V Фотаздымак Lichtbild izaatrag zur einreise in die republik belarus

Прозвішча, імя

Name, Vorname (n)

Дата нараджэння

Geburtsdatum

Tag

Monat

Jahr

Месца нараджэння

Geburtsort

Грамадзянства

Staatsangehörigkeit

Пол (муж./жан.)

Geschlecht (männl./weibl.)

Тып і нумар пашпарту

Art und Nummer des Passes

Сапраўдны да

Gültig bis

Tag

Monat

Jahr

Асобы, якія ўнесены ў пашпарт і едуць разам

Mitreisende Personen, die im Pass eingetragen sind

Дамашні адрас

Ständiger Wohnsitz

Тэлефон

Telefonnummer

Месца работы і адрас

Arbeitsgeber und dienstliche Anschrift

Займаяемая пасада

Funktion (Stellung)

Тэлефон

Telefonnummer

Мэта знаходжання ў Рэспубліцы Беларусь

Zweck des Aufenthalts in der Republik Belarus

Мяркуемые адрас жыхарства і час знаходжання ў Рэспубліцы Беларусь

Dauer und Adresse während des Aufenthalts in der Republik Belarus

з/ von ____________

да/bis ____________

Назва і адрас запрашіваючай установы або імя і адрас запрашаючай асобы

Name und Anschrift der einladenden Dienststelle oder Person

Ці маеце Вы страхавы поліс, які забяспечвае медыцынскае абслугоўванне на тэрмін побыту ў Рэспубліцы Беларусь, прадугледжвае страхавую суму і страхавыя выпадкі, якія ўстаноўлены заканадаўствам Рэспублікі Беларусь, калі так, укажыце назву стахавой арганізацыі, нумар і дату выдачы поліса

Haben Sie eine Krankenversicherungspolice? Die Ihre Medizinische Versorgung, Sowie dir nach der Gesetzgebung der Republik Belarus vorgesehenen Versicherungsvergütungen und Versichersngsfålle während des Aufenthaltes in Belarus gewährleistet, wenn ja, geben Sie der Name der Versicherungsgesellschaft, die Nummer und Datum der Ausstellung der Police

Ці былі Вы раней у Рэспубліцы Беларусь, калі так, назавіце месца і час

Haben Sie sich bereits früher in Belarus aufgehalten? Wenn ja, geben Sie Ort und Datum an

ДЭКЛАРАЦЫЯ: я зяўляю, што інфармацыя, якая змешчаны ў гэтай анкеце, з’яўляецца дакладнай. Я таксама папярэджаны, што калі гэта інфармацыя будзе прызнана направільной, віза можа быць анулявана ў любой момант. Я абавязуюся пакінуць тэрыторыю Рэспублікі Беларусь да заканчэння тэрміну дзеяння візы

ERKLÄRUNG Ich versichere hiermit, dass alle Angaben vollständig und richtig sind. Es ist mir bewusst, dass falsche Angaben jederzeit die Annullierung des Visums zur Folge haben können. Ich verpflichte mich, dass Hoheitsgebiet der Republik Belarus bis zum Ablauf des Verlassen

Подпісь

Unterschrift

Дата запаунення

Datum

Tag Monat Jahr

Віза № BLR

Д

С

Г

П

Т

В

Дз

Тр

Ж

Консульскі збор

1

2

3

шматразовая