Глава 21

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

АЛКОГОЛИЗМ — заболевание, обуслов­ленное систематическим употреблением спирт--ных напитков; проявляется постоянной потреб­ностью в опьянении, расстройством психической деятельности, соматическими и неврологичес­кими нарушениями, падением работоспособнос­ти, утратой социальных связей, деградацией личности.

Симптомы, течение. Возникает вследствие регулярного употребления спиртных напитков, однако, полностью сформировавшись, может продолжать развиваться и при воздержа­нии от алкоголя. Характеризуется четырьмя синдромами, последовательное развитие кото­рых определяет стадии болезни. Синдром изме­ненной реактивности: изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных ре­акций при передозировке алкоголя, способность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезии на период опьянения. Синдром психической зависимости: влечение к опьянению — так называемое психи­ческое, обсессивное (навязчивое), психический дискомфорт в трезвом состоянии и улучше­ние психических функций в состоянии опьяне­ния. Синдром физической зависимости: физи­ческая (неудержимая) потребность в опьяне­нии, потеря контроля за количеством выпито­го спиртного, проявления абстиненции, улучше­ние физических функций в состоянии опьяне­ния. Синдром последствий хронической инток­сикации в психической, неврологической, сома­тической сферах и в социальной деятельности. Психические последствия: астения, психопати-зация, снижение личности (огрубение, утрата интересов, нравственных ценностей), аффектив­ные расстройства (колебания настроения, де­прессии, дисфории) с агрессивностью и суици­дальными тенденциями, в далеко зашедших случаях — деменция (слабоумие); характерное проявление — так называемый алкогольный юмор (плоский, грубый, бестактный); могут возникать психотические состояния — острые (делириозный, галлюцинаторно-параноидный синдромы) и хронические (галлюциноз, бред ревности, корсаковский психоз). Неврологи­ческие последствия: острые мозговые (так на­зываемые дисциркуляторно-токсические син­дромы) — эпилептиформный, Гайе — Вернике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточ­ности; периферические невриты, атрофия зри­тельного, слухового нервов (особенно при упот­реблении суррогатов). Соматические последствия: поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудка, печени и поджелу­дочной железы, почек (см. приложение 2 к то­му I), полигландулярная недостаточность эндо­кринной системы, иммунное истощение.

Высока заболеваемость, смертность (укоро­чение жизни на 15—20 лет). Характерны трав­матизм (нередко с отставленным обращением за помощью с целью сокрытия опьянения), снижение трудоспособности (вследствие беспеч­ности, нарушения дисциплины, отсутствия же­лания работать, потери навыков, бестолковости, суетливости). Время появления синдрома по­следствий хронической интоксикации зависит не только от стадии болезни, давности и сте­пени злоупотребления алкоголем, но и от кон­ституциональной ранимости отдельных систем организма; социальные последствия — от усло­вий труда и быта.

Продром. На фоне бытового пьянства умень­шаются токсические признаки опьянения (в том числе и наутро — головная боль, разбитость, отсутствие аппетита, расслабленность); снижа­ется седативное действие алкоголя; и в опья­нении, и в трезвом состоянии поднимаются жиз­ненный тонус, двигательная активность, настро­ение; не нарушаются аппетит, сон, половая сфера. Прием алкогольных напитков в светлое время суток не вызывает дискомфорта; сохраня­ются чувство насыщения в опьянении, рвота при передозировке, но наутро после передози­ровки исчезает отвращение при воспоминании о спиртном. Подъем жизненного тонуса может сменяться длительными периодами раздражи­тельности, конфликтности (что снимается в сос­тоянии опьянения).

Первая стадия (длительность от 1 года до 4—5 лет). Синдром измененной реактивности: возрастание в 4—5 раз переносимости спирт­ного, способность ежедневного приема высоких доз, исчезновение рвоты при передозировке, выраженный активирующий эффект спиртного при сохраненном седативном, забывание отдель­ных эпизодов периода опьянения (палимпсес­ты). Синдром психической зависимости: посто­янные мысли о спиртном, подъем настроения в предвкушении выпивки, чувство неудовлетво­ренности в трезвом состоянии. Влечение еще поддается контролю. В умеренной степени опья­нения психические функции ускоряются, но не­которые из них — с утратой качества (например, поверхностность, отвлекаемость при расширен­ном объеме внимания). Синдром физической зависимости отсутствует, синдром последствии интоксикации может ограничиваться астени­ческими проявлениями, временными соматонев-рологическими дисфункциями с неспецифичес­кой симптоматикой.

Вторая стадия (длительность 5—15 лет). Синдром измененной реактивности: максималь­ная переносимость спиртного; пьянство ежед­невное, перерывы объясняются внешними об­стоятельствами (отсутствие денег, конфликт) и создают впечатление периодичности — так называемые псевдозапои Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдается только активи­рующий. Палимпсесты сменяются полной амне­зией конца опьянения при внешней упорядочен­ности поведения в отличие от амнезии у неал­коголика, возникающей при сопорозном опья­нении с обездвиженностью; вначале амнезия возникает при приеме высоких доз. Синдром психической зависимости: психическое благопо­лучие зависит от постоянства интоксикации; в трезвом состоянии — дезорганизация психичес­кой деятельности, неспособность к умственной работе; влечение, занимавшее мысли, опреде­лявшее умонастроение и чувства, теперь подав­ляется интенсивной физической зависимостью. Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, ис­кажающее представления о нравственных цен­ностях, взаимоотношениях.

В трезвом состоянии больной расслаблен, подавлен, раздражителен, неработоспособен. Прием спиртного восстанавливает физические функции, но утрата контроля обычно ведет к чрезмерному опьянению. Резкий обрыв пьянства вызывает абстинентный синдром в форме симпа-тико-тонического перевозбуждения в психичес­кой и соматоневрологической сферах: экзоф­тальм, мидриаз, гиперемия верхней части туло­вища, пастозность, крупный горячий пот, тремор пальцев, кистей рук, языка, век, серо-коричне­вый, густой налет на языке, тошнота, рвота, послабление кишечника, задержка мочи, отсут­ствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, боль в области сердца, печени. Нарастание тревоги, ночное беспокойство, судо­рожный припадок могут быть предвестниками острого психоза.

Синдром последствий интоксикации в психи­ческой сфере представлен снижением уровня личности, потерей творческих возможностей, ос­лаблением интеллекта, психопатизацией, аф­фективными расстройствами. Бредовые идеи ревности, высказываемые вначале только в сос­тоянии опьянения, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, крайне опасный для больно­го и его близких. При неврологическом ис­следовании отмечаются невриты, скотомы, суже­ние полей зрения, снижение слуха на определен­ные частоты, атактические расстройства, нис­тагм, нарушение точности и координации дви­жений, возможны мозговые острые синдромы. При соматическом исследовании — поражение сердечно-сосудистой системы, печени и др. Лю­бое интеркуррентное заболевание, травма, опе­ративное вмешательство могут осложниться ос­трым алкогольным психозом (делириозный синдром). Высокая переносимость алкоголя созда­ет перекрестную толерантность к некоторым средствам для наркоза.

Третья стадия (длительность 5—10 лет). Синдром измененной реактивности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьян­ство заканчивается психофизическим истощени­ем (истинные запои) с последующим воздержа­нием от нескольких дней до нескольких меся­цев. Возможно сохранение систематического (ежедневного) пьянства, глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя снижается, он лишь умеренно выравнивает тонус, практически каждое опьяне­ние заканчивается амнезией. Синдром психи­ческой зависимости: выраженность симптомати­ки незначительна ввиду наступивших к этому времени грубых психических изменений Син­дром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; отсут­ствие количественного контроля в сочетании с упавшей переносимостью нередко приводит к смертельным передозировкам. Интенсивное влечение проявляется и утратой ситуационного контроля (нет критики по отношению к месту, обстоятельствам, компании собутыльников), че­му способствует наступившая утрата интеллек­туальных возможностей. '

Абстинентный синдром представлен в основ­ном вегетативными расстройствами: вялость, обездвиженность, падение сердечно-сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, запав­шие глаза, заострившиеся черты лица, мышеч­ная гипотония, атактические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно пере­двигаться). Синдром последствий интоксика­ции: не только функциональные, но и органи­ческие поражения жизненно важных систем, в генезе которых, помимо собственно токсичес­кого воздействия, играют роль обменно-трофи-ческие расстройства, энзимопатии, нейромедиа-торная дизрегуляция и пр. Наблюдаются опус­тошение психики, утрата эмоциональной гаммы, примитивные аффекты (жестокость, злоба), проявление которых смягчается лишь падением возбудимости и волевым обеднением. Колеба­ния эмоционального фона чаще выглядят как дисфории, а не как депрессии. Деменция не­редко представлена псевдопаралитическими проявлениями. Возможны хронический галлю­циноз, алкогольная парафрения и бред рев­ности. Больной не способен к организованной продуктивной деятельности, нуждается в по­нуждении и контроле. При неврологическом ис­следовании — энцефалопатии и полиневриты; до 20 % старых пьяниц страдают эпилептичес­ким синдромом, иногда развивается острый синдром Гайе — Вернике, опасный для жизни. Соматическое исследование обнаруживает па­тологию всех систем и органов; характерно со­четание кардиомиопатии и поражения печени.

Диагноз. Больные выглядят старше своих лет, волосы взлохмаченные, тусклые. Лицо вна­чале равномерного розоватого цвета (чго в со­четании с пастозностью производит впечатле­ние «распаренности»), с годами становится ih-перемированным. При воздержании гиперемия постепенно исчезает, и на фоне бледности про­ступают телеангиэктазии на крыльях носа, ще­ках, шее, верхней части груди. Тургор кожи утрачен. Тонус мышц восстанавливается при приеме спиртного. Расслабленность круговой мышцы рта придает особый облик мимической слабости, волевой распущенности. Часто отме­чается небрежность в одежде, нечистоплот­ность.

Многосистемность поражений дает возмож­ность врачам всех специальностей ставить диаг­ноз алкоголизма. По данным европейских ав­торов, от 20 до 40 % всего коечного фонда занято больными алкоголизмом и лицами, сос­тояние которых утяжелилось вследствие злоу­потребления спиртными напитками. Поведение алкоголика в стационаре характерно: беззабот­ность, легкомыслие, отсутствие адекватной ре­акции на свое состояние и чувства дистанции в общении с персоналом, другими пациента­ми, нарушение режима, в том числе употреб­ление спиртных напитков; визиты нетрезвых посетителей.

Не только частые обращения больного к вра­чу (при алкоголизме до 10—12 обращений в год), но и особенности его поведения и лич­ности должны помочь участковому врачу за­подозрить алкоголизм и направить больного на консультацию к наркологу. Наличие в семье психосоматических расстройств, невротизация и даже психопатизация непьющего супруга с большой частотой встречаются в семьях алко­голиков. Показательна патология детей, что за­мечают внимательные педиатры. Женщины-ал­коголички, продолжающие употребление спирт­ных напитков во время беременности, рожают так называемый алкогольный плод (алкоголь­ный синдром плода) с грубыми морфологи­ческими нарушениями: неправильные размеры головы и соотношения головы, тела, конечнос­тей, лицевой и мозговой частей черепа; ша­рообразные или глубоко посаженные глаза, ши­рокая переносица, утопленное основание носа, недоразвитие челюстных костей, укорочение трубчатых костей и т. д.

Дети злоупотребляющих алкоголем родите­лей часто страдают врожденной малой мозго­вой недостаточностью (избыточная подвиж­ность, отсутствие сосредоточенности, стремле-рие к разрушению, агрессивность), у них за­медляется или оказывается неудовлетворитель­ным моторное, психическое развитие, овладение практическими навыками. Во всех случаях при пьянстве родителей дети растут в психотрав-мирующей ситуации, обнаруживают признаки невротизации (логоневроз, энурез, ночные стра­хи), расстройства поведения (упрямство, агрес­сивность, побеги из дома) и эмоций (тревога, депрессия, суицидальные попытки); психическое развитие их нарушено, обязательны трудности обучения и контактов со сверстниками.

Лабораторный анализ подтверждает факт хронической алкогольной интоксикации: высо­кая и колеблющаяся при 2—3-кратном в тече­ние 1 нед — 10 дней актвность комплекса фер­ментов ГГТ, ACT, АЛТ (наиболее часто и зна­чительно повышается активность ГГТ в сочетании с ACT); колебания активности свидетель­ствуют в пользу интоксикационной природы от­клонений и позволяют отличить их от фермен-топатий как соматической патологии. При воз­держании в периоде бытового пьянства или прод-рома активность ферментов возвращается к норме; сформированное заболевание удержива­ет высокую активность ГГТ, АЛТ и ACT до полугода. В далеко зашедших случаях алкого­лизма ферментные показатели нередко остаются в пределах нормы (истощение функциональных ответов), но на этом этапе болезни диагноз затруднений не вызывает. Показателем хрони­ческой алкогольной интоксикации служит и уве­личение корпускулярного объема эритроцитов.

Лечение проводится в наркологических диспансерах и больницах, в специализирован­ных отделениях и палатах психиатрических боль­ниц врачами-наркологами и психиатрами. За­дачами лечения являются снятие абстинентного синдрома, последствий интоксикации, подавле­ние влечения, создание невозможности (сен­сибилизация, условнорефлекторное отвраще­ние) употреблять спиртное, изменение отно­шения к пьянству (психотерапевтическая пере­ориентация, гипноз). Отказ от лечения требует принудительного направления в ЛТП. Лечение в общемедицинской сети нерезультативно. Ис­ключение составляют острые соматоневрологи-ческие расстройства, интеркуррентные заболева­ния. Больным алкоголизмом противопоказано симптоматическое назначение успокаивающих и снотворных средств ввиду опасности полито­ксикомании.

В общемедицинской сети возможны случаи развития острого алкогольного психоза, который должен быстро купироваться введением боль­ного в сон (в/в тизерцин, седуксен, элениум, другие бензодиазепины, 2—4-кратная терапев­тическая доза барбитуратов; в/м галоперидол, хлорпротиксен, триседил, литические смеси с аминазином, амитриптилин; оксибутират нат­рия перорально и в/в, хлоралгидрат в клизме); при этом необходима дегидратация и поддер­жание сердечно-сосудистой деятельности.

Прогноз зависит от давности и интен­сивности злоупотребления, вида спиртных на­питков, приема суррогатов, характера послед­ствий интоксикации. Смерть наступает в резуль­тате декомпенсации жизненно важных систем в связи с запоем, эксцессом, абстинентным сос­тоянием, интеркуррентными заболеваниями, при которых смертность алкоголиков в 3—4 раза превышает среднюю. Антиалкогольное лечение лишь на определенном этапе приостанавливает развитие болезни. В запущенных случаях пси­хическая и соматоневрологическая инвалидиза-ция нарастает, несмотря на воздержание от спиртных напитков, вследствие возникшего де­фицита нейроэндокринной регуляции, глубоких расстройств обмена веществ, питания, орган­ной патологии (атрофия мозговой ткани, дис­функция печени, поджелудочной железы и т. д.). Прогноз не улучшается при начале злоупотреб­ления в зрелом возрасте, так как здесь сомато-неврологические нарушения нередко опережают развитие собственно алкогольной наркоманической симптоматики и психических расстройств.

АМНЕСТИЧЕСКИЙ (КОРСАКОВСКИЙ) СИНДРОМ — психопатологический симптомо-комплекс, в котором ведущее место занимают расстройства памяти на текущие события. На­блюдается при органических поражениях мозга, вызванных интоксикациями, травмами, инфек­циями, алкогольным полиневритическим психо­зом (корсаковский психоз), опухолями, инсуль­тами. Больные не запоминают обстановки, окружающих лиц, не ориентируются в месте и времени, не помнят, с кем они только что раз­говаривали, чем занимались, но могут рассказы­вать о своем участии в событиях, которые якобы только что происходили и которых на самом де­ле не было (конфабуляции). Внешне поведе­ние больных упорядоченное. Отмечаются лишь малоподвижность, отсутствие инициативы. На­строение чаще безразличное, иногда сниженное, со слабостью, повышенной утомляемостью, раз­дражительностью; в ряде случаев — благодуш­но-приподнятое (эйфория). При грубом рас­стройстве запоминания сохраняются память на события, происходившие до болезни, на про­фессиональные знания, прежний опыт. Мышле­ние как бы обусловлено только внешними впечатлениями. Отсутствует внутренняя актив­ность, направленность на достижение опреде­ленной цели.

Тем не менее больные сохраняют способ­ность разумно рассуждать, делать верные умозаключения, если не требуется опоры на воспоминания о текущих событиях.

АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ включают полярные эмоциональные расстройства — деп­рессии и мании.

Депрессивный синдром характеризуется бо­лезненно пониженным настроением, тоской, ко­торые иногда сопровождаются физически тя­гостным ощущением давления или тяжести в области грудной клетки, интеллектуальным и моторным торможением (затруднение течения мыслей, потеря интереса к профессиональной деятельности, замедление движений вплоть до полной обездвиженности — депрессивный сту­пор). Природа депрессий различна; в зависи­мости от нозологической принадлежности выде­ляют психогенные депрессии (реактивные, не­вротические) , эндогенные депрессии при маниа­кально-депрессивном психозе и шизофрении и, наконец, симптоматические депрессии, возника­ющие при соматических и других заболева­ниях.

Пессимистическое мировосприятие при де­прессии сопровождается тревогой, чувством ви­ны, идеями малоценности, приобретающими в тяжелых случаях характер бреда самообвине­ния или греховности, суицидальными идеями и тенденциями. К наиболее типичным призна­кам депрессии относится изменение интенсив­ности симптоматики на протяжении дня — на­ибольшее усиление проявлений в утренние часы и улучшение состояния к вечеру. Наблюдаются также нарушения сна (неглубокий, непродол­жительный ночной сон, сонливость днем), мен­струального цикла, снижение аппетита, сопро­вождающееся похуданием.

Выделяют различные варианты депрессивно­го синдрома: ажитированная, адинамическая, ипохондрическая, астеническая, истерическая депрессия, депрессия с бредом, с явлениями де­персонализации и др. При ажитированной де­прессии преобладают тревога и двигательное беспокойство: больные мечутся, стонут, не нахо­дят себе места. В случае адинамической де­прессии на первый план выступают затормо­женность, обездвижен ность, отсутствие побуж­дений. Картина ипохондрической депрессии оп­ределяется тревожными опасениями или даже убежденностью в наличии тяжелого заболева­ния. При этом многочисленные ипохондричес­кие жалобы, а также разнообразные болез­ненные ощущения, как правило, не связаны с какими-либо изменениями внутренних органов. Астеническая депрессия протекает с преоблада­нием вялости, физической и умственной утом­ляемости, расстройствами сосредоточения,гипе­рестезией. В то же время аффективные на­рушения, тоска, интеллектуальная и моторная заторможенность в этих случаях выражены ма­ло. При истерической депрессии превалируют истерически окрашенные аффективные рас­стройства, явления утрированного отчаянья с рыданиями, судорогами, конверсионной (аста-зия-абазия, тремор, афония) и диссоциативной (амнезия, истерические галлюцинации) симпто­матикой. Нередки демонстративные попытки са­моубийства, возникающие по типу «суицидаль­ного шантажа».

Маниакальный синдром характеризуется бо­лезненно повышенным настроением, сочета­ющимся с необоснованным оптимизмом, уско­ренным мышлением и чрезмерной активностью. Мании чаще всего возникают в рамках эндоген­ных психозов (маниакально-депрессивный пси­хоз, шизофрения), органических заболеваний ЦНС, а также при некоторых интоксикаци­ях; наблюдаются психогенно провоцированные мании. Больным свойственны переживания ра­дости, счастья, переоценка собственных возмож­ностей, иногда достигающая уровня идей вели­чия. Легкость образования ассоциаций, гипер-мнезия (обострение памяти с наплывом воспо­минаний) сочетаются с повышенной отвлекае-мостью и поверхностностью суждений. Отмеча­ются многоречивость, стремление к постоянному расширению сферы деятельности и контактов. При этом нередко обнаруживаются повышенная раздражительность, конфликтность (гневливая мания). Больные совершают необдуманные по­ступки, бессмысленно тратят деньги. Сон, как правило, нарушен (сокращение часов сна с ран­ним пробуждением), аппетит повышен; нередко повышается сексуальность, нарушается мен­струальный цикл. Нерезко выраженная мания (гипомания) часто сочетается с многообраз­ными соматическими симптомами, алгиями, не­вротическими проявлениями.

БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ. Бред — это ложные, абсолютно некорригируемые, обуслов­ленные болезненными причинами суждения, возникающие без адекватных внешних поводов. Бред наблюдается при шизофрении, органи­ческих, сосудистых и атрофических заболеваниях ЦНС, эпилепсии, психогенных, симпто­матических и других психозах. К бредовым син­дромам относятся паранойяльные, параноидные и парафренные синдромы.

Паранойяльный синдром характеризуется интерпретативным бредом, обнаруживающим тенденцию к постепенному расширению и сис­тематизации. При этом, хотя в содержании бреда и отражаются взаимоотношения, с которыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях, структура бреда созда­ется на основе доказательств, обнаруживающих субъективную логику с односторонней трактов­кой фактов. В случаях кверулянтского (сутяж­ного) бреда больные ведут бесконечные тяжбы, обличают своих врагов; при бреде реформатор­ства и изобретательства разрабатывают различ­ные проекты, конструкции вечного двигателя и др. Если темой бреда является ревность, боль­ные «обнаруживают» все новые признаки супру­жеской измены, требуют признаний, устраивают тайные проверки; больные с любовным бредом замечают безусловные признаки вожделения со стороны лиц противоположного пола, настой­чиво добиваются встречи со своими избран­никами. При ипохондрическом бреде отмечается постоянное сопоставление «фактов», с неоспори­мой достоверностью свидетельствующих о нали­чии тяжелого недуга. В случаях бреда отравле­ния и преследования возможен переход к актив­ной защите от «врагов», что иногда приводит к актам агрессии.

Параноидный синдром, параноид (синдром Кандинского — Клерамбо) представляет собой совокупность бреда преследования и воздей­ствия с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Больные убеждены, что кто-то или какое-то явление влияет на них извне с помощью электричества, атомной энер­гии, лучей лазера и т. п., воздействует на их мысли, руководит поступками, гипнотизирует. Возникает чувство отчуждения, утраты принад­лежности себе собственных психических актов, мыслей, чувств, поступков. Желания, влечения, интересы и мысли больных становятся достоя­нием окружающих (симптом открытости). У них «вызывают» воспоминания, радость, неприязнь, злобу, различные неприятные ощущения. Дви­жения и действия также приобретают характер сделанных (двигают ногами и языком, вызы­вают гримасы, поворачивают голову).

Парафренный синдром — сочетание фантас­тического бреда величия с бредом преследо­вания, воздействия и разнообразными явлени­ями психического автоматизма. В клинической картине преобладают идеи величия, мирового могущества, обычно формирующиеся на фоне приподнятого настроения. Больные убеждены в своем высоком предназначении, особой миссии. Они объявляют себя властителями земли, при­сваивают высокие награды и ордена, «обладают даром предвидения», «гениальными способнос­тями»; никаких препятствий для реализации их идей не существует. Значительное место в струк­туре парафренного синдрома занимают ложные, вымышленные больным воспоминания (конфа-буляции).

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ СИНДРОМ (ГАЛ­ЛЮЦИНОЗ) в течение достаточно продолжи­тельного времени проявляется почти исключи­тельно обильными галлюцинациями и протекает без нарушения сознания. Возникает при шизо­френии, органических и сосудистых забо­леваниях ЦНС, симптоматических психозах, интоксикациях, эпилепсии. Различают слухо­вой, зрительный и тактильный (ощущение пол­зания под кожей червей, насекомых, микро­бов) галлюцинозы. При слуховом (наиболее часто встречающемся) галлюцинозе вербальные галлюцинации возникают в виде монолога или диалога; обманы восприятия носят комментиру­ющий или императивный характер. В послед­нем случае возможны тенденции к самоповреж­дению или даже суицидальные попытки, а так­же акты агрессии по отношению к окружающим. В процессе развития заболевания нередко при­соединяется обонятельный галлюциноз (дурные запахи в восприятии больного исходят как от собственного тела, так и от окружающих пред­метов) ; наблюдается также трансформация галлюцинаторного синдрома в параноидный.

ДЕФЕКТ ПСИХИЧЕСКИЙ, дефектные (не­гативные) состояния — обусловленные болез­ненным процессом выпадения тех или иных психических функций вследствие диссоциации (распада интегративной деятельности) ЦНС. В рамках психического дефекта, формирующегося в результате органического поражения ЦНС, травм головного мозга, энцефалопатии, инток­сикаций, атрофических и сосудистых процес­сов, могут произойти выраженные изменения психики вплоть до различной степени слабоу­мия и даже распада личности (маразм).

Парциальное (дисмнестическое) слабоумие характеризуется ослаблением памяти, причем в первую очередь выпадают события недавних дней, свежеприобретенные знания и лишь за­тем стираются из памяти события далекого прошлого. Амнестические расстройства сочета­ются с эмоциональным недержанием, слезли­востью, слабодушием. Расстройства запомина­ния могут достигать степени амнестической де­зориентировки (больные не могут найти свой дом, не узнают знакомых и даже родствен­ников) . Возникновение таких нарушений обычно сопровождается значительным снижением кри­тики, эмоциональным снижением, нарастающей черствостью, сварливостью, раздражитель­ностью.

Тотальное (паралитическое) слабоумие опре­деляется грубым снижением всех форм познава­тельной деятельности, нивелировкой индивиду­альных свойств личности, слабостью суждений, стойкой эйфорией. Поведение неадекватно сло­жившейся ситуации; больные некритичны, часто совершают нелепые поступки.

Распад личности (маразм) проявляется ут­ратой контактов с окружающими, неопрят­ностью, прожорливостью в сочетании с кахекси­ей. Больные беспомощны, прикованы к постели.

Наряду с описанными грубыми изменениями психики выделяют легкие формы негативных изменений. К их начальным проявлениям от­носятся психическая астенизация, психопатоподобные изменения. При снижении уровня лич­ности наряду с повышенной утомляемостью и явлениями раздражительной слабости отмеча­ются также общее снижение психической актив­ности, сужение круга интересов, постепенная нивелировка индивидуальных характерологи­ческих свойств. О психическом дефекте при шизофрении и эпилепсии см. в разделах, по­священных этим заболеваниям; о врожденном слабоумии см. Олигофрении.

ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ воз никают в результате острого или хронического отравления промышленными или пищевыми ядами, химическими веществами, применяемыми в быту, наркотиками, лекарственными сред­ствами. Интоксикационные психозы могут быть острыми и протрагированными.

Острые психозы возникают обычно при ос­трых отравлениях и проявляются чаще всего нарушениями сознания, структура и глубина которых зависят от характера токсического агента, конституциональных и приобретенных особенностей организма. Оглушение, сопор, ко­ма — наиболее частые формы расстройства со­знания при отравлениях. Оглушение и сопор могут сопровождаться хаотическим двигатель­ным возбуждением. Часто интоксикационные психозы проявляются делириозным помрачени­ем сознания и галлюцинаторными расстройст­вами (при отравлении атропином, мышьяковис­тым водородом, бензином, производными лизер-гиновой кислоты, тетраэтилсвинцом). В тяже­лых случаях расстройство сознания приобрета­ет вид аменции.

Протрагированные интоксикационные психо­зы проявляются чаще всего психоорганичес­кими и реже эндоформными (аффективными, галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими) синдромами. Психоорганические расстройства могут ограничиваться астеноневротическими явлениями; в более тяжелых случаях наблю­даются интеллектуально-мнестическое сниже­ние, психопатоподобные изменения личности. Наконец, психоорганические расстройства мо­гут достигать степени слабоумия с грубыми расстройствами памяти (корсаковский син­дром), благодушно-приподнятым настроением и дурашливым поведением (псевдопаралити­ческий синдром). Указанные расстройства мо­гут сопровождаться эпилептическими припад­ками и сочетаться с характерными для отрав­ления конкретным токсическим веществом не­врологическими и соматическими нарушениями.

Острые интоксикационные психозы возника­ют или сразу после попадания яда в орга­низм (окись углерода, бензин), или после ла­тентного периода, который длится от несколь­ких часов до нескольких дней (тетраэтил-свинец, антифриз). Исход при абортивных фор­мах острых психозов, как правило, благопри­ятный. По миновании острого психоза могут оставаться психоорганические расстройства разной тяжести и структуры. При хронических отравлениях психические расстройства нараста­ют медленно и проявляются главным образом психоорганическим синдромом. По прекращении контакта с ядовитым веществом возможно как регредиентное течение психических нарушений, так и дальнейшее их нарастание.

Лечениев первые часы после отравления сводится к дезинтоксикации, в частности, к массивному плазмаферезу и компенсации нару­шенных функций. Психотропные средства сле­дует применять осторожно, в малых дозах, главным образом при состояниях возбуждения (0,5—1 мл 2,5 % раствора аминазина или тизер-цина в/м).

При затяжных эндоформных психозах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома. При депрессивных состояниях пока­заны антидепрессанты (амитриптилин, мели-прамин, пиразидол), при маниакальных —ней­ролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол). Галлюцинаторно-бредовые состояния также требуют назначения нейролептиков (трифтазин, галоперидол, лепонекс). При необходимости препараты можно сочетать.

Важную роль при лечении как острых, так и хронических токсических поражений головно­го мозга играют витамины, особенно группы В, а также препараты метаболического дейст­вия — ноотропы (пирацетам, пиридитол, пан-тогам, аминалон). При психоорганических син­дромах с затяжным течением и в исходных состояниях показаны периодические курсы де-гидратационной терапии, витаминотерапии, ле­чение ноотропами. Для коррекции неврозо-и психопатоподобных расстройств рекоменду­ются транквилизаторы [хлозепид (элениум), си-базон (седуксен), нозепам (тазепам), феназе-пам и нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, эглонил, неулептил).

ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ чаще всего возникает в экстремальных или конфликтных ситуациях; включает обратимые по своей при­роде нарушения, отличающиеся разнообразием симптомов и их сочетаний и нередко имити­рующие проявления различных неврологичес­ких и соматических заболеваний (парезы, па­раличи, гиперкинезы, алгии, анестезии, слепота, глухота, спазмы, обмороки, припадки, яркие об­разные видения, расстройства сознания и др.). Отличительной чертой истерической симптома­тики является театральность, демонстратив-ность проявлений. Их возникновение нередко сопровождается бурным, обычно неадекватным силе психогенного раздражителя выражением чувств и чрезмерной аффектацией — истеричес­ким припадком, который длится от нескольких минут до нескольких часов и характеризуется разнообразными двигательными проявлениями, иногда выгибанием всего тела с опорой на затылок и пятки («истерическая дуга»), кри­ками и рыданиями, вегетативными расстройст­вами и помрачением сознания.

В отличие от эпилептического припадка при истерических пароксизмах не наблюдается вне­запного падения (больные опускаются посте­пенно), сохранены реакции зрачков на свет, а также ресничные и роговичные рефлексы, обычно не бывает прикуса языка и непроизволь­ного мочеиспускания. Истерические симптомы могут сочетаться с другими невротическими проявлениями — фобиями, навязчивостями, сенестопатически-ипохондрическими и аффек­тивными расстройствами Истерическая симп­томатика чаще всего наблюдается при пси­хогениях (реактивные психозы, неврозы), но мо­жет возникать и при других заболеваниях (ши­зофрения, инволюционные психозы и др )

Истерические состояния проявляются либо преимущественно психотическими расстройст вами (см Реактивные психозы), либо главным образом нарушениями в неврологической и со­матической сферах (см Неврозы)

К типичным истерическим симптомам отно­сятся следующие психогенная рвота, часто со­четающаяся со спазмом пилорического отде­ла желудка, что внешне протекает как картина острого живота, истерический метеоризм с явле ниями ложной беременности, сердцебиения, тя­гостные болевые ощущения в области сердца, имитирующие приступ стенокардии или инфаркт миокарда, спазмы в горле, сопровождающиеся одышкой и чувством нехватки воздуха, напо­минающие проявления бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы) Формирова ние истерических расстройств, имитирующих физическое страдание, нередко идет по пути воспроизведения (по механизму подражания или отождествления) симптомов болезни, кото­рые можно было наблюдать в течение дли­тельного периода времени у конкретного боль­ного (обычно недавно умершего, чаще всего близкого родственника)

КАТАТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ проте­кают с преобладанием двигательных наруше­ний— ступора или возбуждения, нередко сме няющих друг друга Чаще всего наблюдаются при шизофрении, но могут также возникать при симптоматических и органических психо­зах

Кататонический ступор проявляется обездви-женностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм) В одних случаях больной долго сохраняет приданное ему поло­жение (восковая гибкость), в других всякая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам на­кормить его

Кататоническое возбуждение — нелепое, ду­рашливое поведение, выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих Больные импульсивны, агрессивны, легко впада­ют в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить Кататонические синдромы разделяют на онейроидные и люцидные О н е й-роидная кататония протекает с явле­ниями либо возбуждения, либо ступора с воско­вой гибкостью и характеризуется онейроидным помрачением сознания (см Помрачение созна­ния) Люцидная (т е светлая, без помра­чения сознания) кататония протекает чаще с явлениями импульсивного возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопро вождающимся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той же по­зы, чаще внутриутробной

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (МДП) (циркулярный психоз, цикло-френия) — заболевание, проявляющееся пе­риодическими маниакальными и депрессивными состояниями (фазами), обычно разделенными интермиссиями, не приводит к формированию психического дефекта

Этиология, патогенез Большую роль играют наследственное предрасположение и конституциональные факторы Чаще всего за болевают лица циклоидного и психастеническо го склада Определенное значение имеют также дисфункция подбугорной области и патология эндокринной системы Женщины болеют чаще мужчин Первые приступы могут возникать как в пубертатном периоде, так и в старости В большинстве случаев болезнь начинается в 3— 5-м десятилетии жизни

Симптомы, течение Выраженность аффективных расстройств (см Аффективные синдромы) варьирует от легких нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбула­торных условиях, до тяжелых депрессий и маний, требующих срочной госпитализации Для МДП типично полное обратное развитие болезненных нарушений, возвращение к состоянию, которое было до болезни Реже, уже после неоднократ­ных рецидивов, в период ремиссии также отме чаются остаточные психопатологические про­явления главным образом в виде стертых гипо маниакальных и субдепрессивных расстройств Число фаз на протяжении болезни очень раз­лично Длительность фаз — от 1 нед до 1—2 лет и более, средняя продолжительность — 6— 12 мес Светлые промежутки в некоторых слу­чаях могут отсутствовать (так называемое кон­тинуальное течение болезни), но обычно они измеряются месяцами, годами и даже десяти­летиями Биполярное течение — смена депрес сивных и маниакальных фаз — наблюдается в '/з случаев Чаще всего заболевание протекает в виде периодических депрессий

Диагноз МДП основывается на аутохтон-ном возникновении и последующем рецидивиро-вании аффективных фаз, на типичной для эндо генных аффективных расстройств картине ма нии и депрессии и наличии среди родствен­ников лиц с циклотимическими проявлениями или больных МДП Фазы МДП необходимо дифференцировать от эндогенно, психогенно, конституционально (фазы у психопатов) и сома-тогенно обусловленных аффективных состояний Отграничение МДП от периодической шизофре­нии основывается на отсутствии в момент при­ступа галлюцинаций, бредовых идей отноше ния, преследования и формальных расстройств мышления В трудных для дифференцировки случаях поставить диагноз МДП удается лишь при длительном наблюдении, если в раз­витии заболевания не нарастают изменения личности

Лечение депрессивных состояний прово­дят антидепрессивными средствами (амитрип-тилин, мелипрамин, пиразидол, инказан по 50— 300 мг/сут) В тяжелых случаях показано парентеральное (в/м, в/в капельное) введение препаратов При резистентных к психотропным средствам депрессиях проводят электросудорожную терапию. При гипоманиа-кальных состояниях эффективны транквилиза­торы [диазепам (седуксен), оксазепам (тазе-пам), хлордиазепоксид (элениум) по 5—40 мг/ сут, феназепам по 1—3 мг], нейролептики в небольших дозах, соли лития (карбонат лития по 900—1200 мг/сут). Маниакальные состояния купируются нейролептиками (аминазин по 100— 400 мг/сут, галоперидол по 6—20 мг/сут, три-фтазин по 20—50 мг, лепонекс по 50—200 мг, сонапакс, хлорпротиксен по 100—300 мг/сут). При явлениях маниакального возбуждения по­казано в/м введение препаратов (аминазин, галоперидол, трифтазин).

Прогноз в большинстве случаев благо­приятный. При депрессивных фазах он ослож­нен в связи с опасностью суицидальных попы­ток. Основным средством предупреждения по­следующих аффективных фаз является превен­тивная терапия (в течение нескольких лет) со­лями лития и финлепсином. Соли лития дают под контролем содержания лития в крови (опти­мальное содержание его, обеспечивающее про­филактический эффект, составляет 0,4—0,8 мг-экв/л).

НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ (обсессии) характеризуются непроизвольным и непреодо­лимым возникновением мыслей, представлений, сомнений, страхов, влечений, двигательных ак­тов. Появление навязчивостей субъективно не­приятно, происходит при сохраняющемся (в от­личие от бреда) понимании болезненности этих нарушений и критическом к ним отношении. Наблюдаются при неврозах, шизофрении, орга­нических заболеваниях ЦНС. Выделяют обсес-сивные состояния (навязчивые мысли, идеи, представления), навязчивые страхи (фобии) и компульсивные расстройства (навязчивые вле­чения и действия).

Обсессивные состояния разделяют на навяз­чивости с аффективно нейтральным содержа­нием и навязчивости, сопровождающиеся тя­гостным аффектом. Аффективно нейтральные навязчивости — это чаще всего так называемое бесплодное мудрствование (умственная жвач­ка) с непроизвольно возникающими представ­лениями типа неразрешимых вопросов (почему земля круглая и т. д.), а также навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти за­бытых имен. Навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом,— это контрастные, хуль-ные мысли, яркие, образные овладевающие представления. Больные испытывают непреодо­лимую потребность выкрикивать циничные сло­ва, представлять в деталях обстоятельства внезапной смерти родственников и т. п. При навязчивых сомнениях преобладают неотвязные мысли о правильности обычно уже принятых решений или совершенных действий (запер ли дверь, выключил ли газ).

Навязчивые страхи (фобии) разнообразны по содержанию. Чаще всего наблюдаются бо­язнь открытых пространств и закрытых поме­щений (агорафобия, клаустрофобия), страх транспорта, страх возможности выполнения каких-либо привычных функций (глотание, мочеиспускание, половой акт и др.), связанный с тревожными опасениями неудачи. Наряду с этим нередко отмечаются страх публичных выс­туплений, боязнь покраснеть (эрейтофобия), проявить неловкость или замешательство в об­ществе, а также разнообразные нозофобии (кардиофобия, канцерофобия, боязнь сойти с ума и др.). Иногда наблюдается боязнь возник­новения навязчивых страхов (фобофобия).

Компульсивные расстройства проявляются навязчивым влечением к совершению бессмыс­ленных, а иногда опасных действий, обычно противоположных чувствам и желаниям боль­ного (контрастные влечения), таких как жела­ние нанести повреждения кому-либо из близких, прыгнуть с высоты или броситься под поезд. Подобные навязчивые влечения сопровождают­ся мучительными опасениями возможности их осушествления, но, как правило, не реализу­ются.

Навязчивые действия совершаются против желания, напоминают естественные, но утратившие свой смысл жесты и движения. Больные с такими привычными, повторяющи­мися движениями могут трясти головой, слов­но проверяя, хорошо ли сидит головной убор, производить движения рукой, как бы отбра­сывая мешающие волосы, расправлять складки одежды и др.

Ритуалы — навязчивые движения и дей­ствия, имеющие значение заклинания и нося­щие защитный характер. Ритуалы обычно вы­ступают совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и опасениями для предупреждения мнимого несчастья (например, гибели близких) или преодоления навязчивого сомнения (на­пример, сомнения в благополучном исходе пред­стоящих на службе мероприятий). При этом в определенном порядке совершается ряд навяз­чивых действий — движение лишь по опреде­ленным маршрутам, использование при поезд­ках в транспорте только головных вагонов и т. п. Выполнение ритуала обычно сопровожда­ется чувством облегчения.

НАРКОМАНИИ см. Токсикомании и нарко­мании.

НЕВРОЗЫ — наиболее распространенный вид психогений (болезненных состояний, обус­ловленных воздействием психотравмирующих факторов); они характеризуются парциальнос-тью психических расстройств (навязчивые сос­тояния, истерические проявления и др.), кри­тическим отношением к ним, сохранностью соз­нания болезни, наличием соматических и ве­гетативных нарушений.

Развитие неврозов происходит по-разному. Наряду с кратковременными невротическими реакциями нередко наблюдается и затяжное течение их, не сопровождающееся, однако, вы­раженными нарушениями поведения. Невроти­ческие реакции обычно возникают на относи­тельно слабые, но длительно действующие раз­дражители, приводящие к постоянному эмоци­ональному напряжению или внутренним кон­фликтам (события, требующие трудных альтер­нативных решений, ситуации, порождающие не­определенность положения, представляющие угрозу для будущего). Наряду с психоген­ными воздействиями важная роль в генезе неврозов принадлежит конституциональному предрасположению.

Выделяют три типа неврозов: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия.

Неврастения (астенический невроз). На пер­вом месте в клинической картине стоят асте­нические проявления: повышенная психическая и физическая утомляемость, рассеянность, рас­средоточен ность, снижение работоспособности, потребность в длительном отдыхе, не дающем, однако, полного восстановления сил. Наиболее типичны жалобы на упадок сил, отсутствие бодрости, энергии, на пониженное настроение, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Повышенная психическая истощае-мость сочетается с чрезмерной возбудимостью (явления раздражительной слабости), гиперес­тезией. Больные несдержанны, вспыльчивы, жа­луются на постоянное чувство внутреннего напряжения; даже телефонные звонки, мелкие недоразумения, ранее проходившие незамечен­ными, теперь вызывают бурную эмоциональную реакцию, быстро иссякающую и нередко завер­шающуюся слезами. К наиболее частым неврас­теническим симптомам относятся также голов­ные боли, нарушения сна, многообразные сома-то-вегетативные расстройства (гипергидроз, на­рушения функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, половой функции и др.).

Невроз навязчивых состояний проявляется многочисленными навязчивостями (см. Навяз­чивые состояния), хотя картина каждого кон­кретного невроза обычно относительно моно-морфна. В круге обсессивно-фобических рас­стройств преобладают агорафобия, клаустрофо­бия, боязнь транспорта, публичных выступле­ний, нозофобии (кардиофобия, канцерофобия и др.). Невроз навязчивых состояний по сравне­нию с другими неврозами обнаруживает значи­тельно более выраженную тенденцию к затяж­ному течению Если при этом не происходит значительного расширения симптоматики, то больные постепенно приспосабливаются к фоби­ям, приучаются избегать ситуаций, в которых возникает страх; заболевание, таким образом, не приводит к резким нарушениям жизненного уклада.

Истерия. В большинстве случаев клиничес­кая картина определяется двигательными и сенсорными расстройствами, а также расстрой­ствами вегетативных функций, имитирующими соматические и неврологические заболевания (конверсионная истерия). К группе двигатель­ных расстройств, с одной стороны, относятся истерические парезы и параличи, а с другой — гиперкинезы, тики, ритмический тремор, усили­вающийся при фиксации внимания, и ряд дру­гих непроизвольных движений. Возможны исте­рические припадки (см. Истерический синдром). К расстройствам чувствительности относятся анестезии (чаще возникающие по «ампутацион­ному типу»— в виде «чулок», «перчаток»), ги­перестезии и истерические боли (наиболее ти­пична головная боль, определяемая как «обруч, стягивающий лоб и виски», «вбитый гвоздь» и др.). К неврозам относятся некоторые фор­мы нервной анорексии, заикания, энуреза.

При неврозах в отличие от психозов всегда сохраняются ощущение чуждости болезненных расстройств, стремление им противостоять. Нев-розоподобным состояниям, наблюдающимся в рамках эндогенных психозов, свойственны боль­ший полиморфизм проявлений и тенденция к дальнейшему расширению симптоматики, аб­страктное, причудливое, а подчас и нелепое содержание страхов и навязчивостей, немотиви­рованная тревога.

Лечение неврозов комплексное, включает терапию психотропными препаратами, психоте­рапию, имеющую целью разрешить конфликт­ную ситуацию, общеукрепляющие средства, фи­зиотерапию. Показано также санаторно-курорт­ное лечение; при стойких невротических состоя­ниях, сопровождающихся аффективными (де­прессивными) расстройствами и резистентных к амбулаторной терапии, показана госпитали­зация.

При медикаментозной терапии неврозов на­иболее эффективны транквилизаторы [диазе-пам (седуксен), сибазон, реланиум, оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 10— 50 мг/сут, феназепам по 1—3 мг/сут, мепротан (мепробамат) по 200—800 мг/сут]. В более тяжелых случаях (стойкие навязчивости, мас­сивные истерические расстройства и др.) по­казано внутримышечное, а в стационаре — и внутривенное капельное введение транквилиза­торов (диазепам, хлордиазепоксид) или назна­чение нейролептиков в небольших дозах [эта-перазин — 4—12 мг/сут, хлорпротиксен — 15— 20 мг/сут, тиоридазин (сонапакс) — 10—50 мг/ сут, неулептил (проперициазин) — 10—20 мг/ сут, эглонил— 100—400 мг/сут], а также пре­паратов пролонгированного действия [фторфе-назин-деканоат (модитен-депо) — 12,5—25 мг, флуспирилен — 2—4 мг 1 раз в 1—2 нед]. У больных с преобладанием астенических про­явлений эффективно сочетание транквилиза­торов с пирацетамом (ноотропилом) или амина-лоном. При выраженных аффективных (де­прессивных) расстройствах показана комбина­ция транквилизаторов с антидепрессантами (амитриптилин в сочетании с хлордиазепокси-дом и др.). В случаях со стойкими наруше­ниями сна назначают нитразепам (эуноктин, радедорм) по 5—15 мг, реладорм, феназепам по 0,5—1,5 мг, терален по 5—10 мг, хлорпротик­сен по 15 мг. Невротические реакции в боль­шинстве случаев обратимы.

Профилактика неврозов включает ряд социальных и психогигиенических мероприятий, в том числе создание благоприятных семей-но-бытовых и трудовых условий, рациональная профессиональная ориентация, предупреждение эмоционального перенапряжения, устранение профессиональных вредностей и др.

ОЛИГОФРЕНИЯ — врожденное или рано приобретенное слабоумие, выражающееся в не­доразвитии интеллекта и психики в целом. Олигофрения — не прогредиентный процесс, а следствие перенесенной болезни. Степень умственной недостаточности оценивается количест­венно с помощью интеллектуального коэффи­циента по стандартным психологическим тес­там. Олигофрении нередко сопровождаются по­роками физического развития.

Этиология. Причинами олигофрении мо­гут служить: 1) наследственные факторы, в том числе патология генеративных клеток ро­дителей (к этой группе олигофрении относят­ся болезнь Дауна, истинная микроцефалия, энзимопатические формы); 2) внутриутробное поражение зародыша и плода (гормональные нарушения, краснуха и другие вирусные инфек­ции, врожденный сифилис, токсоплазмоз); 3) вредные факторы перинатального периода и первых 3 лет жизни (асфиксия плода и но­ворожденного, родовая травма, иммунологичес­кая несовместимость крови матери и плода — конфликт по резус-фактору, травмы головы в раннем детстве, детские инфекции, врожденная гидроцефалия).

Идиотия — наиболее глубокая степень оли­гофрении, характеризующаяся почти полным отсутствием речи и мышления. Идиотам не­доступна осмысленная деятельность. Эмоцио­нальная жизнь исчерпывается примитивными реакциями удовольствия и неудовольствия. У одних преобладают злобно-гневливые вспышки, у других — вялость и безразличие ко всему окружающему. Идиоты произносят лишь от­дельные звуки и слова, часто не понимают речи окружающих, не отличают родственников от посторонних. Они не владеют элементар­ными навыками самообслуживания, не могут самостоятельно есть, иногда даже не пережевы­вают пищу, неопрятны, нуждаются в постоян­ном уходе и надзоре.

Имбецильность — средняя по тяжести сте­пень олигофрении. Имбецилы понимают речь окружающих, сами могут произносить короткие фразы. Некоторые имбецилы способны произво­дить элементарные счетные операции, усваи­вать простейшие трудовые навыки и навыки самообслуживания. Эмоции имбецилов более дифференцированы, они привязаны к родным, адекватно реагируют на похвалу или порица­ние. Мышление имбецилов примитивно, они лишены инициативы, инертны, внушаемы, легко теряются при изменении обстановки, нуждаются в постоянном надзоре и уходе.

Дебильность — самая легкая степень слабо­умия. Дебилы обычно заканчивают вспомога­тельную школу, способны вести самостоятель­ную жизнь. У них преобладает конкретно-опи­сательный тип мышления, в то время как спо­собность к абстрагированию почти отсутствует. Некоторым дебилам при задержке общего пси­хического развития и малой продуктивности мышления свойственна частичная одаренность (отличная механическая или зрительная па­мять, способность производить в уме сложные арифметические операции и др.). Среди дебилов различают эретичных (возбудимых), вялых, апатичных, злобно-упрямых, мстительных и тор-пидных (заторможенных)

Диагноз. Трудности в диагностике олиго­френии могут возникнуть при необходимости отграничения от рано начавшейся шизофрении. В отличие от олигофренов у больных шизофре­нией задержка развития носит парциальный, диссоциированный характер; наряду с этим в клинической картине обнаруживается ряд свой­ственных эндогенному процессу проявлений — аутизм, патологическое фантазирование, ката-тонические симптомы.

Олигофрению дифференцируют также от де-менции — приобретенного слабоумия, при кото­ром, как правило, выявляются элементы имев­шихся знаний, большее разнообразие эмоци­ональных проявлений, относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстракт­ным построениям.

Лечение. Специфическая терапия прово­дится при некоторых видах олигофрении с уста­новленной этиологией (врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.); при олигофрениях, свя­занных с нарушениями метаболизма (фенилке-тонурия и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопатиях (кретинизм, микседема) — гормональное лечение. Для стимуляции психи­ческой деятельности используют пирацетам, аминалон (гаммалон), а также другие психо-активирующие средства и витамины группы В. Лекарственные средства назначают также для коррекции аффективной лабильности и подав­ления извращенных влечений (неулептил, фена-зепам, сонапакс). Большое значение для ком­пенсации олигофренического дефекта имеют ле­чебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональное приспособление.

В реабилитации и социальной адап­тации олигофренов наряду с органами здраво­охранения играют роль вспомогательные школы, школы-интернаты, специализированные ПТУ, мастерские для умственно отсталых и др.

Профилактика некоторых наследст­венных форм олигофрении начинается во время беременности: обследование беременных для выявления сифилиса, токсоплазмоза, резус-отрицательного фактора в крови; предупреж­дение заболевания беременных краснухой и дру­гими вирусными инфекциями; квалифицирован­ная помощь во время родов, а также предот­вращение травм и тяжелых инфекций у ново­рожденных и маленьких детей.

ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ — психопате логические синдромы, расстройства предметно­го сознания и самосознания, для которых ха­рактерны: 1) затрудненное восприятие окружа­ющего; 2) нарушенная ориентировка в месте и времени; 3) неспособность к связному мышле­нию; 4) полное или частичное выпадение из памяти периода помраченного сознания В за­висимости от структуры помрачения сознания и характера переживаний выделяют различные клинические варианты. При оглушении внешние раздражения воспринимаются с трудом Боль­ные плохо понимают ситуацию, не в состоянии сделать элементарное умозаключение, бездея­тельны, заторможены. Более тяжелые степе­ни — сопор и кома (полное выключение созна­ния). Делирий — помрачение сознания со зри­тельными галлюцинациями, страхом, острым чувственным бредом, двигательным возбуждением. Делирий наблюдается при инфекционных психозах, интоксикациях, алкоголизме. При онейроидном (сновидном) помрачении сознания возникают сценоподобные зрительно-наглядные фантастические переживания, меняется пред­ставление о своей личности Как правило, онейроидное помрачение сознания сопровожда­ется кататоническим ступором или возбужде­нием. Чаще всего наблюдается при шизофре­нии, реже — при эпилепсии и органических за­болеваниях головного мозга. Для аменции ха­рактерны бессвязность (инкогеренция) мышле­ния, стереотипное возбуждение в пределах по­стели, непоследовательная бессвязная речь, изменчивое настроение. Наблюдается при тя­желых соматических заболеваниях, энцефали­тах, интоксикациях. Сумеречное помрачение со­знания возникает внезапно, часто сопровожда­ется галлюцинаторно-бредовыми переживания­ми и бурным аффектом тоски, злобы, страха, иногда неистовым возбуждением Поведение мо­жет быть внешне упорядоченным и адекват­ным. Чаще всего встречается при эпилепсии, истерии.

ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ (ПРЕДСТАРЧЕСКИЕ, ИНВОЛЮЦИОННЫЕ) ПСИХОЗЫ — группа психических заболеваний, манифестирующих в возрасте 45—60 лет, протекающих в форме либо депрессии (инвалюционная меланхолия), либо бредового психоза паранойяльной или пара-френной структуры (инвалюционный парано-ид). Значительно реже наблюдаются злокачест­венные формы, протекающие с тревожным воз­буждением, растерянностью, бессвязностью ре­чи; кроме того, отмечается поздняя кататония и галлюцинаторные психозы позднего возраста.

Этиология неизвестна. Предрасполага­ющими факторами могут служить перенесенные ранее психогенные травмы и соматические за­болевания.

Инволюционная меланхолия протекает с тре­вогой, ажитацией и бредовыми идеями ипохон­дрического содержания, самоуничижения; осуждения. Возможны суицидальные попытки. При ухудшении состояния возникают депрес­сивные идеи громадности или ипохондрически-нигилистический бред Состояние ажитирован-ной депрессии может сменяться депрессивным ступором. Течение инволюционной меланхолии обычно затяжное; спустя 2—3 года формиру­ется состояние психической слабости с постоян­ной подавленностью и монотонной тревогой

Инволюционным параноидам свойственна конкретность, обыденность содержания психо­патологических расстройств (бред «малого раз­маха»). По тематике это обычно бред ревности, ущерба, преследования. Чаще всего бред на­правлен на ближайшее окружение — соседей, сослуживцев, родственников, которых больной обвиняет в издевательствах, порче имущества, воровстве. Нередко наблюдается усложнение бредовой системы вследствие присоединения идей отравления, вербальных иллюзий и гал­люцинаций. Больные сохраняют активность; признаки деменции долго не обнаруживаются.

Диагноз пресенильного психоза правоме­рен лишь в случаях заболеваний, впервые возникших в периоде инволюции. При этом, од­нако, очень сложно дифференцирование от поздней шизофрении и маниакально-депрессив­ного психоза. Отграничение от других заболе­ваний, возникающих в инволюционном воз­расте, облегчается при отсутствии расстройств, свойственных атеросклерозу головного мозга и старческому слабоумию.

Для лечения инволюционных депрессий используют антидепрессанты (амитриптилин и др.) в сочетании с нейролептиками [аминазин, тиоридазин (сонапакс), эглонил, хлорпротик-сен]. При резистентных к психотропным сред­ствам состояниях показана электросудорожная терапия. При инволюционных параноидах на­значают нейролептики (трифтазин, галопери-дол, триседил, лепонекс).

ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ—диф фузный сифилитический менингоэнцефалит, проявляющийся психопатологическими и невро­логическими расстройствами и завершающийся глубоким слабоумием. Заболевание развивается в среднем через 10—15 лет после заражения сифилисом. Без лечения оно, как правило, через 2—5 лет оканчивается летально.

В начальной стадии возможны неврозопо-добные состояния (псевдоневрастения), а также другие разнообразные проявления — маниа­кальные, депрессивные, делириозные, галлюци-наторно-параноидные состояния с нелепыми идеями величия и ипохондрическим нигилисти­ческим бредом. Однако в большинстве случаев на первое место очень быстро выступают из­менения личности (грубость, неряшливость, расторможенность влечений) и нарастающие явления деменции. Среди неврологических сим­птомов наиболее характерны расстройства речи (дизартрия, скандированная речь и др.), а так­же отсутствие зрачковых реакций на свет при сохранении их на конвергенцию и аккомодацию (синдром Аргайла Робертсона). Нередко отме­чаются асимметрия носогубных складок, маско-образность лица, птоз, изменение почерка, не­равномерность сухожильных рефлексов.

Ранняя диагностика прогрессивного пара­лича имеет первостепенное значение для свое­временного начала терапии и предотвращения летального исхода. Для начальных этапов за­болевания патогномонично сочетание невроти­ческих проявлений (головная боль, раздражи­тельность, повышенная утомляемость, падение работоспособности) с признаками интеллекту­альной несостоятельности и общего (иногда быстро нарастающего) органического снижения личности, сопровождающегося утратой прежних форм поведения, нравственных установок, так­та, более тонких эмоций. Появление впервые в зрелом возрасте эпилептиформных припадков, амнестических и речевых расстройств требует клинического и серологического обследования больного. При прогрессивном параличе, как пра­вило, обнаруживают положительные реакции на сифилис: реакция Вассермана в крови и цере­броспинальной жидкости, реакция иммобилиза­ции бледных трепонем (РИБТ), реакция имму-нофлюоресценции (РИФ). Реакция Ланге в це­реброспинальной жидкости проявляется «паралитической кривой», когда полное обесцве­чивание наблюдается в первых пробирках (666665321000); при диагностике эти показате­ли учитывают в совокупности с другими из­менениями жидкости (плеоцитоз, глобулиновые реакции и др.).

В некоторых случаях прогрессивного пара­лича показано сочетание антибиотиков с пи-ротерапией. Критерием эффективности лечения наряду с обратным развитием клинических признаков является санация цереброспинальной жидкости. О других формах сифилитического поражения ЦНС см. Нейросифилис.

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ор­ганический психосиндром) — состояние психи­ческой слабости, обусловленное органическим поражением головного мозга (вследствие травм, интоксикаций, инфекций, сосудистых и других заболеваний). В наиболее легкой форме пси­хоорганический синдром представляет собой ас­теническое состояние со слабостью, повышен­ной истощаемостью, эмоциональной лабиль­ностью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. В более тяжелых случаях наблюдаются психопатоподобные изменения личности, главным образом в виде раздражи­тельности, взрывчатости, склонности к дисфо-риям. Соматические болезни, психические трав­мы резко ухудшают состояние больных. Воз­можны истерические припадки. При тяжелых формах психоорганического синдрома на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, доходящее до степени слабоумия (де-менции). Наряду со снижением памяти сужает­ся круг интересов, утрачивается критика. На­строение может быть беспечно-благодушным (эйфория) с расторможением влечений или без­различно-апатическим с утратой побуждений и аспонтанностью.

ПСИХОПАТИИ — стойкие врожденные осо­бенности склада личности, препятствующие полноценной адаптации к среде. Выделяют так­же приобретенные психопатические состояния вследствие органических поражений ЦНС и дру­гих заболеваний. Психопатов отличает не толь­ко дисгармония характера, но и значительно большая (по сравнению с остальными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда внутренних (биологических — возрастные кри­зы, роды и др.), соматогенных, психогенных и социальных факторов. Этими свойствами и обусловлено многообразие динамики психопа­тий, основными видами которой являются фазы и патологические реакции (в пределах послед­них рассматривается патологическое развитие). Существуют многочисленные классификации психопатий. В советской психиатрии выделяют следующие основные типы психопатий: шизоид­ные, психастенические, астенические, аффек­тивные, паранойяльные, истерические, возбуди­мые, а также эмоционально тупые.

Шизоидные психопаты — необщительные, пред­почитающие уединение, так называемые аутич-ные лица, избегающие проявлений чувств; не­редко им присущи эгоцентризм, сухость и офи­циальность в контактах с людьми. Среди них встречаются натуры холодные, крутые и даже жестокие. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительно­сти и холодности (психоэстетическая пропор­ция).

Психастенических психопатов отличает склон­ность к сомнениям, отсутствие внутренней уве­ренности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, нерешительность в выборе линии поведения. Это люди добросо­вестные, утрированно обстоятельные, преду­сматривающие в работе всякую деталь, педан­ты, тревожащиеся по поводу любого отступле­ния от формы и заведенного порядка.

Астеническим психопатам свойственны об­щая нервная слабость, робость, чрезмерная чувствительность и впечатлительность, обнару­живающиеся прежде всего при необьЛных, вы­ходящих за пределы повседневных ситуациях. Отличительной особенностью астеников являет­ся повышенная утомляемость. В процессе рабо­ты, требующей напряжения сил, у них быстро возникает рассеянность, нарушается концентра­ция внимания.

Аффективные психопаты — личности цикло­идного круга, общительные, приветливые, доб­родушные. Одной из основных их особенностей является эмоциональная лабильность, неустой­чивость настроения, достигающая иногда уров­ня очерченных аффективных расстройств (аф­фективных фаз).

Паранойяльные психопаты — люди односто­ронних, но стойких аффектов, берущих верх над логикой и рассудком, своенравные, неоткро­венные, жестокие и деспотичные. Они подозри­тельны, постоянно ждут подвоха со стороны окружающих, склонны к образованию сверх­ценный идей. В зависимости от тематики послед­них различают ревнивцев, сутяг, реформаторов, религиозных фанатиков и др.

Истерических психопатов отличает стремле­ние казаться более значительными, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они спо­собны пережить. Истерические психопаты ис­пользуют все возможности, чтобы оказаться в центре внимания; этому служат не только эксцентричность в одежде, но и демонстратив­ные формы поведения; такие люди склонны к хвастовству, подражанию, выдумкам, лжи, легкомысленным поступкам, различным авантю­рам. У них преобладают капризность, упрям­ство, обидчивость, а также разные вегетатив­ные и истерические пароксизмы (спазмы, афо­ния, тремор пальцев рук и др.).

Возбудимые и примыкающие к ним эмоцио­нально тупые психопаты — личности вспыльчи­вые, раздражительные, лишенные чувства сострадания, жестокие и угрюмые. Наиболее свойственные им формы реагирования — при­ступы гнева, ярости, аффективные разряды, возникающие по любому, даже незначительно­му, поводу и сопровождающиеся иногда аффек­тивно суженным сознанием и резким двига­тельным возбуждением.

Психопатии необходимо дифференцировать от прогредиентно текущих заболеваний и пост­процессуальных резидуальных состояний. Пси­хопатиям несвойствен большой динамизм проявлений, сопровождающийся расширением клини­ческой картины, возникновением новых рас­стройств, падением психической продуктивности и работоспособности. Достаточно надежной опорой для отклонения диагноза психопатии служит наличие в клинической картине даже рудиментарных симптомов эндогенного психоза, явлений органического психосиндрома, эпилеп­тических пароксизмов или признаков деменции.

Лечение психопатий следует начинать в детстве. Оно включает ряд медико-педагогиче­ских мероприятий, направленных на коррекцию психопатических проявлений; медикаментозная терапия играет второстепенную роль. В периоды декомпенсации наряду с педагогическим воз­действием проводится психо- и трудотерапия, а также лечение психотропными средствами. Наиболее эффективны транквилизаторы (диазе-пам, оксазепам, хлордиазепоксид, элениум, феназепам) и нейролептики (неулептил, трифта-зин, стелазин, галоперидол, эглонил).

Прогноз психопатий определяется с осто­рожностью. При благоприятных условиях неред­ко наблюдается стойкая и длительная компен­сация с сохранением трудоспособности. Однако в периоды возрастных кризов, а также в связи с психогенными и соматогенными воздействия­ми возможна патологическая динамика.

Профилактика психопатий начинается с правильного родовспоможения и других мер, проводимых в антенатальном периоде. Впослед­ствии большое значение имеет рациональное воспитание в семье и школе, предусматриваю­щее по отношению к так называемым трудным детям ряд социальных и педагогических мер.

РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ наряду с невро зами составляют группу психогенных заболева­ний, т. е. обусловлены психической травмой. Для них характерно соответствие содержания психопатологических проявлений травмирующе­му фактору и исчезновение их после ликвидации причины. Реактивным психозам в отличие от неврозов свойственна большая острота и тя­жесть симптоматики; наряду с психомоторными и аффективными расстройствами, бредом и гал­люцинациями наблюдаются также истерические нарушения, нередко протекающие с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реак­ции). Больные утрачивают способность крити­чески оценивать свое состояние, координиро­вать поступки и адекватно вести себя в сложив­шейся ситуации.

В качестве психической травмы, вызывающей реактивный психоз, могут выступать трагиче­ские события личного и общественного характе­ра, коллизии, представляющие угрозу для жиз­ни, индивидуально значимые патогенные ситуа­ции. Существенным звеном в патогенезе реак­тивных психозов является психическая астени-зация, связанная чаще всего с психическим или соматическим истощением (вынужденное бодрствование, ранения, соматические заболе­вания). Выделяют следующие формы реактив­ных психозов: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии, реактивные параноиды.

Аффективно-шоковые реакции — наиболее ост­рые формы реактивных психозов — возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе воздействия событиями (землетрясение, по­жар и др.). Реакции проявляются либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочны­ми движениями, стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора с отказом от еды, утратой речи.

Истерические психозы чаще всего наблюда­ются во время войны, а также в связе с судебно-следственной ситуацией и в период тюремного заключения. Они многообразны, одни прояв­ления могут трансформироваться в другие. Истерические сумеречные состояния отличают­ся демонстративностью, мозаичностью проявле­ний (смех, пение, плач, зрительные галлюци­нации, яркие образные видения) и фрагментар­ностью амнезии. Бредоподобные фантазии — нестойкие, несистематизированные, изменчивые по содержанию идеи величия и богатства; под­час они становятся причудливыми, нелепыми. Псевдодеменция проявляется утратой элемен­тарных знаний, неправильными ответами и дей­ствиями; иногда преобладают ребячливость, капризность, детская речь и моторика (пуэри-лизм).

Реактивные депрессии чаще всего возникают в связи с психогенными травмами, приобретаю­щими для больного значение невосполнимой утраты (смерть близкого человека и др.); боль­шое значение имеет также конституциональное предрасположение. В клинической картине на­ряду с подавленностью, слезливостью, сомато-вегетативными расстройствами и нарушениями сна нередко выступают массивные истерические проявления (рыдания со стонами, заламывание рук, обмороки). Сознание концентрируется на подробностях происшедшего несчастья, причем тема пережитого не дезактуализируется даже в тех случаях, когда депрессия приобретает затяжное течение. При приступах отчаяния, иногда возникающих на начальных этапах пси­хогенной аффективной реакции, возможны тя­желые суицидальные попытки. В отличие от цир­кулярной меланхолии при реактивных депресси­ях не наблюдается выраженных идей само­обвинения, двигательной и идеаторной затор­моженности, немотивированной (витальной) тоски.

Важнейшим патогенетическим звеном в фор­мировании психогенных параноидов является фактор внешней обстановки (параноиды воен­ного времени, железнодорожные параноиды, бред при иноязычном окружении и бред туго­ухих, связанные с психической изоляцией, и др.). Характерны острота проявлений, элементар­ность, образность и эмоциональная насыщен­ность бреда, возникающего на фоне выражен­ного аффекта страха и тревоги; иногда появля­ются зрительные и слуховые галлюцинации. Чаще всего наблюдается бред преследования и отношения. Вслед за неясными опасениями (все вокруг как-то странно переглядываются, ведут себя необычно) и нарастающей подозри­тельностью у больных вдруг возникает ощуще­ние смертельной опасности. Им кажется, что они окружены врагами, родственники уже уни­чтожены, вокруг слышат зловещий шепот, а иногда и отчетливые голоса недоброжелате­лей, замышляющих убийство. Реактивный параноид в большинстве случаев протекает остро и проходит через несколько дней после госпита­лизации, наблюдаются также бредовые реак­ции, возникающие по механизму индукции (со­общенный психоз), и сутяжные реакции.

Против диагноза реактивного психоза свиде­тельствуют несоответствие между выражен­ностью реакции и относительно небольшой тя­жестью предшествовавшей ей травмы, затяжное течение реакции с появлением в клинической картине симптоматики, несвойственной психо­генным заболеваниям (беспредметная тревога, обонятельные галлюцинации, слуховые обманы абстрактного содержания, идеи воздействия, сенестопатии, нарушения мышления), форми­рование в процессе обратного развития психоза выраженных изменений личности, отсутствие критики к перенесенным болезненным расстрой­ствам.

Лечение. Прежде всего необходимо по возможности устранить психотравмирующую ситуацию. Основным методом лечения, проводи­мого в тяжелых случаях в стационаре, являет­ся психофармакотерапия. Наряду с этим широ­ко применяют психотерапию, общеукрепляющие средства, физиотерапию.

Прогноз в большинстве случаев благо­приятный.

СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ — суждения, кото­рые возникают в результате реальных обстоя­тельств, сопровождаются чрезмерным эмоцио­нальным напряжением и преобладают в созна­нии над всеми остальными суждениями. Фор­мируется в рамках психопатий (чаще пара­нойяльного и шизоидного типа), при приобре­тенных психопатических состояниях у лиц ги-пертимического склада, при шизофрении и аф­фективных психозах. В отличие от бреда, когда с самого начала отмечается ошибочность умо­заключений, сверхценные идеи возникают как патологическое преобразование реальных собы­тий, переживаний (ревность, любовь, изобрета­тельство и др.) и занимают в сознании домини­рующее положение, рассматриваются больными как вполне обоснованные, что и побуждает их активно бороться за реализацию этих идей. В период депрессии малозначащие, относящие­ся к далекому прошлому проступки также могут становиться сверхценными, вырастая в созна­нии больных до размеров тяжкого преступления. При благоприятных условиях сверхценные идеи блекнут и исчезают. В случаях прогре-диентного развития процесса возможен после­довательный переход от сверхценных идей к бреду.

СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИ-ИПОХОНДРИЧЕ-СКИЙ СИНДРОМ наблюдается при неврозах, психопатиях, шизофрении, органических забо­леваниях ЦНС, а также при различных депрес­сиях. Ипохондрия проявляется чрезмерным вни­манием к своему здоровью, озабоченностью да­же незначительным недомоганием или убежден­ностью в наличии тяжелой болезни, нарушениями телесной сферы. Ипохондрия нередко сочета­ется с разнообразными крайне неприятными ощущениями — сенестопатиями. В ряде случаев сенестопатии доминируют в клинической карти­не, представляя собой самостоятельный синд­ром.

Психопатологическая структура ипохондри­ческих состояний различна. При навязчивой ипохондрии преобладают тревожные опасения о наличии какой-либо болезни (кардиофобия, канцерофобия, боязнь какого-то нераспознанно­го заболевания), сочетающиеся с массивной вегетативной симптоматиков, алгиями, тремо­ром, ознобом, обмороками. В случаях ипохонд­рической депрессии подавленность сочетается с чувством безнадежности, убежденностью в на­личии тяжелого недуга, страхом смерти. На пер­вом месте в клинической картине стоят много­численные соматические жалобы, разнообраз­ные неприятные ощущения (чувство диффуз­ного давления, тяжести в области живота, жжения в груди), стойкие нарушения сна и ап­петита. Когда ипохондрия приобретает сверх­ценный характер, наблюдается стойкая фикса­ция на патологических ощущениях, которая сочетается с активной деятельностью по их пре­одолению, нередко приобретающая форму су­тяжничества. В ряде случаев вся деятельность больных направлена на восстановление рас­строенного, по их мнению, здоровья. Этим целям служат неукоснительное соблюдение режима, регулярный прием медикаментов, проведение многочисленных лечебных процедур, различные мероприятия по закаливанию организма.

В картине бредовой ипохондрии убежден­ность в наличии какой-либо болезни опирается на все более расширяющуюся систему «дока­зательств». Больные утверждают, что их орга­низм поражен инфекцией или другим вредо­носным агентом, а возникновение болезни ино­гда связывают с воздействием радиации или электрического тока. Несмотря на отрицатель­ные результаты анализов, больные требуют проведения все новых и новых исследований; настаивая на установлении диагноза, обраща­ются в различные инстанции, обвиняют в халат­ности, а иногда и в злом умысле врачей, отказы­вающихся проводить дальнейшее обследова­ние.

СЕНИЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ (старческие пси­хозы) возникают в старческом возрасте; к ним относятся старческое слабоумие, поздние де­прессии и параноиды.

Старческое слабоумие характеризуется не­уклонным оскудением и распадом психиче­ской деятельности. Ослабление психической деятельности происходит и при физиологиче­ском старении, но старческое слабоумие — не количественное усиление этого процесса, а пато­логическое явление. Такие больные составляют, по данным разных авторов, 12—25 % от общего числа больных психическими заболеваниями позднего возраста

Этиология, патогенез неизвестны. Женщины болеют чаще мужчин. Риск заболе­вания в семьях больных старческим слабоумием выше, чем среди остального населения. Сопутствующие соматические болезни видоизменяют и утяжеляют картину психоза.

Средний возраст начала болезни 70—78 лет, ее длительность 5—8 лет. Начальные проявле­ния представляют собой медленно нарастающие изменения личности — огрубение, эгоцентризм, скупость. Утрачиваются индивидуальные осо­бенности характера. Наряду с этим нарастает слабоумие — снижается уровень суждений, спо­собность к приобретению новых знаний и навы­ков, утрачиваются запасы памяти — сначала недавний опыт, затем опыт более ранних перио­дов жизни, появляются конфабуляции (ложные воспоминания), оскудевает речь Сохраняются лишь элементарные физические потребности. На фоне прогрессирующего слабоумия возмож­ны редуцированные психотические состояния — тревожные или злобно-ворчливые депрессии, бред материального ущерба (воровства, порчи), ревности. Состояния спутанности сознания с суетливым беспокойством обычно возникают при сочетании с соматическими болезнями

Поздние депрессии и поздние параноиды не обусловлены грубыми органическими де­структивными процессами. Депрессии сравни­тельно нетяжелые, но длительные, характери­зуются угрюмостью, недовольством, ипохондри­ческими переживаниями. Содержание пережи­ваний при поздних параноидах ограничивается маломасштабным бредом ущерба, порчи, пре­следования.

Патогенетического лечения старческого слабоумия не существует. Проводится симпто­матическая терапия. При психотических состоя­ниях, состояниях спутанности сознания с беспо­койством показаны нейролептики с седативным действием (сонапакс, тизерцин) в небольших дозах При депрессиях назначают небольшие дозы антидепрессантов с седативным воздей­ствием (амитриптилин, пиразидол). При рас­стройствах сна показаны транквилизаторы и нейролептики с гипнотическими свойствами (радедорм, феназепам, хлорпротиксен) Важное значение приобретает уход за больным.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ вклю чают психические нарушения, возникающие при заболеваниях внутренних органов, инфек­ционных болезнях, эндокринопатиях. Острые симптоматические психозы обычно протекают с явлениями помрачения сознания; протраги-рованные формы проявляются в виде психопато-подобных, депрессивно-параноидных, галлю-цинаторно-параноидных состояний, а также стойкого психоорганического синдрома.

Патогенез. Острые симптоматические психозы манифестируют при воздействии интен­сивной, но непродолжительной вредности; в воз­никновении затяжных психозов определенную роль играют также перенесенные ранее пораже­ния мозга (травмы, интоксикации и др.).

Особенности психических нарушений в из­вестной мере зависят от соматического страда­ния, вызвавшего психоз. Остро развивающаяся сердечная недостаточность может сопровож­даться явлениями оглушения, аменцией; при хронической сердечной недостаточности преоб­ладают вялость, апатия, безынициативность, однако по мере нарастания декомпенсации ведущее место занимают тревожность, подав­ленность; возможны гипнагогические галлюци­нации, делирии. При инфаркте миокарда чаще всего наблюдается тревога со страхом смерти, однако в некоторых случаях преобладает по­вышенное настроение, эйфория. Ухудшение состояния может протекать с явлениями рас­строенного сознания (делирий, аменция). В ста­дии улучшения иногда формируются затяжные ипохондрические состояния с мнительностью, эгоцентризмом, стойкой фиксацией на болез­ненных ощущениях.

Психические расстройства сосудистого гене-за на инициальной стадии чаще всего определя­ются невротическими проявлениями (головная боль, шум в голове, головокружение, наруше­ние сна, повышенная утомляемость, лабиль­ность настроения), а также заострением свой­ственных больному ранее психопатических черт Более прогредиентное течение сопровождается снижением уровня личности с падением пси­хической активности, ослаблением памяти и завершается деменцией. Острые сосудистые психозы нередко бывают транзиторными и про­текают с явлениями помрачения сознания (чаще всего наблюдаются состояния спутанности, возникающие обычно в ночное время). Наряду с этим возможны эпилептиформные пароксизмы, явления вербального галлюциноза.

При раковых опухолях в терминальной ста­дии, а также в послеоперационном периоде воз­никают острые психотические вспышки, кото­рые, как правило, кратковременны и сопро­вождаются помрачением сознания различной глубины (делириозные, делириозно-аментивные состояния). Наблюдаются также депрессивные и депрессивно-параноидные состояния. Хрониче­ская почечная недостаточность с явлениями уремии осложняется делириозным, делириозно-онейроидным или делириозно-аментивным рас­стройством сознания, переходящим при ухудше­нии состояния в глубокое оглушение. Наряду с этим могут возникать эпилептиформные при­падки. При заболеваниях печени (гепагит) наблюдаются стертые депрессии с апатией, чувством усталости, раздражительностью. Жел­тая дистрофия печени сопровождается дели­риозным и сумеречным помрачением сознания. При витаминной недостаточности (недостаток тиамина, никотиновой кислоты и др.) чаще > наблюдаются астенические, тревожно-депрес- ' сивные, апатические состояния, а также дели-риозное и аментивное расстройство сознания, в далеко зашедших случаях могут развиться корсаковский синдром, слабоумие. Острые грип­позные психозы обычно протекают с делириоз-ными расстройствами и явлениями эпилепти-формного возбуждения; клиническая картина протрагированных психозов определяется де­прессией с преобладанием астении и слезливо­стью. У больных туберкулезом нередко наблю­дается повышенное настроение, иногда дости­гающее уровня маниакального состояния; от­мечаются также астенические состояния с раз­дражительностью и слезливостью. В острой ста­дии ревматизма наряду со сновидно-делириозными состояниями возможны кратковременные приступы психосенсорных расстройств с наруше­нием схемы тела, явлениями деперсонализации и дереализации. При протрагированных ревма­тических психозах наблюдаются маниакальные, депрессивные и депрессивно-параноидные кар­тины.

Эндокринопатии на начальных этапах харак­теризуются проявлениями эндокринного психо­синдрома, для которого наиболее типичны из­менения влечений (повышение или снижение ап­петита), жажда, изменение чувствительности к теплу и холоду, повышение или снижение по­требности в сне и др Наряду с этим отмечаются изменения общей психической активности (поте­ря прежней широты и дифференцированности интересов) и настроения (гипоманиакальные, депрессивные, смешанные состояния, протекаю­щие с повышенной возбудимостью, нервоз­ностью, тревогой, дисфорией).

Клиническая картина эндокринного психо­синдрома видоизменяется в зависимости от при­роды гормональных нарушений При гипопи-туитаризме особенно часто наблюдаются тор­можение витальных влечений, физическая сла­бость и адинамия; при акромегалии — апатия и аспонтанность, иногда сочетающиеся с благо-душно-эйфорическим настроением; при гипоти­реозе — замедленность всех психических про­цессов, апатически-депрессивные состояния, снижение полового влечения; при гиперти-реозе — повышенная возбудимость, бессонница, лабильность настроения. При утяжелении ос­новного заболевания возможно возникновение делириозных, аментивных, сумеречных состоя­ний, а также эпилептиформных припадков. Наряду с этим наблюдаются затяжные психозы с преобладанием аффективной и шизофренопо-добной симптоматики. Психозы послеродового периода чаще всего протекают с преобладанием аментивных, кататонических или аффективных расстройств.

Симптоматические психозы необходимо диф­ференцировать от эндогенных заболеваний, провоцированных соматическим страданием. Уточнению диагноза способствуют данные о воз­никновении в процессе развития болезни хотя бы кратковременных эпизодов расстроенного созна­ния, выраженных астенических расстройств, а также о сочетании психических нарушений с неврологической и соматической симптомати­кой. Острые симптоматические психозы следует отграничивать от экзогенных психозов иной этиологии (интоксикации, органические заболе­вания ЦНС).

Лечение. Купирование психических нару­шений, обусловленных соматической патоло­гией, тесно связано с течением основного забо­левания. При проведении медикаментозной терапии надо учитывать возможность неблаго­приятного воздействия психотропных средств на течение соматического заболевания. Необходи­мо иметь в виду гипотензивный эффект психо­фармакологических препаратов и другие побоч­ные явления, а также потенцирование действия барбитуратов, морфина и алкоголя. Осторож­ность не должна приводить к отказу от назначения психотропных средств, особенно в случаях психомоторного возбуждения, которое само по себе представляет опасность для жизни боль­ного.

Определяя тактику лечения острых симпто­матических психозов (делириозные состояния, галлюцинозы и др.), необходимо учитывать их кратковременность и обратимость. В связи с этим весь объем медицинской помощи и уход за больным можно обеспечить в условиях сома­тического стационара (психосоматическое отде­ление). Перевод в психиатрическую больницу связан с опасностью ухудшения соматического состояния и необходим далеко не во всех случа­ях. При появлении начальных симптомов дели­рия и прежде всего стойкой бессонницы наряду с дезинтоксикационной терапией показано вве­дение (при необходимости парентеральное) транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, элениум, оксазепам, нитразепам, эуноктин), а также нейролептических средств (хлорпротик-сен, терален), обладающих снотворным эффек­том.

Больной в делириозном состоянии нуждается в круглосуточном наблюдении. Купирование такого состояния следует начинать как можно раньше. Если помрачение сознания сопровожда­ется тревогой, страхом, явлениями психомо­торного возбуждения, наряду с дезинтоксика­ционной терапией (гемодез, полидез, полиглю-кин) показано применение психотропных средств. С этой целью чаще всего используют аминазин и левомепромазин (тизерцин), а также лепонекс (азалептин). Учитывая соматическое состояние больных (контроль пульса и АД), начинать лечение следует с минимальных доз (25—50 мг). Нейролептики назначают в таблетках или в виде инъекций в сочетании с сердечными средствами. Эффективно также в/в капельное введение транквилизаторов (седуксен, релани-ум, элениум). В случаях возникновения выра­женных явлений церебральной недостаточности показано парентеральное введение пирацетама (ноотропила).

При протрагированных симптоматических психозах выбор препаратов определяется осо­бенностями клинической картины. В случаях депрессии назначают тимолептики (пиразидол, амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал); для лечения гипоманиакальных и маниакаль­ных состояний используют транквилизаторы и нейролептики. Терапию галлюцинаторных и бредовых состояний проводят нейролептически­ми средствами (этаперазин, френолон, сона-пакс, трифтазин, галоперидол и др.).

Лечение соматогенно обусловленных невро­тических состояний во многом сходно с терапией неврозов. При астенических состояниях исполь­зуют небольшие дозы транквилизаторов (осо­бенно если в клинической картине преобладают явления раздражительной слабости и недержа­ния аффекта) в сочетании с препаратами, ак­тивизирующими психическую деятельность [от 1,5 до 3—3,5 г аминалона, 1,2—2,4 г пирацетама (ноотропила) в первую половину дня]. В случа­ях выраженной вялости, заторможенности, снижения работоспособности назначают психостимуляторы 5—20 мг сиднокарба в первую по­ловину дня, центедрин, ацефен

ТОКСИКОМАНИИ И НАРКОМАНИИ – заболевания, обусловленные употреблением различных веществ, вызывающих состояние опьянения Проявляются постоянной потреб­ностью в приеме этих веществ, расстройствами психической деятельности, соматическими и нев­рологическими нарушениями, падением работо­способности, утратой социальных связей, дегра­дацией личности В зависимости от вещества, используемого для опьянения, выделяют много­численные формы токсикомании Особому со­циальному контролю вследствие их высокой криминогенности подлежат наркомании Список наркотиков утверждается комитетом экспертов по наркотикам ВОЗ В СССР к наркотикам (термин неточный, так как относится к веще­ствам не только седативного действия) относят препараты группы опия, ряд синтетических анальгетиков, гашиш (анаша), стимуляторы, в том числе эфедрин. Другие средства, способ­ные вызывать привыкание (транквилизаторы, снотворные), также ограничиваются при исполь­зовании в лечебных целях Контроль за многи­ми ненаркотическими веществами, применяемы­ми с целью одурманивания, затруднен ввиду их широкой распространенности (средства бы­товой химии и пр )

Симптомы, течение Для токсикома­нии типичен так называемый большой нарко-манический синдром (термин неточный, объяс­няется тем, что первыми из числа токсикомании изучались наркомании) Он включает синдромы измененной реактивности на конкретное веще­ство, психической зависимости от конкретного вещества, физической зависимости, последствий хронической интоксикации Синдром изменен­ной реактивности — показатель привыкания — свидетельствуют об изменении биотрансформа­ции вещества и искаженном ответе на интокси­кацию физиологических систем Прием веще­ства в прежних дозах не оказывает желаемого эффекта, действие его укорачивается, при пере­дозировке не возникают защитные реакции Рост переносимости проявляется в высоких разовых и суточных дозах (учащение приема), в способности переносить ежедневную интокси­кацию, в исчезновении постинтоксикационных (на следующий день) расстройств Действие опьяняющего вещества меняется седативное вызывает активацию, стимулирующее начинает вызывать тревогу, параноидную настроенность, ряд других веществ — психотомиметическое действие с наплывом галлюцинаций

Синдром психической зависимости озна­чает, что психическое состояние больного уже определяется наличием или отсутствием в его организме опьяняющего вещества Отсутствие его вызывает раздражительность, конфликт­ность, беспокойство, невозможность на чем-либо сосредоточиться, так как мысли заняты только тем, где достать одурманивающее средство Тот, кто препятствует достижению цели, вызы­вает ненависть, те, кто способствует,— симпа­тию Синдром физической зависимости показы­вает, что в болезнь вовлечены все системы организма — образовался новый, наркоманический гомеостаз Вне опьянения развивается абсти­нентное состояние расслабленность, падение мышечного, сердечно-сосудистого тонуса, невоз­можность выполнять даже неквалифицирован­ную физическую работу Влечение к опьянению ярко выражено и имеет внешние признаки — мидриаз, бледность, тремор, двигательное бес покойство Отсутствие опьяняющего вещества вызывает острое дисфункциональное состояние, выражающееся соматоневрологическим воз­буждением (преимущественно симпатическим), дисфорией В состоянии абстиненции больные опасны для себя и окружающих (самоубий­ства, агрессия, преступления)

При токсикоманиях жизнедеятельность под держивается на определенном уровне только при условии постоянного приема опьяняющих средств При регулярном приеме необходимой дозы состояние благополучно, но лишь по срав нению с абстинентным синдромом За исклю чением некоторых форм наркоманий, даже на достаточном для него фоне интоксикации токсикоман психически и физически не способен к продуктивной деятельности, разумным контак­там с окружающими Синдром последствий хронической интоксикации имеет основой неук лонно наступающее психофизическое, энергети ческое истощение Психические изменения раз виваются в диапазоне от астенического синдро­ма, неврозоподобных состояний до апатоабули-ческого синдрома и грубой деменции органиче ского характера Обязательна психопатизация личности, которая утяжеляется социальным конфликтом токсикомана Соматоневрологиче-ские изменения, вызываемые дизрегуляцион-ным действием наркотиков, не при всех формах токсикомании достаточно специфичны При различных формах токсикомании симптомы, дополняющие синдром последствий, различны, отражают частные эффекты наркотически действующих средств, на чем основан диффе­ренциальный диагноз Наиболее злокачественны вещества, опьянение которыми вызывает помра­чение сознания (средства бытовой химии, бар битуровые снотворные, гашиш и т п ) быстро формирующаяся токсическая энцефалопатия и токсическое поражение печени влекут пора жение других паренхиматозных органов Зло­употребление этими веществами нередко приво­дит к смерти на ранних этапах болезни на фоне неясного сознания утрачивается количественный контроль и неуправляемое влечение ведет к пе редозировке

Последовательное развитие большого нарко-манического синдрома определяет стадии токси комании- I стадия — синдром измененной реак тивности и синдром психической зависимости, II стадия — качественное изменение этих синд­ромов и присоединение синдрома физической зависимости, III стадия — дальнейшее качест венное изменение всех трех синдромов С тече­нием болезни симптоматика активации в опья­нении гаснет как следствие психофизического истощения Падает переносимость, клиническое и поведенческое выражение влечения также те­ряют интенсивность Абстинентный синдром представлен энергическими состояниями, тоск­ливой депрессией, обездвиженностью, реальна угроза коллапса. Угасание собственно нарко-манической симптоматики означает крайнее не­благополучие: наступившие к этому времени функциональные и органические изменения жизненно важных систем приводят к смерти даже в молодом возрасте. Выраженность от­дельных синдромов колеблется при различных формах токсикомании (преобладающая симпто­матика психической или физической зависимо­сти), так же как большого наркоманического синдрома в целом (малая интенсивность при та­бакокурении и высокая при опийной нарко­мании).

При злоупотреблении, начавшемся в молодом возрасте, синдромы в дальнейшем остаются структурно нечеткими. Нередко синдром послед­ствий искажает собственно наркоманическую симптоматику (слабоумие при барбитуратизме поглощает симптоматику психической зависимо­сти) и даже опережает ее полное развитие (циклодоловая токсикомания). Диагноз уста­навливается наркологом.

Токсикоманы обращаются к врачам общей практики с целью получения рецептов на нарко­тически действующие вещества. Жалуются на нервность, бессонницу, радикулит и другие расстройства, требующие назначения седатив-ных, снотворных средств, анальгетиков, спазмо­литиков. Обычно сами называют нужное им лекарство, как правило, с седативным состав­ляющим (например, седалгин), настойчивы, обращаются повторно, к нескольким специали­стам одновременно. Прибегают к скорой, неот­ложной помощи, симулируя острые болевые синдромы.

Основанием заподозрить токсикоманию слу­жат следующие признаки. Состояние опьянения, в оценке которого следует обращать внимание на подъем настроения, неясность сознания и ве­гетативную симптоматику. Поведение всегда не­адекватно ситуации контакта пациента с вра­чом: отсутствие должной серьезности, избыточ­ная инициатива в беседе, обсуждение не отно­сящихся к предмету разговора тем, отсутствие чувства дистанции и т. п. Сознание изменено по типу помрачения (иногда в легкой степени) или сужения; последнее характерно для опий­ного опьянения. Вегетативная симптоматика за­висит также от вида наркотически действующе­го вещества, его дозы и этапа опьянения; может проявляться преобладающей симпатической или парасимпатической ирритацией. Особо следует обращать внимание на величину зрачков, ла­теральный нистагм, фиксацию взора, ясность радужки, кровенаполнение поверхностных тка­ней, мышечный тонус, тремор, координацию, уровень АД и частоту сердечных сокращений.

Характерной чертой опьянения является его быстрая динамика: наблюдение в течение 20— 30 минут это подтверждает. В ряде случаев от опьяневшего исходит специфический запах: «химический» при злоупотреблении летучими наркотически действующими средствами, пер-манганата калия при пероральном приеме обра­ботанного эфедрина; гашиш и опий (при курении) также легко улавливаются обонянием. Внешний вид токсикомана постепенно приобре­тает характерные черты: преждевременное по­старение, выраженные трофические расстрой­ства (вялая, морщинистая кожа, тусклость и ломкость ногтей и волос, отсутствие многих зубов). Истощение опережает и поэтому не со­ответствует имеющимся соматоневрологическим расстройствам.

Надо обращать внимание на следы внутри­венных инъекций, особо многочисленные у зло­употребляющих эфедрином; опытные пациенты избегают введения в кубитальные вены, исполь­зуя менее известные сосуды (на кистях, сто­пах и пр.). Внутривенное введение очень быстро вызывает склерозирование вен, не всегда сопро­вождаемое флебитом. Вены плотны на ощупь, кожа над ними пигментирована. Некоторые больные вынужденно носят длинные рукава. Для опиоманов, гашишистов, для использую­щих стимуляторы характерны бледность с суб-иктеричностью кожи и слизистых оболочек, исхудание, для злоупотребляющих снотворны­ми, седативными препаратами, средствами бы­товой химии — бледность с сероватым оттенком, пастозность, гнойничковые высыпания. При злоупотреблении синтетическими анальгетиками кожа приобретает оттенок «кофе с молоком», характерен интерстициальный нефрит. При зло­употреблении снотворными средствами, особен­но барбитуратами, на спинке языка образуется полоска коричневого налета, трудно удаляемого, при злоупотреблении эфедрином — язык мали­новый, блестящий, обращает на себя внимание избыточная подвижность, подергивание отдель­ных мышечных пучков.

Резко отличаются замедленностью реакций, движений, речи, сообразительности (брадики-незия, брадифазия, брадипсихия) лица, зло­употребляющие снотворными и успокаивающи­ми средствами. На приеме у невропатолога воз­можны случаи вялых параличей с дизартрией, стриопаллидарной симптоматикой — при мар­ганцевой токсической энцефалопатии в резуль­тате приготовления концентрата эфедрина с по­мощью перманганата калия. Для злоупотреб­ляющих наркотически действующими вещества­ми характерны колебания настроения с присту­пами злобного раздражения, придирчивости, а также десоциализации (потеря мест учебы, работы, смена круга общения, отчуждение, жизнь вне семьи).

Острые состояния в течение болезни делают токсикоманов пациентами многих специализи­рованных служб здравоохранения. Абстинент­ный синдром вынуждает симулировать потреб­ность в различных видах ургентной помощи; при диссимуляции возможна госпитализация в ин­фекционные стационары с диагнозом «грипп», «кишечная инфекция» и пр. При передозировке больные направляются в токсикологические центры; в отличие от случайно отравившихся здоровых лиц тяжесть состояния не соответ­ствует концентрации наркотически действующе­го вещества в крови, выход из коматозного состояния очень быстрый, без последующей астении (измененная реактивность, высокая толерантность). При остром психозе (синдромы психомоторного возбуждения, психомоторной заторможенности, делириозный, галлюцинатор-но-параноидный) токсикоманическую его при­роду можно заподозрить на основании экзо­генного характера, динамичности синдрома, его кратковременности (2—10 дней). Диагностиче­ская трудность возникает в случае острого психоза у злоупотребляющего циклодолом подростка, так как интоксикация циклодолом сходна с картиной шизофрении.

Лечение проводят только в специализи­рованном стационаре закрытого режима или в отведенных для наркоманов отделениях пси­хиатрических больниц. Все острые состояния, особенно с симптоматикой двигательного воз­буждения, требуют поддержания сердечно-сосу­дистой деятельности, острые психозы — назна­чения седативной терапии. Показано введение седуксена, тизерцина, элениума, галоперидола, аминазина, литических смесей с аминазином внутривенно, при невозможности (из-за непро­ходимости доступных вен) — внутримышечно. Венесекция противопоказана из-за психотиче­ского состояния, пероральное назначение неэф­фективно. В случае отравления (сопор, кома), но при известных анамнезе и диагнозе токсико­мании назначению детоксикации (диализ, гемо-сорбция) должно предшествовать наблюдение и назначение сердечно-сосудистых средств, так как вероятен самостоятельный выход из комы. По выходе из острого состояния поведение ток­сикомана психопатологично, неуправляемо, аф­фективно-избыточно, дезорганизует работу ле­чебного учреждения и требует скорейшего пере­вода больного в специализированный стационар или выписки с уведомлением в наркологиче­ский диспансер и отделение милиции по месту жительства.

Профилактика — общесоциальная за­дача, решаемая многими службами общества; включает воспитательные, ограничительные ме­роприятия и наказание за распространение (приготовление, сбыт, вовлечение несовершен­нолетних) наркотических веществ.

Медицинская профилактика включает сани­тарное просвещение, контроль за назначением наркотиков и наркотически действующих меди­каментов (строгое соблюдение показаний, крат­ковременность, контроль за дозой, чередование препаратов во избежание привыкания), своевре­менное выявление случаев злоупотребления (первичная профилактика), контроль за ремис­сией после лечения, предупреждение рецидива (вторичная профилактика).

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ — комплекс неврологических и психических нару­шений, возникающих в позднем или отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Обусловле­на дегенеративными, дистрофическими, атрофи-ческими и Рубцовыми изменениями мозговой ткани вследствие травмы. Сроки появления, характер и степень выраженности нервно-психи­ческих расстройств при этом зависят от тяже­сти и локализации травмы, возраста пострадав­шего, эффективности лечения и других факто­ров. Неврологические нарушения выражаются вегето- и вазопатиеи, хроническим гипертензив-ным синдромом, расстройствами динамики цереброспинальной жидкости, травматическим арахноидитом и арахноэнцефалитом, эпилепти-формными припадками и очаговыми неврологи­ческими расстройствами. Неврологические рас­стройства сопровождаются характерными для психоорганического синдрома психическими нарушениями.

Травматическая астения проявляется слабо­стью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, сочетающимся с раздражи­тельностью, слабодушием (плач при незначи­тельном волнении), эмоциональной лабиль­ностью, гиперестезией (болезненная реакция на сравнительно несильные раздражители — свет, звуки и др.). Больным свойственны бурные непродолжительные вспышки раздражения по незначительным поводам с последующими сле­зами и раскаянием. Вегетативные и вестибуляр­ные расстройства (головная боль, головокру­жение), нарушения сна дополняют клиническую картину. Внешние неблагоприятные воздей­ствия — жара, поездки в транспорте, сомати­ческие болезни и психические травмы — ухуд­шают состояние больных.

Травматическая апатия представляет собой как бы крайнюю степень астении с пассив­ностью, вялостью, замедленностью движений, малой восприимчивостью к внешним впечатле­ниям. Побуждения к деятельности резко сниже­ны. Больные много лежат. Интересы ограниче­ны элементарными жизненными потребностями

Психопатоподобные состояния (патологиче-ские изменения характера) возникают испод­воль, на фоне постепенного затухания симпто­мов острого и позднего периодов травмы. Часто происходит лишь усиление имевшихся до трав­мы психопатических черт характера. Наиболее типичны эксплозивность (взрывчатость), склон­ность к сутяжничеству, немотивированным ко­лебаниям настроения. Эксплозивность проявля­ется приступами раздражения с истерической окраской или со злобой, агрессией и другими опасными действиями. Неправильное поведение усугубляется склонностью к пьянству, хрониче­ским алкоголизмом.

Аффективные расстройства чаще всего пред ставляют собой неглубокие злобно-раздражи тельные депрессии (дисфории), возникающие в конфликтной ситуации, при переутомлении, интеркуррентных заболеваниях, а также без ви­димого повода. Отмечаются также противопо­ложные состояния благодушно-приподнятого настроения (эйфория) с легковесностью сужде­ний, некритичностью, малой продуктивностью, расторможенностью влечений, пьянством. Дли­тельность состояния измененного настроения ] колеблется от нескольких часов до несколькш месяцев, но, как правило, исчисляется днями Более продолжительны состояния эйфории ,

Пароксизмальные (эпилептиформные) со­стояния (травматическая эпилепсия) появляют , ся как вскоре после травмы, так и спустя не j сколько месяцев и даже лет. Наряду с типичны , ми большими, абортивными, джексоновскими _f судорожными припадками встречаются разнообразные бессудорожные пароксизмы — малые припадки. К эпилептиформным состояниям от­носят и состояния помрачения сознания (суме­речные состояния), во время которых больные могут совершать последовательные, внешне це­лесообразные действия, о которых не сохраняет­ся воспоминаний (амбулаторные автоматизмы). В структуру сумеречного состояния могут вхо­дить бред, галлюцинации, страх. Эти пережи­вания определяют поведение больных и могут обусловить опасные действия. Возможны исте­рические сумеречные состояния, которые возни­кают в ответ на конфликтную психотравми-рующую ситуацию.

Травматическое слабоумие возникает как отдаленное последствие тяжелых черепно-моз­говых травм. Для его развития имеют значение дополнительные вредности — алкоголизм, сосу­дистые нарушения, инфекции и интоксикации. Снижение уровня суждений, расстройства памя­ти в одних случаях сочетаются с безразличием, вялостью, снижением побуждений, в других — с беспечно-эйфорическим настроением, отсут­ствием критики, расторможенностью влечений.

Сравнительно редки отдаленные последствия травмы в виде аффективных и галлюцинаторно-бредовых психозов (травматические психозы).

Больным травматической энцефалопатией необходим щадящий режим жизни. Периоди­чески назначают дегидратационную и обще­укрепляющую терапию, ноотропы (пирацетам, пиридитол, пантогам, аминалон). При повышен­ной возбудимости дают транквилизаторы и ней­ролептики [хлозепид (элениум), сибазон (се­дуксен), нозепам (тазепам), феназепам, сона-пакс, тизерцин], а при вялости и апатии — сти­мулирующие средства (центедрин, сиднокарб, настойка лимонника, элеутерококка). Больных с пароксизмальными расстройствами лечат так же, как больных эпилепсией.

ШИЗОФРЕНИЯ — прогредиентное заболе­вание, характеризующееся постепенно нара­стающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странно­стей и чудачеств), другими негативными изме­нениями (диссоциация психической деятельно­сти, расстройства мышления, падение энергети­ческого потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологи­ческими проявлениями (аффективными, невро-зо- и психопатоподобными, бредовыми, галлю­цинаторными, гебефренными, кататоническими).

Этиология, патогенез шизофрении недостаточно изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Наиболее тяже­лые формы заболевания встречаются преимуще­ственно у мужчин, менее прогредиентные — у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юноше­ском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.

Симптомы шизофрении зависят от стадии развития и формы течения заболевания. Выде­ляют три основные формы шизофрении: непре-рывнотекущую, приступообразно-прогредиент-ную (шубообразную) и рекуррентную (периоди­ческую) .

При непрерывнотекущей шизофрении отме­чается постепенное утяжеление болезненных проявлений с последовательной сменой неврозо-подобных, галлюцинаторно-бредовых и ката-тоногебефренных расстройств. При вялотекущей шизофрении развитие процесса долго не приво­дит к грубым изменениям личности и выражен­ным нарушениям социальной адаптации. В кли­нической картине доминирует непсихотическая симптоматика (навязчивости, фобии, истериче­ские, сенестоипохондрические, деперсонализа-ционные проявления, сверхценные идеи); ис­ключение составляет паранойяльная шизофре­ния, протекающая с преобладанием бреда рев­ности, изобретательства, ипохондрическим, лю­бовным и др. При большей прогредиентности процесса и преобладании в клинической карти­не таких галлюцинаторно-параноидных рас­стройств, как бред преследования, величия, физического воздействия, явления психического автоматизма (параноидная шизофрения), на­растают негативные изменения и интеллектуаль­ное снижение, завершающиеся в неблагоприят­ных случаях формированием конечного состоя­ния. Злокачественной шизофрении, начинаю­щейся в детском и юношеском возрасте, свойст­венно раннее появление негативных изменений, усложнение клинической картины за счет при­соединения малосистематизированных бредовых расстройств, галлюцинаторной, кататонической и кататоногебефренной симптоматики, быстрое развитие болезни, уже через 1—4 года завер­шающейся конечным состоянием с грубым эмо­циональным дефектом, регрессом поведения и явлениями апатического слабоумия.

Приступообразно-прогредиентная (шубооб-разная) шизофрения характеризуется присту­пами, разделенными ремиссиями; во время ре­миссии отчетливо выступают скачкообразно на­растающие [после одного или нескольких при­ступов (шубов)] изменения личности. Этой форме течения заболевания свойственны сле­дующие типы приступов: остро развивающийся синдром психического автоматизма с бредом физического воздействия, инсценировки, ложны­ми узнаваниями; острые бредовые (с бредом ревности, преследования, отравления); галлю­цинаторные; кататонопараноидные, кататониче-ские и кататоногебефренные. Наблюдаются также приступы с преобладанием аффективных, неврозо- и психопатоподобных расстройств. Течение шубообразной шизофрении разнообраз­ное. Наряду с наблюдающейся в неблагоприят­ных случаях тенденцией к сокращению и ухуд­шению ремиссий и переходу в непрерывное те­чение возможно наступление вслед за затяжны­ми неоднократно повторяющимися приступами поздних ремиссий с длительной стабилизацией процесса. Отмечаются также варианты заболе­вания с редкими приступами, манифестирую­щими преимущественно в периоды возрастных кризов.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения проявляется периодически возникающими при­ступами, которые не приводят к грубым нега­тивным изменениям и сменяются глубокими ре­миссиями. Наиболее типичны депрессивно-параноидные приступы с бредом осуждения, значе­ния, инсценировки, приобретающими по мере нарастания тревожно-депрессивного аффекта образность, фантастичность, и онейроидно-кататонические приступы с онейроидным помра­чением сознания, сравнительно редко встре­чаются приступы фебрильной кататонии, проте кающие с высокой температурой и значитель­ными нарушениями метаболизма Наблюдаются также периодически сменяющиеся приступы атипичной депрессии и мании, разделенные ти-мопатическими ремиссиями (циркулярная шизо­френия)

Шизофрению чаще всего приходится диф­ференцировать от симптоматических психо­зов, маниакально-депрессивного психоза, реак­тивных состояний, неврозов и психопатий Диагностику шизофрении облегчают наличие постепенно или ступенеобразно нарастающих изменений личности, а также нарушения мыш­ления, бредовые идеи абстрактного, метафизи­ческого содержания, явления психического ав томатизма, кататоногебефренная симптоматика

Лечение шизофрении зависит от клини­ческой картины, течения и этапа заболевания При выраженных психотических состояниях, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, применяют психо­тропные средства, а также шоковые методы лечения Инсулинокоматозная и электросудо­рожная терапия используется как при острых кататонических, аффективных и аффективно-бредовых, так и при некоторых затяжных со­стояниях, резистентных к психотропным сред­ствам В случаях более медленного развития процесса, в период становления ремиссий, а так­же при неглубоких ремиссиях проводят меди­каментозное лечение в сочетании с психотера­пией и трудотерапией При шизофрении с пре­обладанием неврозоподобных расстройств пока­заны транквилизаторы [диачепам (седуксен), сибазон (реланиум), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 10—40 мг/сут, феназепам по 1—5 мг/сут] в сочетании с неболь­шими дозами нейролептиков [тиоридазин (сона-пакс), эглонил, хлорпротиксен, модитен-депо, имап] или антидепрессантов, при резистентно-сти к психофармакологическим препаратам проводят атропинокоматозную терапию При психопатоподобных состояниях назначают неу-лептил (10—40 мг/сут), а также небольшие до­зы аминазина, трифтазина или тиопроперазина (мажептил) Для лечения галлюцинаторно-параноидных, кататонических и кататоногебе-френных состояний используют нейролептики (аминазин по 150—400 мг, трифтазин по 15— 50 мг, галоперидол по 12—30 мг, тиопроперазин по 10—40 мг, лепонекс по 100—300 мг и др ) в таблетках и парентерально При аффективно-бредовых состояниях эффективно сочетание ан­тидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, пе-тилил, герфонал по 150—300 мг/сут) с нейро­лептиками

Прогноз остро возникающих и протекаю­щих с бурной психотической симптоматикой приступов болезни более благоприятный, чем при затяжном течении с нарастающей апатией и падением энергетического потенциала, с пре обладанием в клинической картине системати зированного бреда, стойкого галлюциноза, кататоногебефренных расстройств При поддер­живающей терапии психотропными средствами, профилактическом применении солей лития и финлепсина и осуществлении мероприятий по социально-трудовой адаптации прогноз улуч­шается

ЭПИЛЕПСИЯ — хроническое нервно-психи­ческое заболевание, характеризующееся повтор­ными припадками и сопровождающееся разно­образными клиническими и параклиническими симптомами

Этиология, патогенез В происхож­дении эпилепсии играет роль сочетание пред­расположения и органического поражения мозга (нарушение внутриутробного развития, родовая асфиксия, механические повреждения при родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др ) В связи с этим нецелесообразно разделе­ние эпилепсии на «генуинную» (наследственно обусловленную) и «симптоматическую» (резуль тат органического поражения мозга)

Эпилептический припадок обусловлен рас пространением чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок) Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что со провождается так называемыми случайными эпилептическими припадками При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, па­разитарные заболевания и др ) эпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению по­вторяющихся припадков (эпилептический синд­ром) При эпилепсии как болезни повторные припадки обычно являются результатом дейст­вия стойкого эпилептического очага в виде склеротически-атрофического фокуса Важным звеном патогенеза является ослабление функ­циональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое влияние (ретикулярное яд­ро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др ), что и ведет к периодическому «прорыву» эпилеп­тического возбуждения, тек эпилептическим припадкам Эпилептогенные повреждения осо­бенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная эпилепсия)

Симптомы, течение Генерализован­ные припадки сопровождаются утратой созна ния, вегетативными симптомами (мидриаз, по­краснение или побледнение лица, тахикардия и др ), в ряде случаев — судорогами Судорож ный генерализованный припадок проявляется общими тонико-клоническими судорогами (боль­шой судорожный припадок, grand mal), хотя могут быть только клонические или только тони­ческие судороги Во время припадка больные падают и нередко получают значительные по­вреждения, часто прикусывают язык и упускают мочу Припадок обычно завершается так назы­ваемой эпилептической комой, но может на­блюдаться и эпилептическое возбуждение с су меречным помрачением сознания

Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, petit mal, или абсанс) харак­теризуется выключением сознания и вегетатив­ными симптомами (простой абсанс) либо соче­танием этих симптомов с легкими непроизволь­ными движениями (сложный абсанс). Больные на короткое время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка продол­жают их, при этом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во время припадка происхо­дит утрата постурального тонуса и больной па­дает (атонический абсанс).

При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть элементарной, напри­мер, очаговые клонические судороги — джексо-новский припадок, поворот головы и глаз в сто­рону — адверсивный припадок и др., или слож­ный — пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные при­падки — сложные расстройства восприятия. В последних случаях имеются галлюцинаторные феномены, явления деперсонализации и дереа­лизации — состояния «уже виденного», «нико­гда не виденного», ощущение отчуждения внеш­него мира, собственного тела и др.

Любой парциальный припадок может перей­ти в генерализованный (вторично генерализо­ванный припадок). К вторично генерализован­ным припадкам также относятся припадки, которым предшествует аура (предвестник) — моторные, сенсорные, вегетативные или психи­ческие феномены, с которых начинается при­падок и о которых сохраняет воспоминание больной.

Течение эпилепсии в значительной степени зависит от ее формы. Так, у детей существуют абсолютно благоприятные (роландическая эпи­лепсия, пикноэпилепсия) и неблагоприятные (детский спазм, синдром Леннокса — Гасто) формы эпилепсии. У взрослых течение эпилепсии без лечения в большинстве случаев прогредиент-ное, что проявляется постепенным учащением припадков, возникновением иных типов паро­ксизмов (полиморфизм), присоединением к ноч­ным припадкам дневных, склонностью к разви­тию серий припадков или эпилептического ста­туса, возникновением характерных изменений личности в виде стереотипности и патологиче­ской обстоятельности мышления, сочетания аф­фективной вязкости с эксплозивностью, назой­ливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состояний, определяемых как эпи­лептическое слабоумие.

Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение имеет ЭЭГ, при которой обнаруживают спайки, пики, острые волны, изолированные или в сочетании с последующей медленной волной (так называемые пик-волно­вые комплексы). Указанные изменения можно вызвать специальными методами провокации — гипервентиляцией, ритмической световой стиму­ляцией, введением коразола и др. Наиболее полное провоцирующее влияние в отношении эпилептической активности оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позволя­ет выявлять эпилептические признаки в 85—100 % случаев. ЭЭГ-исследования способствуют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпилептических припадков.

Диагностика эпилепсии основывается на внезапности припадков, их кратковременно­сти (секунды, минуты), глубоком выключении сознания и расширении зрачков при генерали­зованных припадках, явлениях деперсонализа­ции и дереализации при парциальных припад­ках. Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя отсут­ствие таковых его не исключает. Для диагно­стики эпилепсии как болезни существенны ана­мнестические данные: болезнь возникает, как правило, в детском, подростковом и юноше­ском возрасте, часто встречаются наследствен­ное отягощение в семье, отягощенный акушер­ский анамнез, перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные состояния в возрасте до 3 лет.

Лечение проводится непрерывно и дли­тельно. Подбор медикаментов и их дозировок должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей припадков, их частоты, пе­риодичности, возраста больного и др. Барбиту­раты могут быть назначены при всех видах припадков: фенобарбитал из расчета 2—3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7—10 мг/кг, гексамидин по 10—15 мг/кг в сутки. Макси­мальное влияние на судорожные формы при­падков оказывают барбитураты, а также дифе-нин в дозе 5—7 мг/кг, карбамазепин (тегретол, стазепин, финлепсин) по 8—20 мг/кг в сутки. При абсансах применяют этосуксимид (пикно-лепсин, суксилеп) и близкий к нему по струк­туре пуфемид по 10—30 мг/кг, триметин по 10—25 мг/кг, клоназепам (антелепсин, риво-трил) по 0,05—0,15 мг/кг в сутки. При парци­альных бессудорожных припадках (психомотор­ные, психосенсорные) наиболее эффективен карбамазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитрозепам) в сочетании с барбиту­ратами. Производные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол и др.) можно отнести к антиэпилептическим средствам резерва, так как они могут действовать при всех видах при­падков, однако максимальный эффект оказы­вают при абсансах и генерализованных при­падках без фокального начала. Дозы варьируют в широких пределах — от 15 до 40 мг/кг и более в сутки.

Во избежание токсических эффектов при по-липрагмазии необходим пересчет антиэпилепти­ческих препаратов на фенобарбиталовый коэф­фициент. Он составляет для фенобарбитала условную единицу, дифенина — 0,5, бензона-ла — 0,5, гексамидина — 0,35, карбамазепи-на — 0,25, этоуксимида — 0,2, триметина — 0,3, вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза в условном пересчете на фенобарбитал не долж­на превышать 0,5—0,6 в сутки.

Необходим систематический контроль за со­стоянием больных (исследование крови и мочи не реже 1 раза в месяц); при появлении призна­ков интоксикации (головная боль, нарушения сна, головокружение, изменения в крови и др.) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назначают поливитамины и антигиста-минные препараты (тавегил и др.)- При появ­лении осложнений, таких как гемералопия (три-метин), гиперпластический гингивит (дифетин), тяжелые диспепсические проявления (этосукси-мид), мегалобластическая или апластическая анемия, панцитопения, токсический гепатит (гексамидин, фенобарбитал, дифенин, триметин, карбамазепин, этосуксимид) и др., соответ­ствующие препараты приходится отменять. Всякие изменения в лечении противоэпилептиче-скими препаратами должны проводиться осто­рожно и постепенно.

Наряду с медикаментозной терапией в зави­симости от выявленных и лежащих в основе заболевания изменений проводят курсовое лече­ние средствами рассасывающего, дегидратаци-онного, сосудистого действия. Критерием от­мены противоэпилептического лечения является не менее чем трехлетняя ремиссия при благо­приятной динамике ЭЭГ. Препараты отменяют постепенно в течение 1—2 лет (нельзя отменять в пубертатном периоде!). Безуспешность дли­тельного консервативного лечения вынуждает решать вопрос о хирургическом лечении эпилеп­сии.

При эпилепсии могут возникать ургентные состояния, требующие немедленных действий в связи с острой угрозой для здоровья и жизни больного или его окружающих. Таковыми явля­ются эпилептический статус (серия припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливается) и острые психотические состояния. При эпи­лептическом статусе необходимо удалить ино­родные предметы из полости рта, ввести воздухо­вод, сделать в/в инъекцию 10 мг диазепама в 20 мл 40 % раствора глюкозы или в/м 5—10 мл 10 % раствора тиопентала натрия либо гексена-ла. Больных направляют в реанимационное отделение многопрофильных больниц, где в слу­чае продолжения припадков им проводят дли­тельный дозированный наркоз. При некупируе-мом статусе осуществляется сверхдлительный наркоз закисно-азотно-кислородной смесью на мышечных релаксантах и управляемом дыха­нии, регионарная краниоцеребральная гипотер­мия. Обязательна коррекция метаболических нарушений.

При острых психотических состояниях, проте­кающих с расстройством сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др.), следу­ет применить нейролептики — трифтазин в/м по 1—2 мл 0,2 % раствора, левомепромазин (тизерцин) по 1—3 мл 2,5 % раствора в/м с 0,5 % раствором новокаина или с 20—40 % раствором глюкозы в/в, галоперидол по 1 мл 0,5 % раствора в/м и др. При тяжелых депрес­сиях вводят антидепрессанты — мелипрамин по 2 мл 1,25 % раствора в/м, амитриптилин в/м или медленно в/в по 2—4 мл 1 % раствора. Инъекции препаратов повторяют при необходи­мости несколько раз в сутки. Все указанные средства применяют только в сочетании с анти­эпилептическими препаратами.

Профилактика включает превентивное противоэпилептическое лечение детей, перенесших перинатальные поражения мозга,— при на­личии изменений ЭЭГ или характерных клиниче­ских данных (ночные страхи, фебрильные при­падки и др.), а также лиц с черепно-мозговой травмой в анамнезе.

Приложение

Внебольничная психиатрическая помощь

Неотложная помощь

В крупных городах функционирует служба скорой и неотложной психиатрической помощи, организуемая либо при управлении городского психиатра, либо при городском или областном психоневрологическом диспансере. В небольших городах и в сельской местности ее оказывают районные психоневрологические диспансеры и лечебные учреждения общесоматической сети.

В задачи врача общей практики в рамках ургентной психиатрии входит принятие необ­ходимых мер до оказания специализированной психиатрической помощи. К таким мерам отно­сится прежде всего госпитализация в психи­атрическую больницу по неотложным показани­ям, которая в отсутствие участкового психиатра или дежурного психиатра службы скорой помо­щи осуществляется по направлению врачей тер­риториальных поликлиник и общесоматических больниц. О предстоящей госпитализации необ­ходимо поставить в известность ближайших родственников.

В сопроводительных медицинских документах должны содержаться краткое описание психи­ческого состояния пациента, анамнестические сведения, предположительный диагноз, а также место работы, должность, фамилия врача, на­правляющего в стационар, время госпитализа­ции. При этом врач обязан представить обос­нование медицинских и социальных показаний к неотложной госпитализации. Таким показания является опасность больного для окружающих лиц и для себя самого, вытекающая из ма­нифестирующих у него психических нарушений К ним относятся острые психотические состоя­ния со склонностью к агрессии и импульсивны» действиям; систематизированный, в том числе и ипохондрический, бред, если он определяй общественно опасное поведение больного, агрес­сию в отношении окружающих; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальны! состояния с агрессией и нарушением обществен­ного порядка; острые психотические состоянш у олигофренов и у больных с остаточным явлениями органического поражения ЦНС проявляющиеся возбуждением, агрессией и дру­гими поступками, опасными как для самих боль ных, так и для окружающих.

Не подлежат неотложной госпитализации 1 психиатрическую больницу лица в состоянм простого (даже тяжелого) алкогольного опья-нения, а также в состоянии интоксикации нар котическими веществами (за исключением ост рых интоксикационных и алкогольных психо­зов), при антисоциальных поступках и отсутствии психического заболевания (даже если выражены остаточные явления черепно-мозго­вой травмы либо психопатические черты харак­тера).

В ряде случаев состояние больных требует безотлагательных (предшествующих госпитали­зации) мер по надзору и организации лечебной помощи. Чаще всего такая ситуация возникает при психомоторном возбуждении, а также при незавершенном суициде (медицинская помощь в случаях незавершенного суицида зависит от имеющихся у больного повреждений — см. со­ответствующие разделы). В состоянии психомо­торного возбуждения больные обычно агрессив­ны, гневливы, насторожены, не спят, мечутся, совершают неожиданные поступки, стремятся куда-то бежать, выпрыгнуть в окно, наносят самоповреждения. Психомоторное возбуждение может возникать при галлюцинаторно-бредо-вых, кататонических и гебефренных состояни­ях, помраченном сознании, а также при мании и ажитированной депрессии. Особого внимания требуют состояния эпилептического возбужде­ния, протекающие с аффектом злобы и агрес­сивно-разрушительными действиями. Возбуж­дение у психопатов более целенаправленно и зависит от тех или иных установок; больные раздражительны, грубы, проявляют агрессию в отношении лиц, с которыми ранее вступали в конфликт, не только сами нарушают покой ок­ружающих, но и подстрекают к этому других людей.

При возникновении психомоторного возбуж­дения необходимо прежде всего обеспечить бе­зопасность больного и окружающих людей. Больного изолируют в отдельное помещение, где остаются лишь лица, обеспечивающие над­зор. Все предметы, которые могут быть исполь­зованы в качестве орудия нападения или само­убийства, должны быть недоступны больному. Если больной не подпускает к себе, то к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или какие-либо иные смягчающие удар предме­ты. При удержании прижимают руки и ноги больного, причем руки — в области плечевых суставов, а ноги — путем давления на бедра. Для удержания головы можно использовать полотенце. Фиксируя полотенце на лбу, прижи­мают им голову к подушке. При иммобилиза­ции нельзя причинять боль; во избежание пе­реломов и нарушения дыхания не следует надавливать на шею, грудь и живот.

Больные, находящиеся в состоянии острого психомоторного возбуждения, подлежат сроч­ной госпитализации в психиатрическую боль­ницу. Если психиатрический стационар распо­ложен недалеко, то введения лекарств на время транспортировки можно избежать. Но если воз­буждение препятствует транспортировке боль­ного, вводят медикаменты в/м или п/к (реже в клизме). При этом следует правильно зафик­сировать руку или бедро; если инъекцию делают в ягодицу, то больного удерживают в положении на животе. При назначении сильнодействующих медикаментов и выборе дозы необходимо учи­тывать общее состояние больного (особенно состояние сердечно-сосудистой системы, воз­раст, массу тела).

Для купирования сильного возбуждения в/м вводят 5—7 мл 10 % раствора гексенала или 0,3—0,5 % раствора апоморфина, затем вводят хлоралгидрат в клизме. При острой необходи­мости используют также психотропные средства: в/м инъекции аминазина и левомепромазина (тизерцина) — 2—4 мл 2,5 % раствора, гало-перидола — 0,5 мл 0,5 % раствора, хлордиазе-поксида (элениума) 50—100 мг, диазепама — 2—4 мл 0,5 % раствора. Наряду с этим необхо­димо введение сосудистых препаратов (кордиа­мин, кофеин и др.).

Распознавание болезни, терапия, социальная реабилитация психически больных в общелечебной практике

Общее методическое руководство всей вне-больничной психиатрической сетью осуществля­ется областными, городскими и районными психоневрологическими диспансерами, однако первичным звеном психоневрологической по­мощи нередко оказываются участковые врачи. К ним в первую очередь обращаются больные с транзиторными психическими нарушениями, выступающими под маской различных физичес­ких недугов, с соматогенно обусловленными невротическими расстройствами, с начальными признаками сосудистых и органических заболе­ваний, психопатологическая симптоматика при которых не выходит за рамки астеновегетатив-ных и легких дисмнестических проявлений, а также пациенты с кратковременными и неглу­бокими психогенными реакциями и некоторыми другими пограничными состояниями.

Первостепенная роль в распознавании стер­тых и особенно соматизированных психопатоло­гических проявлений принадлежит беседе с больными. Подчас уже модус самовыражения — темп речи (быстрый или замедленный), обстоя­тельность речи с застреванием на деталях либо непоследовательность с внезапными переходами с одной темы на другую, ее экспрессивность, а также содержание высказываний (пессимизм либо чрезмерная восторженность, навязчивое повторение одних и тех же слов или употребле­ние странных, вычурных оборотов) — может оказаться достаточно информативным и указать пути, по которым надо продолжать расспрос. При этом надо стремиться к оценке картины болезни в целом, но не пытаться произвольно устанавливать связи между отдельными симпто­мами и теми или иными неблагоприятными жизненными обстоятельствами, травмирующи­ми событиями или соматическими заболева­ниями.

При этом важное значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие об аномалиях развития либо о наличии стертых, транзиторных психопатологических симптомов (форпост-симп­томы) , предшествующих проявлению психичес­кого заболевания. В некоторых случаях может помочь изучение семейного фона (наличие среди родственников психически больных, людей со странностями, чудаков). Необходимо обращать внимание на внешний облик пациента, выраже­ние его лица (печально-скорбное, с остановив­шимся взглядом, маскообразностью и блед­ностью или, наоборот, с оживленной мимикой), особенности двигательной моторики (скован­ность, неловкость, угловатость движений, сте­реотипное их повторение, тики, тремор, неуве­ренность, шаткость походки, передвижение мелкими шажками и т. п.).

В сельской местности, особенно с небольшой плотностью населения, под наблюдение участко­вого врача поступают также пациенты, перенес­шие манифестные психические расстройства и выписанные из психиатрических больниц или стационаров при психоневрологических диспан­серах, а также психически больные, нуждаю­щиеся преимущественно в амбулаторном лече­нии. К последней группе относятся больные малопрогредиентными формами шизофрении, циклотимией, эпилепсией без психотических состояний и тенденции к резкому учащению припадков, олигофрены, а также лица с отдален­ными последствиями травм головного мозга и др.

Квалифицированное лечение психических на­рушений возможно лишь при хорошем знании спектра клинической активности психотропных средств, особенностей сочетанного действия пси­хофармакологических препаратов, показаний и противопоказаний к их назначению. Методика терапии, проводимой в амбулаторных условиях, несмотря на многообразие психических наруше­ний, предусматривает соблюдение нескольких общих положений.

Применительно к пограничным состояниям и соматически обусловленным психическим на­рушениям, с которыми участковый врач чаще всего имеет дело (как правило, это невротичес­кие состояния с преобладанием массивных вегетативных расстройств и многообразием бо­левых ощущений), основным принципом тера­пии является сочетание медикаментозных назна­чений (см. Неврозы) с рациональной психо­терапией. Путем логического убеждения необ­ходимо добиться понимания больным обрати­мости страдания. Лечащий врач в доходчивой форме должен объяснить больному, что разно­образные боли и другие беспокоящие его не­приятные ощущения обусловлены не болезнями внутренних органов, а нервным расстройст­вом.

Курирование психических больных (как выписанных из больницы на амбулаторную под­держивающую терапию, так и нуждающихся лишь в амбулаторном лечении) проводится участковым врачом в соответствии с рекомен­дациями психиатра. При выписке из психиатри­ческого стационара больных участковому врачу сообщают необходимые медицинские сведения о формах наблюдения, дальнейшем лечении (ме­дикаменты, дозы), а также о характере трудо­терапии.

Успешное амбулаторное лечение невозможно без тесного контакта с родственниками боль­ного, которых врач подробно инструктирует о приеме лекарств и режиме дня больного в целом.

Родственники должны предоставлять врачу необходимые сведения о поведении больного дома и на работе, своевременно сообщать обо всех изменениях, происходящих в его состоя­нии, особенно о признаках ухудшения, следить за точным выполнением всех врачебных назна­чений.

Амбулаторная терапия должна способство­вать социальной адаптации и соответственно является терапией щадящей, которая не приво­дит к заметному ухудшению соматического состояния и не вызывает выраженных побоч­ных явлений. Выбор психотропных средств, время их приема, а также распределение су­точного количества медикаментов согласуются с трудовой деятельностью больного. Амбулатор­ная терапия в большинстве случаев является комбинированной и проводится двумя или даже тремя препаратами. В период лечения, как пра­вило, продолжительного, необходима постоян­ная коррекция лекарственных назначений (сме­на препаратов и их доз) в соответствии с динамикой клинической картины. Такое видоиз­менение терапии создает благоприятные условия для обратного развития болезненных проявле­ний, предупреждения рецидивов, имеет психо­терапевтическое значение, является профилак­тикой привыкания больного к психотропным средствам.

Количество выписываемых лекарств опре­деляется сроком следующего осмотра. Как пра­вило, интервал между посещениями врача, во всяком случае на первых этапах лечения, не должен превышать 2 нед. Для предупреждения возможных осложнений в процессе амбулатор­ной терапии необходим регулярный (1 раз в 1—4 мес) контроль картины крови; периодичес­ки делают также анализ мочи и сыворотки крови на содержание билирубина. При ухудшении со­матического состояния больного, а также при возникновении побочных явлений проводят вне­очередные лабораторные исследования. Легкие, протекающие без высокой температуры интер-куррентные заболевания не могут служить по­казанием к полному исключению психотропных средств.

Дозы медикаментов, которые больной полу­чает при амбулаторной поддерживающей тера­пии в первое время после выписки из стацио­нара, можно постепенно, с большой осторож­ностью снизить. Дозы снижают и при выражен­ной астении и сонливости, возникающих в про­цессе лечения психотропными средствами, а также при некоторых других побочных явлени­ях и осложнениях. Если нарушения, связанные с приемом психофармакологических препаратов, не удается быстро устранить соответствующим корригирующим средством (антипаркинсоничес-кие, тонизирующие и другие препараты), то может потребоваться временное освобождение больного от работы. Прекращать лечение даже при полной редукции болезненных проявлений следует с большой осторожностью, после кон­сультации психиатра. Снижение доз и заверше­ние терапии в таких случаях осуществляются постепенно, в течение нескольких недель. Однако и после отмены лекарств больной нуждается в длительном наблюдении. Во избежание ре­цидивов необходимы периодические повторные осмотры.

При признаках нарастающего ухудшения участковому врачу не следует решать вопрос о госпитализации. Нужно немедленно направить больного к районному психиатру. Лишь в слу­чаях, не терпящих отлагательства, а также при невозможности транспортировки больного в районный центр возникает необходимость в гос­питализации больного в психиатрический ста­ционар.

Амбулаторное наблюдение за психически больными не ограничивается назначением медикаментов. Большое значение, особенно после выписки из стационара, приобретают также социальное и бытовое устройство и правильная организация труда. Врач должен помочь боль­ному преодолеть отчужденность по отношению к родным и окружающим, восстановить преж­ние социальные связи. Необходимо объяснить членам семьи больного, что дома должна быть щадящая, исключающая конфликты обстанов­ка. Врач заботится о рациональном бытовом и трудовом устройстве больного, о создании не только в домашних условиях, но и на производ­стве благоприятного психологического климата, способствующего восстановлению у больного уверенности в своих силах и в возможности выздоровления.