9.3 Местноанестезирующие средства.

Препараты данной группы чаще всего используются в акушерской практике при проведении малых операций.

Местные анестетики в зависимости от химической структуры подразделяются на две группы: анестетики с эфирными связями (новокаин, дикаин) и амидными связями (лидокаин, тримекаин, бупивакаин), что определяет особенности их фармакокинетики.

Местные анестетики эфирного типа подвергаются гидролитическому разрушению в тканях, быстро снижают свой эффект, через плаценту проникают незначительно.

Местные анестетики амидного типа не претерпевают гидролитического разрушения в тканях, разрушаются незначительно, выделяясь из организма в неизмененном виде либо подвергаются частичному распаду в печени. Эти препараты проникают через плаценту в значительных концентрациях и определяются в крови плода длительное время.

Особенности фармакокинетики местных анестетиков в системе мать-плацента-плод зависят не только от структуры, физико-химических свойств отдельных препаратов, но и от вида местной анестезии.

Так, особенности васкуляризации шейки матки обуславливают тот факт, что при проведении парацервикальной блокады местные анестетики наиболее легко попадают в кровь плода. При этом пути введения максимальная концентрация лидокаина или тримекаина в крови беременной отмечается через 5-30 мин., а в крови плода - через 6-20 мин. (Кирющенков А.П., Тараховский М.Л., 1980).

Эмбриолетальный и тератогенный эффект местноанестезирующие средства оказывают только в очень высоких концентрациях, поэтому их применение при беременности и родах допустимо. При клиническом использовании местных анестетиков необходимо учитывать, что риск отрицательного воздействия препаратов на плод возрастает при явлениях ацидоза. Это объясняется избыточным поступлением ионизированных молекул лекарственного вещества в циркуляцию крови плода.

O'Brich W.F. и соавт. (1982) указывают, что возникновение гипоксии усиливает токсическое воздействие местных анестетиков на центральную нервную систему плода, которое выражается в повышенном мышечном тонусе и нарушении рефлексов. Эти явления обычно кратковременны (несколько часов) и чаще возникают при использовании лидокаина.

Наименее токсичным препаратом является новокаин (прокаин), что связано с нестойкостью его молекулы. Препарат используется в акушерской практике для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и спиномозговой анестезии, проведения вагосимпатической блокады, для купирования болевого синдрома различного генеза.

По сравнению с новокаином анестезирующий эффект дикаина выше в 15 раз, но при этом также отмечается более высокая токсичность - в 10 раз. Наименее выраженное поступление дикаина в кровь плода отмечается при перидуральной анестезии: максимальная концентрация дикаина в сыворотке крови беременной при перидуральной анестезии наступает через 10-60 минут, а соотношение концентрации дикаина в крови плода и матери составляет 0,2-0,4 (Кирющенков А.П., 1990).

Лидокаин используется в акушерстве при оперативных вмешательствах в качестве местного анестетика для терминальной, инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной, спинальной анестезии. Анестезирующий эффект препарата в 4 раза больше, чем у новокаина, но при этом токсичность лидокаина превышает токсичность новокаина в 2 раза.

В период беременности рекомендуется использование лидокаина строго по жизненным показаниям. При проведении лидокаином парацервикальной блокады в родах необходимо контролировать ЧСС плода, так как возможно развитие брадикардии, гипоксии и ацидоза у плода.

Тримекаин имеет анестезирующую эффективность и длительность действия в 3 раза больше, чем новокаин. Препарат малотоксичен, используется при проводниковой, инфильтрационной, перидуральной и спинномозговой анестезии. При беременности тримекаин следует применять под контролем артериального давления.

Синтезированные в последние годы новые местноанестезирующие препараты (бипувакаин, этидокаин) обладают более высокой способностью образовывать связи с белками плазмы и меньше проходят через плаценту. Это снижает риск появления побочных реакций у плода и новорожденного.

Этидокаин используется для местной, проводниковой и эпидуральной анестезии, превосходит лидокаин по силе и длительности анестезирующего действия. Препарат может применяться при беременности под контролем показателей гемодинамики.

Бупивакаин - анестетик, продолжительность эффекта которого в зависимости от вида анестезии различна (от 45 минут до 7 часов). Препарат может применяться для эпидуральной и проводниковой анестезии. Для парацервикальной анестезии в родах его назначение противопоказано, поскольку при попадании бупивакаина в кровоток плода может возникнуть резкая брадикардия и изменения ЭКГ.

Учитывая вышеизложенное, выбор местного анестетика в период беременности зависит от многих факторов, включая клинические показания, продолжительность действия, силу анестезирующего эффекта, а также риск возможного ухудшения состояния плода при назначении местноанестезирующих средств.