Интубация трахеи

Интубация трахеи проводится после полного мышечного расслабления, которое контролируется расслаблением тонуса жевательной мускулатуры, ее расслабление выражается в западении и отвисании нижней челюсти. Интубация трахеи является сложным и очень важным этапом эндотрахеального наркоза, от которого в большой степени зависит исход операции. Способ выбирается в зависимости от локализации патологического очага и зоны оперативного вмешательства.

Применяются три вида интубации трахеи:

1. через рот;

2. через нос;

3. через трахеостому (рис. 1).

О.Ф. Конобевцев (1973) в зависимости от исполнения выделяет интубацию с помощью ларингоскопии, вслепую, тактильную («по пальцу»), под контролем дыхания, по проводнику с помощью рентгеноскопии шеи. В 50-70% случаев в практике оперативных вмешательств в челюстно- лицевой хирургии проводится назотрахеальная интубация, которая позволяет освободить лицевую область и большую часть ротовой полости от вспомогательных элементов и самой трубки. Для назальной интубации наиболее приемлемыми являются мягкие трубки из синтетических пластиков с диаметром 8—10 мм и длиной 28—30 см.

Рис. 1. Пути и способы интубации трахеи:

а) через рот под контролем прямой ларингоскопии;

б) через нос под контролем прямой ларингоскопии;

в) через нос «вслепую»;

г) через трахеостому

Поддержание наркоза. При эндотрахеальной анестезии наиболее безопасной является методика, при которой проводится ИВЛ на фоне миоплегии мышечными релаксантами недеполяризующего типа (тракриум, ардуан, павулон). Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией кислородно-закисной смеси с галотаном или другим ингаляционным анестеиком с фракционным введением фентанила. Используется методика тотальной внутривенной анестезии пропофолом или мидазоламом через шприцевой насос и фентанила. Полследняя методика является высоко управляемой и реверсивной с наименьшим влиянием на паренхиматозные органы. Сохранение самостоятельного дыхания при эндотрахеальной анестезии обычно не используется, т.к. требует более глубокой анестезии, что может привести к угнетению дыхания и кровообращения. Самостоятельное дыхание сохраняется при использовании масочной анестезии, особенно у детей.

Показания к проведению общего обезболивания в клинике челюстно-лицевой хирургии

У больных с заболеваниями челюстно- лицевой области общее обезболивание показано при выполнении всех травматичных и сложных оперативных вмешательствах. К их числу можно отнести:

• резекции челюстей;

• операции Крайля и Ванаха;

• костнопластические операции на челюстях;

• радикальную уранопластику;

• удаление обширных опухолей мягких тканей лица, языка, дна полости рта, шеи;

• операции на верхнечелюсной пазухе;

• устранение обширных дефектов и деформаций мягких и опорных тканей лица;

• хирургическую обработку разлитых гнойно- воспалительных процессов лица и шеи;

• хирургическую обработку тяжелых повреждений челюстно- лицевой области и др. операции.

Кроме того, общее обезболивание целесообразно применять при любых оперативных вмешательствах у детей и взрослых больных с неуравновешенной нервной системой, а так же при наличии у пациентов непереносимости или аллергии к местным

Основные трудности проведения общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии заключаются в:

- высокой частоте трудной интубации трахеи (в 9 раз выше, чем у общехирургических больных по данным Дзядзько А.М., Чудакова О.П.,2003);

- технике подведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации;

- создание свободного операционного поля на лице и полости рта больного;

- поддержание адекватного газообмена в результате свободной проходимости дыхательных путей во время пробуждения и в послеоперационном периоде;

сенсорная анестезия тех отделов дыхательных путей, которые подвергаются стимуляции во время проведения интубационной трубки. ЛРА ДП не приводит к обструкции дыхательных путей за счет дисфункции мышц гортани, регулирующих просвет голосовой щели,

поскольку вызывает преимущественно сенсорную блокаду (выключает чувствительную афферентную импульсацию от слизистой соответствующих отделов дыхательных путей).

Назотрахеальная интубация противопоказана у больных с переломами верхней челюсти (типа Лефор1 и Лефор 2).

6. Экстубация. Период выведения из анестезии больных, оперированных по поводу заболеваний челюстно-лицевой области, имеет существенные особенности. В частности, оперативное вмешательство часто приводит к анатомическим изменениям компенсированного до операции равновесия мышц и органов дна полости рта, что в свою очередь сказывается на восстановлении тонуса мышц глотки и гортани. Операционная рана в полости рта или в приротовой области не позволяет провести туалет полости рта в том объеме и в тех условиях, которые имеются в общехирургической анестезиологии. Нередко пробуждение больного происходит при межчелюстной фиксации, исключающей какой-либо осмотр полости рта. Указанные особенности по окончании операции требуют полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, активного мышечного тонуса, глоточных и гортанных рефлексов и ясного сознания. Восстановление защитных рефлексов дыхательных путей приводит к выраженной реакции больного на интубационную трубку, являющуюся по сути дела инородным телом. Двигательное возбуждение, кашель, натуживание приводят к повышению артериального, внутриглазного, внутричерепного давления, нарушению венозного оттока по венам шеи. Удаление трубки из трахеи (иногда и самоэкстубация) у больного с межчелюстной фиксацией может приводить к тяжелым потенциально угрожающим жизни расстройствам газообмена (ларингоспазм, гипоксия, обструкция дыхательных путей глоточным секретом). При экстубации больного заранее должны быть приготовлены инструменты для немедленного устранения межчелюстной фиксации (кусачики) и набор для экстренной трахеостомии. Между тем, опыт, накопленный в клинике ЧЛХ ММГУ показал, что выполненная непосредственно после операции (до пробуждения больного) ЛРА ДП с внутритрахеальной анестезий и блокадой верхнегортанных нервов по методике, приведенной выше, надежно устранят реакцию больного на трубку в трахее. Таким образом, сохраняется проходимость и защита дыхательных путей до восстановления способности больного поддерживать проходимость дыхательных путей самостоятельно. Использование повторных блокад позволяет сохранять, при необходимости, трубку в трахее сутки и более. Больные переносят трубку в трахее при интубации трахеи через нос значительно легче, чем при пероральном доступе.

7. Страх и тревога, которые зачастую беспокоят больных стоматологического профиля в связи с предстоящим вмешательством, нередко становятся причиной вазо-вагальных расстройств, синкопальных состояний. Это проявляется в обморочных состояниях, коллапсах или, наоборот, в артериальной гипертензии при выполнении местной анестезии. Часто подобные явления ложно трактуются врачами как непереносимость местных анестетиков. Профилактика развития подобных осложнений заключается в премедикации препаратами из группы транквилизаторов и слабых нейролептиков. На амбулаторном этапе наиболее рациональным является использование бензодиазепинов и нейролептиков с преимущественным анксиолитическим (противотревожным) эффектом (альпрозолам 0,25 – 0,5 мг или феназепам 0,5 мг в таб. на ночь) и за 1 час до вмешательства гидроксизин (атаракс) 50-100 мг. Использование этой схемы, наряду с психотерапевтическим эффектом предварительного объяснения в доступной для пациента форме надежно предотвращает подобные осложнения. У стационарных больных могут использоваться седативные препараты бензодиазепинового ряда для парентерального введения, имеющие более продолжительное и мощное воздействие на психические функции (диазепам, мидазолам).

Особенности проведения обезболивания при флегмонах челюстно-лицевой области (ФЧЛО)

Пациенты с ФЧЛО (особенно с локализацией в области дна полости рта) представляют серьезные затруднения при проведении оперативных вмешательств как для хирурга, так и для анестезиолога-реаниматолога.

Основные клинические характеристики этой категории больных с позиций предстоящего анестезиологического обеспечения следующие:

1. операция таким пациентам показана в экстренном порядке, т.к. имеется реальная угроза распространения процесса по межфасциальным пространствам шеи и развития медиастинита, вскрытия гнойника в дыхательные пути, ротоглотку и т.д. Как правило, этиолологическим фактором ФЧЛО является анаэробная флора или ее ассоциации с другими микроорганизмами, что нередко приводит к стремительному, злокачественному течению процесса;

2. пациенты с ФЧЛО – это нередко пациенты с отягощенным социальным статусом, иммуносупрессией различного генеза, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью, ослабленные и пожилые больные с наличием сопутствующей соматической патологии;

3. характерны тяжелое общее состояние, выраженная интоксикация, нередко с признаками системного воспалительного ответа (ССВО) и явлениями полиорганной дисфункции. В таких случаях следует констатировать наличие у больного сепсиса (по критериям R. Bone et al., 1992); По классификации физического состояния по АSА эти больные относятся к III – IV классу;

4. имеются нарушения внешнего дыхания, откашливания, глотания, в основном, за счет нарушения венозного и лимфатического оттока от головы и наличия воспалительного отека ротоглотки и шеи со сдавлением. Указанные расстройства могут резко усугубиться и привести к острой обструкции дыхательных путей даже после перевода больного в горизонтальное положение, раздражения инструментами области ротоглотки, корня языка, входа в гортань при манипуляциях в данной области из-за усиления отека тканей при кашле, рвотных движениях. Кроме того, вследствие отека у больных нарушается естественный процесс очищения ДП от мокроты (цилиоэпителиальный клиренс). В результате образуется вязкая мокрота, которая не откашливается, что еще больше нарушает проходимость ДП, раздражает воспаленную слизистую трахеи, вызывает непродуктивный кашель;

5. метод выбора анестезии при тяжелых ФЧЛО – эндотрахеальная анестезия с ИВЛ. Местная анестезия возможна при ограниченном процессе, однако часто не позволяет провести адекватную санацию гнойного очага; Внутривенная и масочная анестезии используются в тех случаях, когда процесс не нарушает проходимости дыхательных путей, нет угрозы утраты дыхательных путей после выключения сознания или введения седативных средств. Ключевые клинические признаки – отсутствие ухудшения при переводе больного в горизонтальное положение, сохранение глотания и откашливания, степень открытия рта больше 4-х см.

6. больные с тяжелыми ФЧЛО (дна полости рта) относятся к категории больных с трудным хирургическим доступом к трахее. Инвазивный хирургический доступ к ДП у них может быть затруднен и потребовать много времени даже в руках опытного хирурга из-за выраженного отека шеи и изменения топографии трахеи;

7. привентивная трахеостомия под местной анестезией в сознании показана при затрудненном или невозможном чрезгортанном доступе к дыхательным путям; при отсутствии у анестезиолога навыков и возможности выполнить интубацию трахеи в сознании; При тяжелых ФЧЛО с распространением процесса на шею и средостение, трахеостомия повышает риск развития тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде, что ассоциируется с увеличением летальности, удлинением сроков пребывания в ОИТР, а также послеоперационной реабилитации;

Основная проблема анестезиологического обеспечения больным ФЧЛО – обеспечение надежного доступа к ДП во время операции.

При необходимости проведения эндотрахеальной анестезии метод выбора – интубация в сознании под местной анестезией (исходя из положений 1-7). Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании могут внезапно ухудшиться и быстро перейти в стадию критических расстройств даже при незначительной медикаментозной седации, переводе в положение лежа на столе, манипуляциях, провоцирующих затруднение венозного оттока (натуживание, кашель, возбуждение и т.д.). При этом масочная вентиляция чаще всего оказывается неэффективной. Критическая гипоксия в таких случаях требует немедленного хирургического доступа к дыхательным путям, который также может быть затруднен. Поэтому, категорически не рекомендуется введение седативных средств и миорелаксантов. Интубация должна быть выполнена в условиях местной анестезии: анестезия по ходу продвижения при ФОИТ через нос (чаще) или рот: обработка 2-4% р-ром лидокаина носовых ходов, анемизация слизистой носа 2-3 каплями нафтизина; обработка ротоглотки 10% раствором аэрозоля лидокаина (избегать провокации кашля и рвоты); введение в ротоглоку фиброскопа, визуализация входа в гортань и анестезия слизистой гортани и области голосовых свяхок 2-4% р-ром лидокаина под контролем зрения через канал фиброскопа (или эпидуральный катетер, введенный в канал); после этого фиброскоп продвигается до голосовой щели, через катетер или канал инструмента дополнительно вводится местный анестеик в трахею за голосовые связки. После развития анестезии фиброскоп продвигается в трахею (контроль: визуализация колец трахеи и карины). В дальнейшем эндотрахеальная трубка, предварительно надетая на бронхоскоп, осторожно продвигается в трахею по инструменту, как по проводнику. Положение трубки в трахее должно быть подтверждено клинически (шумы) и инструментально (визуализация трубки в трахее при извлечении бронхоскопа, капнография).

Залог успеха:

• предварительное объяснение пациенту сути процедуры и ее значения (если это возможно), взаимодействие с больным по ходу процедуры, фактор времени при этом существенного значения не имеет – все необходимо выполнять не спеша, ориентируясь на клинику анестезии, оксигенацию пациента;

• адекватная местная анестезия,

• избегание манипуляций, способных вызвать кашель, напряжение, рвоту.

При невозможности выполнить местную анестезию «по ходу продвижения» можно применить минимизированную ЛРА ДП: носовые ходы и ротоглотку обработать так как указывалось выше, в трахею медленно, избегая провокации кашля ввести 4 мл 4% лидокаина (можно через внутривенный катетер 24G). При вовлечении в воспалительный процесс тканей шеи в месте предполагаемой пункции трахеи (щитоперстневидная мембрана) от интратрахеального введения следует отказаться.

Оксигенация на всех этапах процедуры должна поддерживаться всеми доступными способами (как правило, через катетер, введенный в свободный носовой ход, обеспечивается подача кислорода 6 л/мин).

В проведении мероприятий по обеспечению проходимости ДП у таких больных привлекается на помощь дополнительно врач анестезиолог-реаниматолог. Обязательно наличие хирургов для немедленного обеспечения экстренного хирургического доступа к ДП (трахеостомию, коникотомию) и всего необходимого для этого.

Тактика ведения (превентивная тахеостомия или интубация в сознании) решается совместно перед операцией анестезиологом и хирургом. Важное значение при этом имеют взаимопонимание, доверие и четкое следование стратегии всех членов операционной бригады. При выборе метода доступа к ДП исходят из наличия возможности выполнить ИТ в сознании (опыт врача, инструментарий и др.), состояния дыхательных путей пациента (возможности трансгортанного доступа) и общего состояния больного.

При отсутствии в арсенале анестезиолога фиброскопа или навыков работы с ним, следует рассмотреть первичные показания к превентивной трахеостомии. Слепая назальная интубация, ретроградная интубация могут быть выполнены в исключительных случаях при наличии соответствующего опыта у врача. Слепая интубация может быть относительно противопоказана при анатомических изменениях в области ротоглоки и гортани, вызванных воспалительным процессом.

Экстубация у пациента с ФЧЛО должна быть выполнена с крайней осторожностью. Условия безопасности при этом: полное восстановление сознания и защитных рефлексов ДП, уверенность в адекватной санации очага инфекции, уменьшении отека ДП. Экстубация выполняется в присутствии хирурга, готовности проведения трахеостомии или повторной интубации. При этом предварительно санируют трахею, дыхательные пути и ротоглотку больного, проводят оксигенацию чистым кислородом.

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ДЛЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ И ПОЛИКЛИНИКЕ

Требования к общему обезболиванию в амбулаторных условиях (Н.Н.Бажанов; С.С.Ганина, 1979):

- наркоз должен быть простым и абсолютно безопасным;

- наркоз должен быстро наступать и достигать достаточной глубины за короткое время;

- пробуждение после наркоза должно быть быстрым, с полным восстановлением функций организма пациентов;

- во время и после наркоза побочные явления должны отсутствовать или быть минимальными;

- больной через короткий срок должен быть в состоянии самостоятельно уйти домой.

Для проведения общей анестезии необходимо наличие:

• Кислорода с подачей из баллонов или централизованно;

• наркозно-дыхательной аппаратуры;

• Монитора гемодинамики (ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрии), при использовании ИВЛ - монитора для контроля газового состава дыхательной смеси (Кислород, СО2);

• Аспиратора;

• Набора для интубации трахеи (ларингоскоп, интубационные трубки)

• Набора медикаментов, расходных материалов

Персонал, проводящий общее обезболивание в данных условиях должен быть соответствующим образом подготовлен: иметь опыт работы в клинической анестезиологической практике (общехирургической), экстренной и плановой; квалификационную категорию по специальности; владеть методами интенсивной терапии критических состояний.

Премедикация в условиях поликлиники не применяется, а проводится только атропинизация. Для проведения общего обезболивания в поликлинике пользуются масочным или внутривенным наркозами.

Перед проведением наркоза необходимо соблюдать следующие условия: удаление съемных зубных протезов из полости рта, подготовка инструментария для проведения оперативного вмешательства, соблюдение режима голода, опорожнение мочевого пузыря, снятие одежды, затрудняющей движения пациента.

Врачу-анестезиологу обязательно должна помогать медицинская сестра-анестезистка (в том числе это необходимо и с юридической точки зрения: присутствие второго лица при даче наркоза). При любом наркозе должен быть готов наркозный аппарат для проведения оксигенации, искусственной вентиляции легких и предотвращения других осложнений, связанных с нарушением важнейших функций организма.

К показаниям к проведению общего обезболивания в амбулаторных условиях можно отнести:

1) все случаи, когда невозможно провести хирургическое вмешательство под местной анестезией;

2) непереносимость и аллергические реакции к местным анестетикам у пациентов;

3) выполнение хирургических вмешательств у пациентов с неустойчивой психикой, проявлением тревоги, страха и наличием в анамнезе склонности к обморочным состояниям;

4) детский возраст;

5) множественное и технически сложное удаление зубов;

6) наличие воспалительного инфильтрата, препятствующего проведению эффективного местного обезболивания;

7) нейро- психические отклонения (шизофрения, олигофрения и т. д.);

У челюстно- лицевых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями показания к проведению общего обезболивания те же, что и у людей без этой сопутствующей патологии, однако риск анестезиологического пособия у таких пациентов повышен.

Общее обезболивание у этой категории больных должен осуществлять опытный анестезиолог, хорошо владеющий методами реанимации. Выбор анестетических средств и метода общего обезболивания должен быть особенно тщательным; следует отдавать предпочтение ингаляционным наркотическим веществам (закись азота, фторотан, севофлюран) в небольших концентрациях. Севофлюран является в настоящее время наиболее быстродействующим, управляемым и безопасным ингаляционным анестетиком для амбулаторного применения (включая использование у детей). В настоящее время в РБ не применяется.

Противопоказания к проведению общего обезболивания в амбулаторной практике в основном определяются тяжестью сопутствующего заболевания и могут быть суммированы следующим образом: общее обезболивание противопоказано:

1) во всех случаях, когда можно провести эффективную местную анестезию;

2) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесших в анамнезе декомпенсацию кровообращения (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг), особенно если необходимо множественное и технически сложное удаление зубов;

3) у больных с аневризмой сердца и сосудов;

4) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, постоянно принимающими антикоагулянты;

5) у больных, страдающих бронхиальной астмой декомпенсированной формой;

6) у больных, страдающих эпилепсией с часто возникающими судорожными приступами;

7) у пациентов после приема пищи в течение 6- 8 часов (при оказании экстренной помощи общее обезболивание можно проводить при условии удаления желудочного содержимого через зонд);

8) при недостаточности анестезиологического оснащения или при отсутствии необходимого оборудования для реанимации.

Проведение общего обезболивания у групп пациентов, указанных в пунктах 2—4, 6, связано с повышенным риском, обусловленным тяжестью сопутствующих заболеваний, поэтому чаще полноценное анестезиологическое пocобие y них целесообразно проводить в условиях стационара после тщательного терапевтического обследования и целенаправленной медикаментозной подготовки. Это положение касается и пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы (тяжелые формы бронхиальной астмы, пневмосклероз с выраженной дыхательной недостаточностью), с тиреотоксикозом, некомпенсированными формами диабета. В целом, можно сказать, что пациенты, относящиеся к классу АSА 3 и выше (по классификации физического состояния по АSА – см. ниже), подвергаться общему обезболивания в условиях поликлиники не должны.

Преимущества общего обезболивания в амбулаторной хирургической стоматологической практике заключается в том, что оно позволяет оказывать квалифицированную хирургическую помощь в спокойной обстановке, значительно сокращает продолжительность оперативного вмешательства.

К недостаткам общего обезболивания на амбулаторном приеме следует отнести:

• риск применения общего обезболивания, как правило, превышает риск оперативного вмешательства;

• носовая наркозная маска, межзубная распорка, ротоглоточный тампон ухудшают обзор полости рта, иногда затрудняют подход к операционному полю;

• при удалении зубов на нижней челюсти хирург может прилагать лишь умеренное давление, продвигая щипцы под десну, кроме того, он постоянно должен следить за гемостазом.

6. Звуковая анестезия (аудиоанестезия и гипноз) достигается воздействием на слуховой анализатор звуковых сигналов определенного частотного диапазона. В коре большого мозга в зоне звукового анализатора возникает очаг возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Чаще используют «белый шум», при котором одинаково выражены частоты звукового диапазона от низких до самых высоких. Эффективность аудиоанестезии непостоянная. Гипноз, как способ моноанестезии, используют редко и в основном при непродолжительных операциях (таких как удаление зубов).

7. Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Основоположником обезболивания при помощи акупунктуры принято считать Хуа То (200 г. н. э.). На территории стран Содружества независимых государств аналгезия с помощью акупунктурного воздействия стала активно разрабатываться с 1960 года. В 1976 году в Тбилиси (Грузия) А.А.Бунатян, В.Н.Цибуляк, А.В.Мещеряков и др. представили результаты трехлетнего опыта применения акупунктурной аналгезии при оперативных вмешательствах выполненных на органах грудной и брюшной полости. Изначально для обеспечения эффективного обезболивания использовалось до 70 акупунктурных игл. На данный момент благодаря разработке современных методик основанных на точном определении локализации акупунктурных точек (АТ), методе глубокого введения игл, использования современных аппаратов для электропунктуры, хорошую анестезию удается получить при вовлечении в процесс ограниченного числа АТ.

В течение последних лет за рубежом с использованием акупунктурной аналгезии выполнено более 600 тысяч оперативных вмешательств (90% из которых были успешными, а обезболивание оценивалось как адекватное). В подавляющем большинстве этих наблюдений акупунктурное обезболивание использовалось, не изолировано, а в качестве одного из составляющих общего обезболивания во время проведения операций.

Учитывая многоуровневый механизм рефлексотерапии, независимо от избираемого способа раздражения акупунктурных точек, принимая во внимание данные специальной литературы, полученные на основе доказательной медицины о том, что оно способствует наиболее рациональному использованию лекарственных средств организмом, а также его позитивное влияние на показатели гомеостаза организма в период операции и в течение послеоперационного периода, считаем, что наиболее верно в данном случае использовать формулировку: “рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия”.

К преимуществам данного вида комплексного обезболивания операций относится:

1. возможность исключить недостатки свойственные медикаментозным препаратам (аллергические реакции), так как рефлексотерапия позволяет несколько снизить дозы используемых лекарственных средств, что особенно важно для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом;

2. поддержание стабильной гемодинамики (артериального давления, пульса и т.д.);

3. возможность достижения оптимального гемостаза, чем при операциях со стандартной схемой общего обезболивания;

4. меньшее нарушение основных функций организма и наиболее быстрое их восстановление;

5. пациент после операции раньше становится мобильным и активным, что способствует предупреждению развития таких послеоперационных осложнений, как застойные явления в легких, гипостатическая пневмония, общая гиподинамия;

6. аналгезия в послеоперационном периоде носит пролонгированный характер, в связи с чем, послеоперационные боли выражены слабее, чем у больных, которым применялась стандартная схема общего обезболивания;

7. рефлексотерапевтическое воздействие способствует наиболее быстрой регенерации поврежденных тканей.

Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия состоит из следующих этапов:

1. определение отношения больного к рефлексотерапии, как к методу лечения;

2. определение показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии у конкретного пациента;

3) проведение «вводного» сеанса рефлексотерапии (акупунктуры) с обязательным определением «феномена отдачи» (получением полной гаммы «предусмотренных ощущений» в одной из акупунктурных точек (АТ));

4) определение совместно с хирургом и анестезиологом: локализации и объема оперативного вмешательства, используемой методики общего обезболивания, средней продолжительности операции;

5) определение меридианов организма пациента, акупунктурных точек на них, устанавливаемых в зависимости от локализации и объема оперативного вмешательства;

6) определение способа рефлексотерапевтического воздействия устанавливаемого в зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемой методики общего обезболивания, соматического статуса пациента (сопутствующие заболевания) и средней продолжительности операции;

7) определение метода (силы) раздражения АТ устанавливаемой в зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемого метода общего обезболивания, соматического статуса больного (сопутствующие заболевания) и средней продолжительности операции;

8. осуществление предварительной рефлексотерапевтической подготовки пациента к операции, параллельно с премедикацией;

9. проведение рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;

10. курации пациента в послеоперационном периоде, при необходимости обеспечение акупунктурной аналгезии, а также проведение рефлексотерапии в зависимости от симптоматики.