1) Обеспечение во вдыхаемой смеси соответствующей концентрации наркотика;

2. достаточное количество в ней кислорода;

3. адекватное выведение углекислоты из легких.

Наркотическая смесь может подаваться через маску (лицевую или ларингеальную), воздуховод или эндотрахеальную трубку.

Различают четыре вида:

1. по открытому контуру, когда воздух поступает при вдохе из атмосферы и возвращается в нее;

2. по полуоткрытому контуру, когда наркотик поступает из баллона в смеси с кислородом и наркотическая смесь выдыхается в атмосферу полностью;

3. по полузакрытому контуру, когда часть выдыхаемого воздуха выделяется в атмосферу, а другая его часть, пройдя через поглотитель углекислоты, возвращается к больному;

4. по закрытому контуру, когда система рециркуляции газов в аппарате полностью изолирована от атмосферы.

Масочный наркоз

Этот вид наркоза ранее был связан в основном с применением эфира и хлороформа. Для их введения вначале применялись маски простой конструкции. Эфир или хлороформ капельным путем наносился на маску и при вдыхании происходила наркотизация больного по открытому контуру. Регулировать концентрацию анестетика при таком способе подачи было очень трудно. С появлением современных аппаратов для масочного наркоза и большого выбора наркотических веществ появилась возможность дозированого введения общего анестетика и осуществления искусственной вентиляции легких, поэтому в настоящее время он нашел широкое применение в анестезиологической практике. С конца 80-х годов широкое распространение на Западе получила ларингеально-масочная анестезия, которая применяется в 40-50% случаев взамен традиционной эндотрахеальной. Ларингеальная маска представляет собой специальный воздуховод, который устанавливается после введения в анестезию в ротоглотку. Герметизм достигается раздуванием специальной манжетки. Ларингеально-масочная анестезия получила широкое распространение благодаря простоте и надежности обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование управляемых общих анестетиков (пропофола, севофлюрана) позволяет ускорить процесс пробуждения, восстановление защитных рефлексов после извлечения маски. Преимуществом данного вида анестезии является возможность избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи, недостатком – более высокий риск аспирационных осложнений, чем при использовании интубации трахеи.

Эндотрахеальный наркоз

При эндотрахеальном наркозе анестезирующие вещества вводятся в организм путем ингаляции через интубационную трубку. Основными преимуществами эндотрахеального наркоза являются:

• исключение такого грозного осложнения во время операции, как аспирация крови и слюны в дыхательные пути больного;

• устранение опасностей, связанных с расстройством и остановкой дыхания;

• обеспечение нормального газообмена и вентиляции легких;

• управление важнейшими функциями организма путем применения таких средств, как миорелаксанты, ганглиолитики, нейролептики ганглионарного блока без гипотонии.

Эндотрахеальный наркоз у больных с патологией челюстно-лицевой области показан при всех наиболее травматичных, длительных и сложных операциях.

Известно, что при различных операциях, таких как: резекция челюстей, радикальная уранопластика, хейлопластика, существует угроза аспирации крови и рвотных масс в дыхательные пути пациента. Особенно велика эта опасность у больных с травмой челюстно-лицевой области, находящихся в бессознательном состоянии. Одним из наиболее частых способов устранения такого грозного осложнения является интубация трахеи и введение через нее непосредственно в легкие наркотических веществ. При интубации трахеи врач-анестезиолог изолирует дыхательные пути больного от полости рта, что обеспечивает свободное дыхание при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Однако выполнение интубации при патологических процессах в челюстно-лицевой области представляет иногда значительные трудности: короткую мускулистую шею, микрогению, веерообразно расположенные верхние зубы, прогнатию верхней челюсти, неподвижность нижней челюсти в результате контрактуры жевательных мышц или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, прогнатию нижней челюсти при короткой шее, длинное высоко изогнутое небо, сочетающееся с длинным узким ртом. Имеется так же ряд дополнительных причин, затрудняющих интубацию: спондилоартроз, рубцовые деформации лица и шеи. Данные обстоятельства затрудняют интубацию трахеи и могут приводить к развитию гипоксии и даже асфиксии. Выполнение интубации в условиях сложной патологии челюстно-лицевой области может привести к травме органов полости рта и глотки, вызывая кровотечение, а при затекании крови в дыхательные пути - к аспирации. Расстройства дыхания возникают и во время оперативных вмешательств под эндотрахеальным наркозом. Они обусловливаются многими причинами: объемом операции, невыгодным положением на операцинном столе больного, глубиной наркоза.

К особенностям эндотрахеального наркоза относится и выбор метода интубации трахеи. Если при операциях в общей хирургии интубация производится через рот под контролем прямой ларингоскопии, то при операциях в челюстно-лицевой хирургии такой метод применяется у тех больных, которые хорошо открывают рот и не имеют патологических процессов в полости рта и глотке, и если интубационная трубка не мешает работе хирурга в данной области. В остальных же случаях применяют другие методы интубации трахеи (назотрахеальный, с применением фиброволоконной оптики, через трахеостому).

Технология проведения общей эндотрахеальной анестезии с ИВЛ.

Обеспечение безопасности анестезии

Основным требованием к современной общей анестезии является ее безопасность.

Помимо больных подготовки к анестезии, наличия обученного и подготовленного анестезиологического персонала, а также современного наркозно-дыхательного оборудования, фармакологических средств и расходных материалов, важнейшим условием безопасности пациента во время анестезии является обеспечение мониторинга жизненно важных функций. Основным условием безопасности больного считается обязательное присутствие во время анестезии квалифицированного персонала. Из инструментальных методов в настоящее время общепринятым является мониторинг оксигенации (по цвету кожных покровов и пульсоксиметрии), кровообращения (ЧСС, АД, ЭКГ), вентиляции (ЧД, экскурсии грудной клетки) и температуры тела. При эндотрахеальной анестезии дополнительно мониторируются содержание углекислого газа в выдыхаемой смеси, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, концентрация закиси азота и ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе. При продолжительных операциях, особенно сопровождающихся кровопотерей, проводится мониторинг почасового диуреза через постоянный катетер, введенный в мочевой пузырь.

Техника проведения общей анестезии с ИВЛ включает:

• Обеспечение надежного венозного доступа;

• Мониторинг показателей ЭКГ, ЧСС, АД, пульсоксиметрии и др (по показаниям);

• Профилактическое введение антибиотиков;

• Премедикацию (не всегда);

• Вводный наркоз или индукцию анестезии;

• Прямую ларингоскопию и интубацию трахеи через рот или но с подтверждением правильного положения трубки в трахее клиническими и инструментальными (капнография – наличие СО2 в выдыхаемом воздухе);

• Поддержание анестезии ингаляционными агентами и/или внутривенными;

• Тотальная миоплегия мышечными релаксантами для обеспечения ИВЛ и необходимых условия для проведения операции;

• ИВЛ аппаратным методом или вручную (при коротких вмешательствах, или при отсутствии автоматических приставок для проведения ИВЛ);

• Поддержание водно-электролитного обмена, ОЦК путем инфузии растворов кристаллоидов, коллоидов и др. (при необходимости);

• Выведение из анестезии путем прекращения подачи ингаляционных агентов, введения внутривенных;

• Эктубация после завершения операции, восстановления сознания, мышечного тонуса (окончания действия миорелаксантов) и защитных рефлексов дыхательных путей (глотание, кашель) при стабильных показателях гемодинамики и газообмена. Больной должен самостоятельно по команде поднимать и удерживать голову.

Вводный наркоз (индукция анестезии)

В настоящее время для вводного наркоза наиболее часто применяются барбитураты (1%-2,5% раствор тиопентала натрия) или пропофол (2 мг/кг).

В последние годы пропофол стал препаратом выбора в амбулаторной анестезиологии за счет высокой управляемости, предсказуемости и быстрой элиминации. После угнетения гортанного и трахеального рефлексов вводят деполяризующий релаксант (сукцинилхолин 1,5—2 mг/кг), с помощью маски аппарата для искусственного дыхания проводят ИВЛ в течение 1 мин с последующей интубацией трахеи. Иногда для индукции используются и другие средства: кетамин, ГОМК, ингаляционные анестетики (галотан, севофлюран) через лицевую маску (у детей)