Особенности общего обезболивание при экстренных операциях в челюстно-лицевой области

Экстренные оперативные вмешательства наиболее часто производятся по поводу гнойно- воспалительных процессов одонтогенной этиологии, переломов челюстей, травмы мягких тканей лица и шеи. Местная анестезия в этих случаях не всегда может обеспечить адекватное обезболивание, поэтому в ряде случаях показано использование общего обезболивания.

Б. Обезболивание при операциях вскрытия и дренирования гнойно-воспалительных очагов в челюстно-лицевой области и шеи

Наркоз применяется при первичной хирургической обработке глубоко локализованных абсцессов и разлитых флегмон челюстно-лицевой области: дна полости рта, окологлоточных, околоушно- жевательных, крыловидно-нижнечелюстных пространств, височных областей, корня языка, шеи и шейного отдела средостения.

При этом должны быть обеспечены следующие условия по М.В. Мухину (1974):

• безопасность для больного и удобство проведения манипуляций для хирурга;

• сохранение проходимости дыхательных путей;

быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции.

Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области представляет наибольшие трудности. Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило, являются ургентными состояниями. Наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие флегмоны) необходимы рациональное анестезиологическое обеспечение и проведение периоперационной интенсивной терапии. Наибольшее воздействие гнойно-воспалительного заболевания данной локализации испытывают дыхательная система, а также системы, регулирующие вводно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. Это обусловлено локализацией воспалительного процесса вблизи начальных отделов дыхательного и пищеварительного трактов, а также развитием системной воспалительной реакции (ССВР). В настоящее время ССВР, вызванная инфекцией должна трактоваться как сепсис с соответствующими подходами к стратегии ведения таких больных. Клиническими проявлениями ССВР являются: лейкоцитоз или лейкопения, гипертермия или гипотермия, тахикардия. При присоединении органной дисфункции и/или стойкой гипотензии следует констатировать развитие у такого больного тяжелого сепсиса и/или септического шока (Воne, 1991). Для коррекции гиповолемии до начала операции необходима адекватная инфузионная терапия, больной должен получать кислородотерапию через маску или носовые кислородные катетеры. Острый воспалительный процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению просвета (венозный застой и нарушение лимфодренажа), деформации анатомических структур ротоглотки, увеличению объема языка, скоплению густой слизи и нарушению естественного дренажа трахео-бронхеального дерева. Повышается склонность к развитию гиперчувствительности гортанно-глоточных рефлексов (опасность ларингоспазма) и контрактуры жевательных мышц с ограничением открывания рта вплоть до полной невозможности этого действия. В силу анатомических изменений в области рта, глотки эндотрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии чаще всего невозможна, а ее попытка сопряжена с высоким риском развития гипоксических осложнений в связи с утерей контроля проходимости дыхательных путей после вводного наркоза. Введение мышечных релаксантов для облегчения интубации трахеи в таких случаях противопоказано из-за высокого риска возникновения ситуации, кода и интубация и вентиляция невозможны. У больных с тяжелыми флегмонами подчелюстной области на фоне септического процесса, гиперметаболизма кислородный резерв истощается стремительно, что неизбежно приводит к тяжелой гипоксии и гипоксемии.

При выборе методики общей анестезии учитывают состояние больного, степень нарушения дыхания и глотания, локализацию и распространенность процесса, степень открытия рта, характер оперативного вмешательства, объем работы хирурга.

При исходной дыхательной недостаточности, особенно прогрессирующей (нехватка воздуха в положении лежа, цианоз лица и ногтевых ложе, SpО₂ 90% и ниже даже при ингаляции кислорода) наиболее безопасным подходом является превентивное наложение нижней трахеостомы в условиях местной анестезии с последующим проведением общей анестезии любым способом. Попытки интубации трахеи через рот или нос в таких случаях крайне опасны, особенно в условиях общей анестезии. Применение миорелаксантов для интубации трахеи в таких случаях абсолютно противопоказано. При наличии фибробронхоскопа и врача, владеющего методикой, относительной компенсации больного в положении сидя возможно выполнение интубации фиброоптическим метододом под местной анестезией по методике «по мере продвижения». В таком случае через аспирационный канал фиброскопа вводится эпидуральный катетер и под контролем глаза последовательно по мере продвижения анестезируются нижележащие отделы дыхательных путей. Какая-либо седация или введение препаратов с седативным эффектом (опиаты, димедрол) противопоказаны из-за опасности декомпенсации дыхательной недостаточности.

При отсутствии условий для выполнения ФОИТ (нет врача, владеющего методикой, фиброскопа), а также при выраженной дыхательной недостаточности (больной задыхается при переводе в положение лежа, развивается цианоз кожных покровов) наиболее безопасным является предваритьельное наложение трахеостомы (Превентивная трахеостомия) под местной анестезией. Какие-либо седативные средства, опиоидные аналгетики до наложения трахеостомы применять нельзя.

Наркоз при оперативных вмешательствах связанных с тяжелыми повреждениями челюстно-лицевой области. К разряду тяжелых повреждений челюстно-лицевой области следует отнести: переломы верхней челюсти по Ле-Фор 2 и Ле-Фор 1, переломы нижней челюсти с повреждением мышц дна полости рта, языка, гортани и глотки, требующие проведения оперативных способов репозиции и иммобилизации костных фрагментов, а также обширные повреждения мягких тканей лица и шеи (огнестрельные и неогнестрельные).

В указанных случаях могут иметь место кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы, приводящие к отеку мозга, большая кровопотеря, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгустками, аспирация крови в легкие, шок. Угрожающими жизни больного являются: нарушение дыхания, острая кровопотеря, шок, в связи с чем врач- анестезиолог еще до операции должен принять меры по устранению нарушения дыхания, компенсировать кровопотерю, обеспечить проведение противошоковых мероприятий.

Дыхание у больных восстанавливают путем устранения механических препятствий: для этого из полости рта и глотки удаляются сгустки крови, осколки зубов и другие инородные тела. При западении языка его прошивают и фиксируют, отломки челюстей закрепляют шинами, размозженные нежизнеспособные мягкие ткани иссекают. Если проходимость верхних дыха­тельных путей восстановить невозможно, то накладывается трахеостома. Трахеотомия также показана у больных, когда расстройство дыхания связано с нарушением центральных механизмов регуляции. Это наиболее часто происходит при сочетанных переломах верхней челюсти и костей основания черепа, осложненных черепно-мозговой травмой. В этих случаях, наряду с трахеотомией, требуется проведение ИВЛ и мероприятий по устранению повышенного внутри­черепного давления и венозного застоя. Для нормализации кровообращения необходимо переливание крови и кровезаменителей.

В настоящее время с целью ликвидации последствий тяжелых повреждений челюстно-лицевой области наиболее часто примен­ется эндотрахеальный наркоз

Очень важным у таких больных является метод выбора интубации и ее выполнение. При огнестрельных ранениях с обширными разрушениями и даже отрывом челюсти показана превентивная трахеостомия с последующей ИВЛ через трахеостомическую канюлю. Через трахеостому проводится интубация и в тех случаях, когда отломки лицевых костей препятствуют проведению трубки через нос и рот. При переломах верхней челюсти, связанных, как правило, с переломами костей носа, интубация производится через рот под контролем прямой ларингоскопии. При переломах нижней челюсти больные интубируются через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миорелаксантов короткого действия или «вслепую».

Поддержание наркоза проводится по полуоткрытому контуру. В качестве наркотика используют закись азота, галотан с фракционным введение фентанила и дизепама. Возможно проведение ТВА (тотальной внутривенно анестезии) пропофолом, мидазоламом, оксибутиратом натрия при тяжелой травме. Наркоз поддерживается на первом уровне хирургической стадии. Закись азота применяется в соотношении с кислородом 1:1, 2:1, галотан не более 1 МАС (0,35 об%) с автоматической ИВЛ.