1.Показанням є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього її кінця.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують її в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні розрізу нирки, які прошивають тонкими кетгутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять на ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузловим швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2. Розтин підапоневротичної флегмони стопи роблять за Делормом. Поздовжні розрізи шкіри, підшкірної клітковини проводять відповідно до проекцій внутрішньої і зовнішньої міжм’язевих перегородок. Проекції лінії цих перегородок визначають так. Спочатку на рівні заднього краю медіальної кісточки або на 4-5 см вперед від заднього краю п’яти проводять поперечну лінію. Від середини медіальної половини цієї лінії в напрямку до першого між пальцевого проміжку проектується медіальна міжм’язева перегородка, а від середини поперечної лінії в напрямку третього проміжку- латеральна. Розсікають підошвовий апоневроз і разом з m. flexor digitorum brevis відтягують в сторони, проникаючи до розміщеного під цим м’язом гнійника. При медіальному розрізі слід остерігатися пошкодження n. plantaris medialis.

При прогресуючій флегмоні стопи потрібно повне розсічення п’яткового каналу позаду медіальної кісточки і розтин тильного підфасціального простору. Рани дренують гумовими випускниками. Іммобілізують задньою гіпсовою шиною.

3. Паличкою, змоченою спиртовим розчином йоду, проводять поперечну лінію, яка з’єднує гребені обох клубових кісток, проходить через остистий відросток L4 хребця (лінія Якобі). Оскільки у дорослих людей спинний мозок закінчується на рівні L2 ку між L3-L4 або L4-L5 хребцями. У маленьких дітей пункцію рекомендують робити в проміжку між L4-L5 хребцями, оскільки спинний мозок в них розміщується нижче. Шкіру обробляють спиртом і вводять голку посередині відстані між остистими відростками поперекових хребців. Голку проводять суворо в сагітальній площині, перпендикулярно або дещо косо знизу вгору по відношенню до хребтового стовпа з урахуванням нахилу остистих відростків.

Голка проходить послідовно через шкіру, підшкірну клітковину, зв’язки над і між остистими відростками, далі жовту зв’язку і тверду та павутинну оболонки спинного мозку. Глибина введення голки становить в середньому 4-7 см у дорослих і 2 см – у дітей. Під час проходження голки через жовту зв’язку і тверду оболонку виникає відчуття пружного опору. Далі голка проходить в субарахноідальний простір і її поступальний рух стає вільним. Наступне просування голки належить зупинити і обережно витягти ман дрен. Із головки голки починає надходити спинномозкова рідина.

При діагностичній пункції спинномозкову рідину збирають в стерильну градуйовану пробірку або склянку в кількості не більше 10-12см(куб) для всебічного дослідження.

Варіант 18

Тести

затискач

статево-стегновий нерв

1)надгрушоподібний, 2)підгрушоподібний

Вени прямої кишки належать до системи ворітної вени

1)Дещо ззаду між склепінням і шийкою матки 2)2-3 см

1)внутр.соромітна артерія 2)сіднична артерія

1)arcus iliopectineus 2)lig.lacunare 3)lig.inguinale 4)lig.pectineum

1)задня великогомілкова артерія 2)задні великогомілкові вени 3) великоголмілковий нерв

1)відвідний м*яз мізинця 2)короткий м*яз-згинач мізинця стопи

1)n.musculocutaneus 2)n.medianus

Ситуаційки

1.При проведенні спинно-мозкової пункції анестезію шкіри потрібно проводити 1-2%, а не 0,5% розчином новокаїну, щоб не згладити проміжок між остистими відростками , що в даному випадку стало причиною труднощів проведення голки в міжхребцевому просторі. При відсутності ліквору голку проводити далі не потрібно, тому що можна пошкодити спинний мозок.В даній ситуації лікар допустив 2 помилки: 1.використовував для місцевої анестезії 0,5% розчин новокаїну, 2.проштовхнув голкою спинний мозок , що викикало парестезії.

Необхідно було провести кругові рухи голкою, а не проводити її далі у спинномозковий канал, перевірити прохідність канюлі, витягнути мандрен. При неможливості одержати ліквор повторити маніпуляцію на другий день.

2.У хворого шкірно-підшкірний панарицій (по типу запонки), який не був діагностований молодим хірургом. Необхідно провести повторне оперативне втручання для дренування підшкірної жирової клітковини фаланги ключкоподібним розтином по Канавелу.

Практ.навички

1.Показання: затримка сечі,при якій за допомогою катетера спорожнити сечовий міхур не вдається.

Шкіру у лобковій ділянці поголити, продезінфекувати. Хірург вказівним пальцем лівої руки зміщує шкіру вбік і по серединній лінії над лобковим симфізом вколює довгу і тонку голку на 6-8 см до відчутя «провалювання» в порожнину сеч.міхура.Напрям голки – перпендикулярний. Виконують пункційну пробу і отримують сечу.Максимально спорожнюють сеч.міхур.

2. Клітковинні простори передпліччя:

- клітковинний простір Пирогова – розташований між глибоким м*язом-згиначем пальців і довгим м*язом-згиначем великого пальця, а також квадратним м*язом привертачем і нижнім відділом міжкісткової перегородки передпліччя; сполучається з кл.просторами кисті та задньої ділянки передпліччя.

- клітковинний простір задньої ділянки передпліччя – розташований між першим і другим шарами м*язів

Клітк.простори долоні:

-бічний долонний простір – розташов. у бічному фасціальному ложі, від ІІІ п*ясткової кістки до сухожилка довгого м*яза-згинача вел.пальця

-присередній долонний простір – обмежений присереднім фасціальним ложем

- середній долонний простір – розт. у середньому фасціальному ложі, з боків обмежений міжм*язовими перегородками, спереду долонним апоневрозом, ззаду – глибокою долонною фасцією.Утворений поверхневою і глибокою щілиною. Глибока щілина через зап*ястковий канал сполучається з глибоким клітк.простором Пирогова на передпліччі.

Клітк.простори тилу кисті:

Клітк.простір тилу кисті – розташований під власною фасцією, містить сухожилки м*язів-розгиначів.

3.Розрізняють окісний, безокісний, кістково-пластичний способи оброблення кістки.

Окісний спосіб – циркулярне розсічення окістя дистальніше рівня опилу кістки.Окістя відшаровують у проксимальному напрямку.Після перепилювання утворюється його надлишок завдовжки 3-4 см, яким прикривають опил.

Безокісний – циркулярне пересічення окістя та відшарування його у дистальному напрямку.Кістку перепилюють так, щоб залишився оголеним від окістя кінець кукси протягом 2-4 мм.

Кістково-пластичний – переміщення фрагменту кістки із сусідньої ділянки або кісткового трансплантанта із віддаленої ділянки для укриття кісткового опилу.

Варіант №19

1.1)-фіброзна; 2)-жирова капсула; 3)-сполучнотканинна(ниркова).

2.1)-для зниження тиску в середині органа і покращення його кровопостачання; 2)-гострий запальний набряк; 3)-токсичний набряк.

3. 1) не проникати в просвіт 2) забезпечити достатній просвіт 3)бути виконана кетгутом 4) зашиті в вузловими швами в поперечному напрямку

4. 1)-складку сечової протоки

5. 1) черезміхуровий 2) черезсечівниковий 3) задньолобковий

6. 1) a. circumflexa femoris medialis, 2) a. circumflexa femoris lateralis,

7. 1) пахвинна зв’язка 2) довгий привідний м’яз 3) кравецький м’яз

8. 1) задній верхній медільний заворот колінного суглоба 2) задній нижній медільний заворот колінного суглоба 3) задній верхній латеральній заворот колінного суглоба 4) задній нижній латеральній заворот колінного суглоба;

9. 1) n. axilaris

10. 1) бічний долонний простір 2) присередній долонний простір, 3)  середній долонний клітковинний простір

Практично направлені питання

1 Найбільш часто застосовують доступ по Федорову і Бергманн-Ізраель. Розріз Федорова Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка. Розріз Бергманна

Шкіру розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, що випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля ) або подовжити вгору до XI ребра.

Передній трансперітонеальний доступ частіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної

дузі, або трансректального. При поєднаних пораненнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомію.

Розріз по Пирогову

Шкіру і інші шари розсікають від точки, Що лежить на 3-4 см вище передньої верхньої клубової ості і розріз ведуть паралельно пахової зв'язці до зовнішнього краю прямого м'яза живота. Очеревину відсувають досередини і догори; сечовід оголюють до місця його впадання в сечовий міхур.

2. Після настання знеболення спочатку пальцями, а потім за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз-замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. На шкіру біля основи гемороїдального вузла накладають затисках Алеса, за допомогою якого вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікон частого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

За допомогою ножиць роблять V- подібний розріз шкіри та слизової оболонки, що охоплює зовнішній і внутрішній гемороїдальні вузли аж до ніжки внутрішнього гемороїдального вузла. Вузол залишиться фіксованим на судинній ніжці. Останню прошивають і перев’язують, дистальніше від неї відсікають. Подібні дії виконують і на інших вузлах.

3. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції, огинаючи присередню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки 5-6 см. По зонду розрізають утримувач сухожилків м’язів-згиначів. Між сухожилками довгого м’яза – згинача пальців і довгого м’яза – згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії

Ситуаційки