4.2. Особенности научного познания в медицине

Научное познание в медицине является необходимым, но не достаточным условием эффективной врачебной деятельности. Особенностью его применения в медицине является неразрывная связь знаний и оценок, которые, в свою очередь, выступают достаточными условиями медицинской деятельности.

Способность человека к выживанию, созданию второй природы основана на его способности познавать себя и окружающий мир. Только человек обладает исключительным инструментом познания — сознанием. Благодаря ему, он способен получать объективные данные о действительности, обрабатывать их, делать выводы даже о том, что недоступно непосредственному восприятию, о том, что было, есть и будет, планировать свою деятельность.

Знания — необходимое условие выживания. Представьте себе, что вас сажают за руль автомобиля, которым вы не знаете как управлять. Вы либо вообще не тронетесь с места, либо попадете в аварию. Так и любое дело, за которое мы беремся, окончится для нас поражением или победой, в зависимости от того, знаем мы, что делаем, или нет. Но даже тогда, когда такие знания у нас есть, поручиться за успех нельзя, ведь они могут оказаться ложными! Именно поэтому пробле­ма познания всегда была жизненно важна для человека.

Но, как ни странно, до сих пор люди не пришли к единому выводу о том, как мы познаем себя и окружающий мир, насколько можно доверять этим знаниям. Возможно, эта задача никогда не будет решена. Ведь постановка вопроса о том, как познать познание, тавтологична сама по себе. Мы вынуждены изучать механизмы познания при помощи этих же механизмов. Поэтому сейчас мы постараемся не давать однозначные ответы на вопросы этой самой трудной, пожалуй, философской темы, а просто обсудим различные подходы к ней. Первый из них — рационалистский.

В чем заключается рационалистский подход к сознанию? Согласно рационализму, а он наиболее соответствует медицинской практике, познание есть поиск объективной истины. Рационализм всегда исходит из того, что целью познания всегда является получение новых знаний. Именно они — знания — делают человека человеком, позволяют творить «вторую природу» и, следо­вательно, жить. Знание рассматривается как высшая ценность, ради которой можно пожертвовать даже собственной жизнью.

Вспомним хотя бы врачевателей средневековья, которые с риском для жизни изучали анатомию, препарируя тела умерших. Или извест­ного русского гематолога Н. Н. Богданова, да и многих-многих других...

Но отношение к знаниям может быть и негативным, ведь люди обычно боятся нового, если не знают, что с ним можно сделать.

Так, например, первые опыты по клонированию на животных, предпринятые английскими учеными (1997), вызвали бурную негативную реакцию среди политиков, которые увидели в этом возможную угрозу существующим социальным нормам.

Боязнь новых знаний, как правило, является показателем их недостаточности. Строго говоря, знаний всегда недостаточно. Но конкретные объекты могут быть достаточно полно изучены. Для человека процесс познания бесконечен. Осознание этого факта иногда вызывало отчаяние у исследователей и заставляло их признаться в своей беспомощности. Так возник агностицизм — учение о принципиальной непознаваемости мира. Можно сказать, что это своеобразная крайняя точка рационализма, хотя агностики с этим не согласятся. Агностицизм нехорош тем, что отбивает охоту познавать мир. Зачем? Если все равно познать его нельзя.

Рационалистические учения древности, средневековья, современности всегда предлагали ответ на этот вопрос и последовательно его отстаивали: нельзя познать мир и человека до конца, целиком, но их можно и нужно познавать.Рационализм принципиально отличается от иррационализма, ко­торый в наши дни получил большое распространение.

Как может существовать иррациональный подход к познанию? Ведь, казалось бы, иррациональное исходно связано с деятельностью подсознания, тогда как знания вырабатываются на более высоком уровне — на уровне сознания. Оказывается, иррационализм вполне возможен в качестве объяс­нительной гипотезы познания, когда ставится вопрос о том, откуда наши знания берутся, как они вырабатываются. Огромную черновую работу, выполняет подсознание, обеспечивая функционирование сознания, самосознания и сверхсознания. И в случае необходимости сознание как бы запраши­вает у подсознания нужную информацию. Поэтому мы порой даже не представляем, откуда взялись у нас те или иные сведения, идеи. Нам и не нужно это представлять.

Но иррационализм трактует познание не только в этом смысле. Познание понимается как непосредственное постижение, «схватыва­ние», моментальное проникновение в сущность вещей. Больше всего на эту тему рассуждают интуитивисты, считающие возможность получения новых знаний не логической процедурой, а неким озаре­нием, проявлением интуиции.

Сравним деятельность дипломированного врача и экстрасенса. Пер­вый опирается на свои знания, второй — на ощущения. Не будем говорить о том, чья деятельность эффективней, так как собственно экстрасенсорикой обладают всего около пяти процентов людей, осталь­ное — спекуляция на новомодных верованиях, А вот почему некоторые пациенты лучше чувствуют себя, пообщавшись с шарлатаном, чем после посещения квалифицированного специалиста ? Очень просто — действия специалиста понятны, их можно даже самому проверить и, следова­тельно, поставить под сомнение. А действия экстрасенса всегда непо­нятны. В них можно только верить или не верить. Идут на прием к таким целителям те, кто верит. Следовательно, они не могут позво­лить себе признаться в собственной ошибке. Раз они верят, что поможет, значит, поможет.

Следовательно, иррационализм, во всех его проявлениях, свя­зан с верой и отсутствием возможности логической аргументации. Чаще всего методы иррационального, интуитивного познания применяются к тем вещам, которым не дано рационального объ­яснения. В принципе, такой подход необходим. Он позволяет составить целостное представление о предмете, выбрать путь на­копления знаний о нем. Но он никогда не заменит рационального познания. Поэтому в познании целесообразно использовать все возможные способы получения знаний, но в практической дея­тельности можно руководствоваться только тем, что проверено логикой и опытом.

Как же происходит процесс познания? Первой его ступенью является чувственное познание. Чувствен­ное познание, как это видно из самого названия, состоит в получе­нии информации при помощи органов чувств, другими словами, непосредственной информации, которую постоянно получает орга­низм, передает в мозг, где она фиксируется. Чувственное познание включает три ступени: 1. Ощущение — элементарный чувственный образ, отраженный рецепторным полем (звук, цвет, тяжесть и т. д.); 2. Восприятие — целостный чувственный образ конкретного объек­та (задействовано одновременно несколько органов чувств); 3. Представление — чувственный образ объекта, который возникает в его отсутствие (припоминание, воображение).

Роль чувственного познания в медицине очень велика, поскольку визуальный и аудиообраз пациента ассоциируется с уже имеющимися представлениями о симптоматике соответствующих нозологических форм. Наблюдения врача за мимикой, жестами, цветом лица, ритмом дыхания, тембром речи уже подсказывают нгаправление диагностического поиска. Кроме того, именно на чувственном познании строятся широко используемые в медицине методы, например, пальпация, аускультация, пульсовая диагностика, иридодиагностика и др. Но ни в коем случае нельзя полагаться только на чувственные данные. Хотя бы потому, что соотношение симптоматики и причины болезни изоморфно, следовательно, рационализация чувственных данных необходима и как верификационная процедура, и как объяснение, и как прогноз.

Поэтому для фило­софии медицины более интересно то, что является собственно человеческим в познании, его высший уровень — рациональное познание. Рациональное познание осуществляется путем мышления. Иногда эти два понятия отождествляют, что не является ошибкой. Процесс познания, соответственно, происходит здесь в язы­ковых формах. Он имеет также три ступени: 1. Понятие — это форма мышления, в которой выражаются общие, существенные признаки вещей, явлений. 2. Суждение — форма мышления, которая отражает связь и взаимоотношение вещей и явлений.3. Умозаключение — процесс выведения из данных суждений нового суждения .

Понятие, суждение и умозаключение — это формы абстрактно­го мышления. Они требуют приема, называемого идеацией, когда человек отвлекается от конкретной вещи, выделяя общее в сходных вещах и явлениях. Для выработки понятия необходимо осущест­вить так называемый «предельный переход», то есть выйти за рамки собственных ощущений и выделить интересующие нас свой­ства как бы в чистом виде, определить специфику той или иной группы явлений.

Рассмотрим, например, понятие «пациент». Во-первых, это человек. Во-вторых, это человек, обратившийся к врачу. В-третьих, это человек, обратившийся к врачу по поводу какого-то недомогания. Каждый, кто имеет эти признаки, называется словом «пациент», неважно, .мужчина это, женщина или ребенок, неважно, что и как у него болит, неважно, к какому врачу и когда он обратился. Другими словами, мы абстрагировались от конкретной ситуации и от конкретных объектов, выделили общие признаки целого класса объектов (или этот класс по выбранным признакам ?) и совершили прыжок в мир языка, в мир собственно человеческого отражения дейст­вительности — в мир понятий.

Но двигаясь дальше в процессе познания, мы обнаруживаем, что при помощи одних только понятий получить, а тем более система­тизировать новое знание о мире очень трудно, если вообще возмож­но. Действительно в слове человек владеет миром. Но — только владеет, а что-то сделать с этим самым миром он еще не может. Поэтому следующей ступенью освоения мира человеком является суждение. Строго говоря, суждение — это приписывание свойств и отноше­ний данному понятию, установление зависимости между ним и другими понятиями. «Этот пациент — ребенок» — это суждение. «Пациент жалуется на головные боли» — это тоже суждение. Суще­ствуют различные формы и виды суждений, их анализ — задача логики, и мы не будем на этом останавливаться. Отметим только одну интересную вещь. Существуют суждения аналитические и синтети­ческие. Аналитические раскрывают те свойства объекта, которые уже заложены в понятии. Синтетические приписывают объектам новые свойства, которые до этого в понятии зафиксированы не были. Например, суждение «Высокий человек — это тоже человек» — аналитическое, а суждение «Борис Ельцын — первый президент России» — синтетическое. Для того, чтобы получить новое знание, необходимо применять синтетические суждения. Иммануил Кант говорил, что неспособность к синтетическим суждениям есть глу­пость. Очевидно, что нет людей, у которых эта неспособность была бы врожденной. Есть люди, которые просто ленятся в себе ее развивать, ведь мышление — это очень тяжелый труд. Следовательно, глупость есть естественный результат лени.

Структура суждения, как мы уже отметили, сводится к приписы­ванию какого-то свойства или каких-то свойств предмету или явле­нию. Например, классическое суждение «Все люди смертны» припи­сывает такое свойство, как смертность, классу людей. Другое клас­сическое суждение «Сократ — человек» приписывает свойство быть человеком конкретному лицу. И то, и другое суждение получены на основании эмпирического фиксирования- определенных свойств в отношении определенных предметов и составлены на основе опера­ций с понятиями. Если сопоставить эти суждения, получим вывод: «Следовательно, Сократ — смертен». Мы получили новое знание о Сократе путем вывода из сопостав­ления двух суждений. Эта операция означает еще один, более высо­кий, уровень нашей познавательной деятельности и называется умо­заключением. При этом сопоставленных суждений может быть не два, а больше. Если всмотреться в тексты наших учебников, то окажется, что каждое правило, каждый закон в них — это умозаключение, полученное на основе ряда суждений. Эти суждения, в свою очередь, получены на основании операций с понятиями данной науки. Эти понятия — результат наблюдения и обобщения большого количества материала, полученного при помощи органов чувств и обработанного мозгом путем операций идеации и абстрагирования.

Таким образом, получая конкретные чувственные данные о кон­кретных вещах и явлениях, человек способен дойти до высочайших степеней абстракции. И уже при помощи этих абстракций, подводя частные вещи под общие понятия, он способен разобраться в других конкретных предметах и явлениях, часто даже не входя с ними в контакт. Этот сложный путь от конкретного к абстрактному и от него опять к конкретному имеет всегда одну цель — получить истинные знания.

Но что такое истина и достижима ли она? Истина — это соответствие наших знаний реальности. Вроде бы просто, но есть одна существенная трудность, которая заставляет многие поколения ученых биться над проблемой истины. Дело в том, что когда бы и какие бы знания мы ни получали, всегда остается сомнение в их истинности, поскольку путь познания бесконечен.

С другой стороны, если у человека не будет уверенности в том, что его знания истинны, он просто не сможет жить, — ведь каждая ошибка может стоить ему этой самой жизни! Да и в чем тогда будет выражаться преимущество существа, наделенного сознанием, если это сознание не гарантирует ему выживание. Следовательно, если мы живем и развиваемся, значит, наши знания в целом истинны и мы можем на них положиться.

В позитивизме, который больше всех других философских кон­цепций, вместе взятых, занимался теорией познания, истина пони­мается как строгое соответствие знаний эмпирическим фактам. Если вчера на улице шел дождь, но это не было документально зафикси­ровано (протокольные предложения), то сегодня наши утверждения о вчерашнем дожде будут неистинными. Такой подход, безусловно, способствовал тому, чтобы научное знание было более строгим и обоснованным. Но в реальной жизни он оказался совершенно не­применим, поскольку мы ежедневно используем знания о ненаблю­даемых вещах, полагаясь только на свою память, воображение, интуицию. И все это нас, как правило, не подводит.

Марксизм несколько «облегчил» требования позитивизма, при­знав практику (в широком смысле) критерием истины. Другими словами, если мы действуем согласно наших знаний (выработанных на основе практики) и получаем положительный результат (достигаем цели), то эти знания истинны. Но возникает вопрос: а если мы достигаем противоположного ожидаемому результата? Тогда, соглас­но марксизму, мы опирались на ложные знания. Однако ничего не говорится о том, кто же сможет убедиться, что эти знания ложные? Ведь, руководствуясь ошибочными предложениями, мы рискуем не только временем, деньгами, карьерой, но порой и самой жизнью! Таким образом, правильная по своей сути концепция истины как в марксизме, так и в позитивизме не дает все же достаточно убеди­тельного и безопасного критерия проверки истинности знаний. Но достоинством этих теорий следует признать детальную разработку многочисленных процедур проверки истинности знаний.

Получается, что полностью гарантировать истинность наших зна­ний мы не можем, но можем повысить вероятность этого, если будем соблюдать некоторые правила.

Первое. Истина всегда конкретна. Абстрактной истины нет. Это хорошо иллюстрирует медицинская практика, где индивидуальные особенности больного всегда необходимо учитывать при применении общепринятых методов лечения. В прагматическом смысле это зна­чит, что процесс познания всегда должен начинаться с четко постав­ленной задачи, которая определяла бы рамки исследования и предел, до которого мы хотим познать тот или иной предмет.

Возьмем, например, такие симптомы, как снижение АД, повышенная утомляемость, сонливость. Такое перечисление не позволяет высказать удовлетворительные предположения относительно диагноза. Но если мы конкретизируем их указанием на объект, то можем делать умозаклю­чения достаточно достоверные. Так, данные симптомы у подростка наводят на мысль о вегето-сосудистой дистонии, связанной с пубертатным периодом. В данном случае рекомендуют тонизирующие пре­параты, изменение режима дня и питания. А те же симптомы у беременной женщины являются нормальным явлением, называемым «до­минантой беременности», и не указывают на необходимость врачебного вмешательства.

Второе. Нет абсолютных истин, они всегда относительны. Это связано с непрерывностью и постоянным углублением процесса позна­ния. То, что вчера казалось абсолютной истиной, сегодня превращается в знание лишь о какой-то части интересующего нас предмета.

Так, например, открытие антибиотиков означало эффективное изле­чение воспалительных заболеваний. Но последующее обобщение эмпиричес­ких данных показало, что, хотя антибиотики и помогают при многих заболеваниях бактериальной природы, их применение имеет в ряде случаев тяжелые последствия, которые потом опять приходится, лечить.

Третье. Обнаружить истину можно двумя способами — теорети­ческим и практическим. В случае теоретического поиска истины она достижима, если соблюдены правила логического вывода, правильно использованы методы научного познания, которые изучают логика и методология науки. В случае практического поиска истины она достижима методом проб и ошибок, который не является эффектив­ным. Кратчайший путь к истине лежит только через соединение этих двух подходов, что особенно важно для медицины.

Высшим этапом познания является научное познание, потому что именно оно открывает общезначимые истины. Эти открытия оформляются как законы. Понятие «закон» существует в двух смыслах – 1) как объективная, необходимая связь процессов и явлений и 2) как языковая форма, фиксирующая эту связь. При этом язык может быть любой – естественный или искусственный. Главное – это четко определить систему, в которой действует данный закон. Это значит, что закон обмена веществ в организме действует только в организме, закон притяжения действует только в мире физических тел, закон соотношения сознательного и бессознательного – только в психике и т.п. Разумеется, законы разные и поля их действия разные. Некоторые законы являются метанаучными (закон перехода количественных изменений в качественные), некоторые - общенаучными (закон сохранения энергии, закон необратимости времени), некоторые относятся к группе наук (законы эволюции, например), некоторые распространяются только на предмет данной науки (закон прибавочной стоимости). Особенностью законов в медицинских науках является то, что они 1) чаще всего выступают как модификации законов других наук и 2) по отношению к ним не применим принцип фальсификации. Последнее нуждается в пояснении, которое содержится в характеристике процесса научного познания в медицине.

Процесс научного познания в медицине (структура). Пользуясь тем, что уже известно о процессе познания из курса философии науки, а также сказанным выше на этих страницах, представим научное познание в медицине схематически:

Медицинская практика постановка проблемы с бор литературных данных разработка гипотезы разработка методов сбор эмпирических данных (эксперимент, наблюдение, моделирование, аналогии) синтез (обобщение информации на теоретическом уровне) анализ (доказательство достоверности) оценка соотношения риска и пользы разработка рекомендаций (выход в медицинскую практику). Таким образом, в медицине научное познание всегда является посредником между медицинской практикой и…медицинской практикой. Кроме того, в процесс научного познания в медицине включается как обязательный элемент оценка. Оценка с формальнологических позиций не является методом научного познания. Разумеется, в широком смысле компарация может всегда трактоваться как оценка, но здесь уже будет совсем другой смысл.

Дело в том, что медицинская практика полностью подтверждает правильность рационалистского подхода к познанию, успешно использует его разработки. Но в то же время медицина, как никакая другая область знания и деятельности, показывает недостаточность этого подхода. Действительно, каждый врач может привести не один пример из своей практики, когда назначенное в строгом соответствии с пра­вильно поставленным диагнозом лечение оказывалось неэффектив­ным, в то время как найденный вне всякой логики, а порой даже вопреки правилам подход давал прекрасные результаты. В чем тут дело? Разве для успеха лечения не достаточно истинных знаний, а нужно и еще что-то?

Здесь появляются новые компоненты, которые характеризуют второй способ отношения человека к миру и, одновременно, отражают уникальность научного познания в медицине, принципиальное отличие ее методов от методов других наук.. Речь идет о том, что человек не просто познает мир — он его оценивает.