Расстройства специфические

ЖЕНСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ. К специфически женским сексуальным расстройствам относятся фригидность и вагинизм.

Фригидность (половая холодность) — пол­ное отсутствие или снижение у женщины по­лового влечения, специфических сексуальных ощущений и оргазма. В некоторых случаях фригидность может сопровождаться тягостными ощущениями или отвращением к половому акту.

Этиология. Обычно имеется сочетание нескольких факторов (соматических, психичес­ких и микросоциальных). Нередко фригидность сопутствует психопатиям, эндогенным психозам, акцентуациям характера (женщины с чрез­мерной мнительностью, нерешительностью, стыдливостью, склонностью к фиксации на отри­цательных эмоциях).

Моментами, провоцирующими возникнове­ние фригидности, служат экзогенные факто­ры с первичным или вторичным вовлечением сексуальной сферы: психические травмы, свя­занные с грубой дефлорацией, попыткой к из­насилованию, страх беременности или огласки отношений, физическое отвращение к партнеру, чрезмерная фиксация на отсутствии оргазма, а также астенизация любой этиологии, депрес­сивные, ипохондрические состояния и другие психические расстройства. Фригидности способ­ствуют нейрогуморальные нарушения (напри­мер, дисфункции яичников, андрогенная недо­статочность, поражение глубоких структур моз­га) и сегментарные поражения нервной системы (травматического, опухолевого или другого ге-неза), приводящие к нарушению чувствитель­ности и утрате специфических сексуальных ощу­щений и оргазма. Иногда фригидность являет­ся следствием врожденных пороков развития половых органов, несостоятельности мышц та­зового дна, недостаточности кровенаполнения венозных сплетений, воспалительных заболева­ний, затрудняющих половой акт.

Аноргазмия ' (отсутствие оргазма) — чаще всего проявление фригидности, обусловленное дисгармонией половых отношений (дисгамией). Может возникать, например, в результате преждевременного семяизвержения у мужа, прерванного полового акта, недостаточной пси­хоэротической подготовки женщины к сближе­нию (вследствие отсутствия предварительных ласк), неправильно выбранной позы. Кроме того, женщина как сексуальный партнер боль­ше зависит от мужчины, который обычно определяет частоту, ритм, форму проведения полового акта, а социальные нормы поведения, обусловленные половым воспитанием, не всегда позволяют женщине вносить коррективы в сек­суальное поведение партнера, в результате чего эрогенные зоны (как генитальные, так и экстра-генитальные) не получают достаточной стимуля­ции. Так, например, у 25 % здоровых женщин высокочувствительной эрогенной зоной является область клитора, в то время как влагалище малочувствительно; эти женщины обычно испы­тывают оргазм при дополнительном раздраже­нии клитора. У многих женщин весьма чувст­вительна наружная треть влагалища, в то время как матка и глубокие отделы влагалища малочувствительны. Преимущественное воздей­ствие на те или иные эрогенные зоны зависит от позы, в которой проводится сближение; несоответствующая поза может быть одной из причин дисгамии.

Отсутствие оргазма и сексуального влечения нередко связано с задержкой пубертатного и психосексуального развития (так называемая ретардационная фригидность). В этом случае влечение носит незрелый характер: оно остана­вливается на эротической или платонической стадиях, и отсутствие оргазма сочетается с удовлетворением на эмоциональном уровне без каких-либо тягостных ощущений

Симптомы в зависимости от патогенеза и длительности расстройств варьируют в широких пределах, от .снижения яркости ощущений до полной фригидности (триада — отсутствие по­лового влечения; специфических ощущений при фрикциях и оргазма). Так, при развитии де­прессии сначала может снизиться и исчезнуть только половое влечение, затем притупляется яркость ощущения и становится редким или исчезает оргазм. При недостаточной стимуля­ции эрогенных зон фригидность первое время может проявляться только отсутствием оргаз­ма, а в дальнейшем привести к развитию невротического состояния, снижению полового влечения и сделать половой акт неприятным. Встречается сложный вариант нимфоманичес-кой фригидности, при которой половое влечение повышено, но оргазм не наступает, несмотря на длительную стимуляцию и возбуждение. Детородная функция при фригидности не нару­шена.

Диагноз основывается на жалобах, анам­незе, результатах объективного осмотра, лабо­раторные методы исследования имеют вспомо­гательное значение При сочетании фригидности с выраженным инфантилизмом, редукцией воло­сяного покрова и пигментации, нарушениями менструального цикла, бесплодием, нарушения­ми жирового обмена, акромегалией, вегетатив­ными расстройствами, в том числе сосудистыми кризами, необходимо исключить эндокринные заболевания. При сочетании фригидности с на­рушениями сна, депрессией, фиксацией на поло­вой неудовлетворенности, с необычными, непри­ятными или болевыми ощущениями в области половых органов (при отсутствии органических изменений, обнаруживаемых при гинекологичес­ком или урологическом исследовании) необ­ходимо исключить психическое заболевание. Следует исключить также заболевания половых органов, затрудняющие половой акт или делаю­щие его болезненным, определить чувствитель­ность эрогенных зон, состояние мышц тазового дна. В большинстве случаев желательно обсле­дование мужа и определение психологического климата в семье

Лечение этиопатогенетическое, комплекс­ное, этапное, строго индивидуальное, напра­вленное на создание оптимальных условий для проявления сексуальности женщины, устра­нение сексуальных нарушений у партнера, нормализацию полового акта Ведущая роль в лечении принадлежит рациональной психотера­пии, которая проводится с учетом индивиду­альных особенностей, интересов и установок обоих партнеров, основывается на выявлении и устранении тормозящих моментов и расши­рении диапазона приемлемых форм воздействия на эрогенные зоны. В ряде случаев положитель­ный эффект оказывают суггестивная психотерапия и аутогенная тренировка. Из лекар­ственных средств применяют транквилизаторы и антидепрессанты (при депрессивных состояни­ях), стимуляторы и витамины (при общей астенизации), гормональные препараты (при эндокринной патологии). При изменениях чув­ствительности проводится местное лечение. Из физиотерапевтических методов используют гид­ротерапию (холодные и горячие сидячие ванны, восходящий душ), электростимуляцию и вибро­массаж мышц тазового дна. При анатомиче­ских дефектах и Рубцовых изменениях половых органов может быть показано оперативное ле­чение.

Прогноз. Отсутствие или неполноценность одного или всех компонентов полового акта в ряде случаев не вызывает у женщин тяжелых переживаний. В частности, при конституцио­нальной фригидности, связанной с задержкой пубертатного развития, они обращаются за вра­чебной помощью обычно под влиянием мужа. На фоне регулярной половой жизни в браке степень выраженности фригидности может уменьшаться. Однако в других случаях фригид­ность может приводить к сексуальной дисгар­монии супружеских пар, повышая вероятность разводов из-за сексуальной неудовлетворенно­сти. Прогноз более благоприятен при своевре­менном лечении обоих партнеров. Отягощаю­щим прогноз обстоятельством служит наличие депрессии, гомосексуальной направленности полового влечения или сексуального расстрой­ства у мужа.

Профилактика предусматривает пра­вильное половое воспитание и своевременное выявление и лечение заболеваний, приводящих к фригидности.

Вагинизм — судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна (главным образом мышцы, сжимающей влагалище, и мышцы, поднимающей задний проход), препятствующее проведению полового акта. Вагинизм нередко служит причиной виргогамии (девственного брака), длящейся иногда годами. В некоторых случаях вагинизм возникает как результат насилия, болезненной дефлорации, грубого по­ведения партнера при попытке дефлорации. Однако чаще вагинизм возникает при нереши­тельном поведении мужа и определенных чертах характера у жены (мнительность, обидчивость, тревожность, эмоциональная не­устойчивость). Кроме того, в анамнезе боль­шинства пациенток отмечаются с детского возраста различные страхи (страх боли, темно­ты, воды, высоты и т. п.). Страх боли часто становится навязчивым и сочетается с эмоцио­нальной напряженностью. У отдельных боль­ных наряду с обычными для вагинизма жало­бами отмечаются нарушения сна, дисморфо-фобии, периодические депрессии.

У большинства пациенток отмечается нару­шение психосексуального развития с более или менее выраженной трансформацией поло­вой роли. Заключению брака при вагинизме часто предшествуют дружба «со школьной скамьи», затянувшиеся товарищеские отноше­ния, а нередко и длительный петтинг.

Часто жена характеризует своего мужа как «идеального»: любящего, заботливого, тактич­ного, мягкого, уступчивого, подчиняемого. Иног­да с самого начала муж предопределяет жене роль избалованного ребенка, желания и капризы которого исполняются беспрекословно. Длитель­ное отсутствие дефлорации в браке при этом не только не ухудшает межличностных отно­шений, но даже ставит жену в привилегиро­ванное положение человека, требующего к себе повышенной чуткости, что способствует «бег­ству в болезнь».

Вагинизм обычно возникает с началом поло­вой жизни. Судорожному сокращению мышц предшествует страх боли при дефлорации, однако в отдельных случаях он возникает внезапно, неожиданно для пациентки в момент болезненной дефлорации. Мягкие, тактичные мужья не настаивают на коитусе. При после­дующих попытках все повторяется. В дальней­шем вагинизм проявляется и при гинекологи­ческом исследовании. Можно выделить три степени выраженности вагинизма: I степень — реакция наступает при введении во влагалище полового члена или инструмента при гинеко­логическом исследовании;II степень — реакция наступает при прикосновении к половым орга­нам или ожидании прикосновения к ним; III степень — реакция наступает при одном пред­ставлении полового акта или гинекологическо­го исследования.

Отсутствие дефлорации в браке тяжело переживается супругами, хотя во многих слу­чаях не ухудшает межличностных отношений, а сексуальная адаптация пары происходит на уровне петтинга или (при возможности) ве­стибулярного коитуса. Женщины с вагинизмом при этом нередко могут испытывать оргазм, но обращаться к врачу их заставляет чув­ство неполноценности или желание иметь ребенка.

Вагинизм следует дифференцировать от псевдовагинизма, когда боль при попытке интроекции, судорожный спазм и оборонитель­ная реакция женщины вторичны, обусловлены поражением генитосегментарной составляющей (дефекты развития, кольпиты, спаечный процесс и другие гинекологические заболевания, делаю­щие интроитус резко болезненным). Кроме то­го, вагинизм необходимо дифференцировать от коитофобии — боязни боли при половом акте, препятствующей его осуществлению и не сопровождающейся судорожным сокращением мышц влагалища. Сходные с вагинизмом явления могут быть вызваны и неправильными действиями, обусловленными незнанием обоими партнерами анатомии половых органов. В этом случае достаточно однократной коррекции, чтобы восстановилась сексуальная функция.

Лечение вагинизма требует от врача настойчивости и терпения. Недопустима при­митивная «психотерапия» в виде упреков, насмешек и угроз. Основным методом лечения является рациональная и суггестивная психо­терапия, а также специальная тренировка, направленная на устранение страха перед половым актом и связанного с этим непроизволь­ного сокращения мышц и сведения бедер. Для облегчения исследования и проведения сеансов тренировки больной предлагают напря­гать мышцы брюшного пресса (тужиться), что ведет к расслаблению мышц таза, являю­щихся их антагонистами.

Во время сеансов больную убеждают в безболезненности введения во влагалище снача­ла одного пальца, потом двух или расширите­лей Гегара, постепенно вводят- все более тол­стые расширители; эффективны также коничес­кие расширители Здравомыслова и набор рас­ширителей Свядоща. При этом с целью умень­шения чувства страха больной могут быть рекомендованы транквилизаторы (феназепам, тазепам).

В отдельных случаях, при резко выраженном вагинизме и коитофобии, при сохраненной дев­ственной плеве может быть показана хирурги­ческая дефлорация.

При наличии психопатологической симпто­матики применяют нейролептические средства (терален, френолон) и антидепрессанты (аза-фен, амитриптилин) в течение 2—3 нед, посте­пенно снижая дозу. Назначение обезболиваю­щих средств (анестезин, новокаин) в виде мазей или микроклизм. С мужем, если за период виргогамии у него не развились сексуальные нарушения, обычно проводят одну психотера­певтическую беседу.

Прогноз обычно благоприятный, однако он утяжеляется, если вагинизм сочетается с психическим заболеванием