невроза может быть непрерывным или рецидивирующим, степень выраженности симптомов также различна от легких явлений навязчивости, не сказывающейся на быте и работоспособности, до тяжелых навязчивых состояний, выводящих больных из строя и крайне для них мучительных. Иногда наблюдается постадийное течение невроза: первоначально навязчивости возникают лишь при непосредственном влиянии травмирующего раздражителя (например только в закрытом помещении); затем также и при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, и, наконец, под влиянием лишь одних представлений о возможной встрече с психотравмирующими обстоятельствами. Навязчивые состояния по содержанию разнообразны: выделяются навязчивые сомнения, представления, мысли и т.д.

Наиболее представительна группа навязчивых страхов (фобий): танатофобия - боязнь смерти, кардиофобия, боязнь закрытых помещений (клаустрофобия), широких пространств (агорафобия) и т.д. При землетрясении типичным является навязчивый страх повторных толчков, а при транспортных авариях - антропофобия. Невроз навязчивых состояний возникает особенно легко у людей с тревожно-мнительными чертами характера, робких, застенчивых, боязливых. Травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, способствуют возникновению невроза у практически здоровых людей без выраженных личностных особенностей.

Особой разновидностью невроза навязчивых состояний можно считать так называемый "невроз ожидания", который выражается в затруднении выполнения той или иной повседневной функции вследствие навязчивого опасения возможной неудачи. Особенностью данной формы невроза навязчивых состояний является то, что в механизме ее возникновения может сформироваться "порочный круг": навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции, а возникшие расстройства этой функции усиливают, в свою очередь, опасения невозможности ее выполнения.

Выделение последующих форм неврозов (невроз страха, ипохондрический невроз, депрессивный невроз) носит спорный характер, т.к. проявления такого рода нервно-психических расстройств могут входить в клиническую структуру основных, классических видов неврозов; тем не менее, с учетом современной полиморфной клинической картины неврозов, с учетом относительной частоты встречаемости данных форм при катастрофах ознакомление с ними представляется практически необходимым. Для невроза "страха" основным симптомом заболевания является возникновение чувства тревоги, страха, доходящего до степени ужаса. Чаще такого рода переживания формируются остро, внезапно, реже - медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, страх не покидает больного в течении целого дня и нередко удерживается на протяжении нескольких недель, а то и месяцев. Интенсивность страха крайне разнообразна: от легкого чувства "внутренней тревожности" до выраженного страха, сменяющегося приступами ужаса. В отличие от навязчивых страхов (фобий), эта разновидность аффективных переживаний не зависит от каких-либо ситуаций или конкретных представлений, этот страх является бессодержательным, немотивированным, психологически не выводимым из других переживаний. Большую роль в возникновении этой формы невроза играют факторы наследственного предрасположения, а также субъективная реакция пациентов на сомато-вегетативные нарушения, развившиеся как следствие травматических, инфекционных, сосудистых и интоксикационных поражений.

Для ипохондрического невроза характерно доминирование в клинической картине тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. Чаще такого рода переживания, постепенно приобретающие доминирующий характер, возникают у лиц астенического, тревожно-мнительного склада характера или с чертами ипохондрической акцентуации. В формировании этой разновидности невроза большую роль играют моменты иатрогенного воздействия, переживания по поводу болезни или смерти близкого человека; поводом для возникновения могут служить незначительное соматическое заболевание с остаточными сомато-вегетативными нарушениями, эксцессы сексуального порядка и т.д. Весьма характерными для ипохондрического невроза являются различные психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения, ведущие к формированию сенестопатичеки-ипохондрической симптоматики, приобретаущей нередко неблагоприятное, затяжное течение. Такого рода нервно-психические расстройства необходимо дифференцировать, в первую очередь, от вялотекущей шизофрении с ипохондрическими проявлениями, которой свойственно, в отличие от невроза, нарастание характерных расстройств мышления и эмоционально-волевых нарушений по эндогенному типу с отчетливыми чертами прогредиентрости без выраженных, "светлых" периодов улучшения общего самочувствия.

К депрессивному неврозу относят нервно-психическое расстройство, вызванное действием психотравмирующей ситуации, в котором ведущим является пониженное настроение (невротическая депрессия), сочетающееся с теми или иными неврастеническими симптомами. Возникая чаще у лиц, неуверенных в себе, нерешительных, трудно приспосабливающихся к новым жизненным условиям, такого рода состояния обычно являются своеобразной реакцией личности на длительную психотравмирующую ситуацию, неразрешимую в конкретных условиях существования. Пониженное настроение, являясь ведущим в клинической картине, не является стойким и не исключает наличия адекватной реакции радости под влиянием соответствующего сообщения, оно не доходит до степени глубокой тоски с "витальным" оттенком, а, наоборот, имеет четкую ситуационную обусловленность; аффективные расстройства тесно переплетаются с полиморфными астено-вегетативными проявлениями. Критическое отношение к своим переживаниям сохранено, больные активно борются со своим недугом, они ищут помощи, сочувствия.

В МКБ – 10 относится к невротическим расстройствам.

Лечение: общеукрепляющее лечение (вит, ноотропы, режим питания, физические упражнения, массаж, водные процедуры), психотерапия и лекарственная терапия истерический невроз (нейролептики - сонапакс), неврастения (транквилизаторы - седуксен), вегетативная симптоматика (грандаксин), навязчивости (антидепрессанты - амитриптилин, с нейролептиками - галоперидол), фобии (анксиолитики, затем антидепрессанты и нейролептики.

Истерический невроз. Клиника. Лечение. Место в МКБ-10