Варінт №1

1.1)-фіброзна; 2)-жирова капсула; 3)-сполучнотканинна(ниркова).

2.1)-для зниження тиску в середині органа і покращення його кровопостачання; 2)-гострий запальний набряк; 3)-токсичний набряк.

3.1)- грудинно –реберний трикутник Ларея; 2)- попереково-реберний трикутник Богдалена. 

4.1)-складку сечової протоки(?).

5.1)-серединнний надлобковий черезміхуровий; 2)- рідше промежинний,черезсечівниковий і задньолобковий.

6.1)-нисхідна арт. коліна; 2)-відповідна вена; 3)-прихований нерв;

7.1)-середина пахвинної зв’язки; 2)-присередній над виросток стегнової кістки.

8.1)- попереду паховою зв`язкою; 2)- позаду гребінчатою зв`язкою; 3)- латерально подвздошно-гребінковою дугою; 4)- медіально лакунарною зв`язкою.

9.1)-латеральний; 2)-медіальний; 3)-задній.

10.1)-підлопатковий і малий круглий м’яз; 2)-великий круглий м’яз; 3)-хірургічна шийка плечової кістки; 4)-довга головка триголового м’яза плеча.5)-задня згинальна судина плеча; 6)-пахвовий нерв.

Ситуаційні задачі.

1.Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в пахову ділянку, калитку чи великі статеві губи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідні ділянки.

2.При кістково-пластичній ампутації обробка кістки і окістя проводиться за гільйотинним методом. Далі трансплантат фіксують кетгутовими швами,накладеними на окістя, що сприяє хорошій оссифікації мозолі. В даному випадку трофічні порушення посилювались тим, що задня великогомілкова артерія при туалеті кукси перев’язана вище відходження від неї п’яткової гілки, в результаті чого кровопостачання трансплантата виявилось недостатнім.

Практично направлені питання.

1.Показанням є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього її кінця.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують її в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні розрізу нирки, які прошивають тонкими кетгутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять на ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузловим швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2. Розтин підапоневротичної флегмони стопи роблять за Делормом. Поздовжні розрізи шкіри, підшкірної клітковини проводять відповідно до проекцій внутрішньої і зовнішньої міжм’язевих перегородок. Проекції лінії цих перегородок визначають так. Спочатку на рівні заднього краю медіальної кісточки або на 4-5 см вперед від заднього краю п’яти проводять поперечну лінію. Від середини медіальної половини цієї лінії в напрямку до першого між пальцевого проміжку проектується медіальна міжм’язева перегородка, а від середини поперечної лінії в напрямку третього проміжку- латеральна. Розсікають підошвовий апоневроз і разом з m. flexor digitorum brevis відтягують в сторони, проникаючи до розміщеного під цим м’язом гнійника. При медіальному розрізі слід остерігатися пошкодження n. plantaris medialis.При прогресуючій флегмоні стопи потрібно повне розсічення п’яткового каналу позаду медіальної кісточки і розтин тильного підфасціального простору. Рани дренують гумовими випускниками. Іммобілізують задньою гіпсовою шиною.

3. Паличкою, змоченою спиртовим розчином йоду, проводять поперечну лінію, яка з’єднує гребені обох клубових кісток, проходить через остистий відросток L4 хребця (лінія Якобі). Оскільки у дорослих людей спинний мозок закінчується на рівні L2 ку між L3-L4 або L4-L5 хребцями. У маленьких дітей пункцію рекомендують робити в проміжку між L4-L5 хребцями, оскільки спинний мозок в них розміщується нижче. Шкіру обробляють спиртом і вводять голку посередині відстані між остистими відростками поперекових хребців. Голку проводять суворо в сагітальній площині, перпендикулярно або дещо косо знизу вгору по відношенню до хребтового стовпа з урахуванням нахилу остистих відростків.Голка проходить послідовно через шкіру, підшкірну клітковину, зв’язки над і між остистими відростками, далі жовту зв’язку і тверду та павутинну оболонки спинного мозку. Глибина введення голки становить в середньому 4-7 см у дорослих і 2 см – у дітей. Під час проходження голки через жовту зв’язку і тверду оболонку виникає відчуття пружного опору. Далі голка проходить в субарахноідальний простір і її поступальний рух стає вільним. Наступне просування голки належить зупинити і обережно витягти ман дрен. Із головки голки починає надходити спинномозкова рідина.

При діагностичній пункції спинномозкову рідину збирають в стерильну градуйовану пробірку або склянку в кількості не більше 10-12см(куб) для всебічного дослідження.

Варіант №2

1.1)- м’який затискач.

2.1)- Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в статеві органи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідну ділянку.

3.1)-нагрушоподібний; 2)-підгрушоподібний (?).

4.1)-портокавальний анастомоз.

5.1)- через переднє склепіння піхви; 2)- 2-3 см.

6.1)-присередня згинальна арт.; 2)-бічна згинальна арт..

7.1)-пахвинна зв’язка; 2)-тонкий мяз; 3)-мяз-натягувач широкої фасції.

8.1)-верхній медіальний заворот; 2)-нижній медальний заворот; 3)-верхній латеральний ; 4)-нижній латеральний.

9.1)-пахвовий нерв (?)

10.1)-бічний долонний простір; 2)-присередній; 3)-середній.

Ситуаційні задачі

1.Центри розміщені в спинному мозку: симпатичні – в бокових рогах 2-3 поперекових сегментів; парсимпатичні – в бокових рогах 2-4 крижових сегментів. В даному випадку спостерігатиметься істинне (постійне) нетримання сечі.

2.В даному випадку була пошкоджена одна із дрібних гілок плечової артерії,про що свідчить пульсація на променевій і ліктьовій артеріях. При невдалій спробі відшукати її в рані необхідно перев’язати плечову артерію.

Практично направлені питання

1.Декапсуляцію нирки роблять при гострому запальному або токсичному набряку нирки для зниження тиску в середині органа і покращення кровопостачання. Доступ здійснюють через поперековий розріз, нирку виділяють з навколо ниркової клітковини. Через опуклий край нирки розсікають фіброзну капсулу,відшаровують від паренхіми в напрямку воріт і відсікають. Підводять дренаж.

2.Постійну фістулу накладають за типом губовидної, тобто стінку сечового міхура підшивають до передньобокової стінки живота, а слизову – до шкіри.Якщо створюють тимчасову фістулу, в утвореному отворі на сечовому міхурі укріплюють гумову дренажну трубку діаметром 1,5 см. Трубка має косо зрізаний кінець і 2-3 отвори на бічній поверхні, ближче до її кінця. Вшивати трубку слід в стінку сечового міхура ближче до його верхівки. Краї розрізу сечового міхура вище і нижче трубки зшивають вузловими кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки сечового міхура.Рану стінки живота зашивають пошарово.

3. Проекційна лінія розрізу запропонована М. І. Пироговим і проходить через передній край волосяного покриву пахвової ямки. Хворий лежить на спині. Пад пояс верхньої кінцівки підкладають валик, кінцівку відводять під прямим кутом. Розріз проводять по опуклості дзьобоплечового м’яза, тобто спереду від проекції пахвової артерії на 1 см. Довжина розрізу становить 6-8 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розрізають пахвову фасці, яка утв. Піхву для дзьобоплечового м’яза плеча. Мяз відводять вперед. По зонду розсікають тонку задню стінку піхви цих мязів. Після перевязки пахвової артерії колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок анастомозів поперечної артерії шиї з артерією, що огинає лопатку, і міжреберних гілок внутрішньої грудної артерії з латеральною грудною.

Варіант №3

1.1)- Поперековий трикутник (трикутник Петі); 2)- трикутник або ромб Лесгафта-Грюмвельда.

2.1)-m. erector spinae; 2)-12 ребро. 3)-блокада нервових сплетень на передній поверхні аорти.

3.1)-вена; 2)-артерія; 3)-сечовід.

4.1)-забезпечити достатній просвіт сечоводу у місці шва; 2)-не проникати в просвіт сечоводу, щоб не утворилися камені; 3)-накладати кетгутом і бажано атравматичною голкою.

5.1)-повне видалення; 2)-неповне.

6.1)-верхня прямокишкова арт.; 2)-середня прямокишкова арт.; 3)-нижня прямокишкова арт.

7.1)-дещо зігнута кінцівка.

8.1)- попереду паховою зв`язкою; 2)- позаду й латерально - подвздошной кісткою; 3)- медиально подвздошно-гребешковой дугою.

9.1)- велика сіднична вирізка; 2)- верхній краєй грушоподібного м`яза.

10.1)-судинна аномалія,яка представляє собою виражений анастомоз між затульною артерією і нижньою надчеревною артерією.(15-30%).

Ситуаційні задачі

1.Під час блокади хірург пройшов голкою через фіброзну капсулу в паренхіму нирки. Необхідно терміново вивести голку.

2.Запалення потови х залоз пахвової ділянки – гіграденіт, вторинно може розвинутись лімфаденіт. Розплавлення лімфовузлів пахвової ділянки викликає розвиток аденофлегмон. Гній може проникнути в лопаткову і дельтовидну ділянку, а по судинно-нервовому пучку – в латеральний трикутник шиї і субпекторальний клітковинний простір.

Практично направлені питання

1. Найбільш часто застосовують доступ по Федорову і Бергманн-Ізраель. Розріз Федорова Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка. Розріз Бергманна

Шкіру розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, що випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля ) або подовжити вгору до XI ребра.

Передній трансперітонеальний доступ частіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної дузі, або трансректального. При поєднаних пораненнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомію.

Розріз по Пирогову

Шкіру і інші шари розсікають від точки, Що лежить на 3-4 см вище передньої верхньої клубової ості і розріз ведуть паралельно пахової зв'язці до зовнішнього краю прямого м'яза живота. Очеревину відсувають досередини і догори; сечовід оголюють до місця його впадання в сечовий міхур.

2. Гемороїдектомія

Після настання знеболення спочатку пальцями, а потім за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз-замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. На шкіру біля основи гемороїдального вузла накладають затисках Алеса, за допомогою якого вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікон частого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

За допомогою ножиць роблять V- подібний розріз шкіри та слизової оболонки, що охоплює зовнішній і внутрішній гемороїдальні вузли аж до ніжки внутрішнього гемороїдального вузла. Вузол залишиться фіксованим на судинній ніжці. Останню прошивають і перев’язують, дистальніше від неї відсікають. Подібні дії виконують і на інших вузлах.

3. Розріз дугоподібний, огинає медіальну кісточку ззаду. Розсікають шкіру, підшкурну клітковину і поверхневу фасцію. На зонді розсікають удержувач сухожилків-згиначів. Розширюють рану, відшукують між сухожилками довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця стопи судинно-нервовий пучок. Великогомілковий нерв розміщується ззаду від a. tibialis posterior. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок гілок передньої великогомілкової і малогомілкової артерій.

Варіант 4

Тести

1. 1)-попадання голки в паренхіму нирки;2)-попадання голки у висхідну ободову кишку;3)-попадання голки у низхідну ободову кишку;4)-попадання голки в судини нирки;

2. 1)-хвіст

3. 1)-слизова оболонка

4. 1)-дугоподібний розріз ,відступивши 4 см від відхідника;2)-еліпсовидним розрізом січемо уражену пазуху;

5. 1)-a.uterina;2)-a.ovarica

6. 1)-грушеподібний;

7. 1)-затульний;

8. 1)-кравецький;

9. 1)-загальний малогомілковий нерв;

10. 1)-ліктьова артерія і вена;2)-ліктьовий нерв;

Практично направлені питання

1.Надлобкова пункція сечового міхура

Шкіру в ділянці лобка позбавляємо волосся та дезинфікуємо.Вказівним пальцем зміщуємо шкіру вбік і по серединній лінії ,щільно торкаючись лобкового симфізу,робимо вкол довгою тонкою голкою на глибину 6-8 см.Напрямок голки перпендикулярний до поверхні тіла.Момент проникнення голки в порожнину сечового міхура відчуваємо за зменшенням опору тканин та появою сечі на кінці голки.

2.Клітковинні простори передпліччя та кисті

Передня поверхня передпліччя – простір Пирогова- між третім і четвертим шарами м*язів;клітковинний простір задньої ділянки між м*язами першого і другого шарів;

Кисть:в глибині долоні три міжфасціальні клітковинні простори – зовнішній(thenar),середній,внутрішній(hypothenar);клітковинний простір тилу кисті під фасцією тилу кисті;

3.Обробка кістки при ампутації

Окісний,безокісний і кістково-пластичний способи

Окісний(або підокістний)

Циркулярне розсічення окістя дистальніше рівня опилу кістки.Далі окістя відсувають распатором у проксимальному напрямку.Після перепилювання кістки опил прикривають утвореною окісною манжеткою 3-4см,на яку можна накласти кисетний шов.

Безокісний

Циркулярне пересічення окістя і зсування його в дистальному напрямку.Кістку перепилюють на 3-5 мм дистальніше пересіченого окістя .Кістковий мозок притискують тупфером у кістково мозковій порожнині,щоб запобігти можливій кровотечі з судин мозку.

Кістково-пластичний спосіб

Кістковий опил укриваємо кістковим фрагментом з окістям(основоположник Пирогов)

Ситуаційки

1 При проведенні спинномозкової пункції анестезію потрібно проводити 1-2%,а не 0,5% розчином новокаїну, щоб не згладити проміжок між остистими відростками, що в даному випадку стало причиною труднощів проведенні голки в між хребцевому просторі. При відсутності ліквору голку проводити дальше не потрібно, тому що можна пошкодити спинний мозок. В даній ситуації лікар допустив дві помилки: 1 – використовував для місцевої анестезії 0,5% розчин новокаїну; 2 – проштовхнув голкою спинний мозок, що викликало парестезії. Необхідно було провести кругові рухи голкою, а не проводити її дальше в спинномозковий канал, перевірити прохідність канюлі, витягнути ман дрен. При неможливості одержати ліквор повторити маніпуляцію на другий день.

.2 У хворого, мабуть, шкірно-підшкірний панарицій (панарицій по типу «запонки»), який не був діагностований молодим хірургом. Необхідно провести повторне оперативне втручання для дренування підшкірної жирової клітковини фаланги ключко подібним розтином по Канавелу.

Варіант 5

Тести

1.1)-попереково-реберний трикутник;2)-груднинно-реберний трикутник;

2.1)-паховий канал;2)-заочеревинний простір;3)-навколоматковий простір;4)- біляпрямокишковий простір;

3.1)-догори 2)-від лобкового симфізу по серединній лінії до пупка;3)-ні;

4.1)-ампула;2)-відхідниковий відділ;

5.1)-уточнення діагнозу позаматкової вагітності;2)-видалення ексудату ;

6.1)-спереду – пахова зв*язка;2)-ззаду і ззовні клубова кістка;3)-зсередини arcus ileopectineus;

7.1)-привідні та тонкий м*язи стегна;2)-присередню поверню колінного суглоба,шкіра нижніх відділів медіальної поверхні стегна

8.1)-виражений анастомоз між лобковою гілкою затульної артерії та затульною гілкою нижньої надчеревної артерії;

9.1)-медіальний;2)-латеральний;3)-задній;

10.1)-a.thoracica lateralis

Практично направлені питання

1.Шов сечоводу

Повинен вимагати таким вимогам:1)забезпечувати достатній просвіт в місці шва;2)не проникати в просвіт сечоводу,щоб не утворювались камені;3)накладати кетгутом і атравматичною голкою;