Глава 9. Лекарственные средства для общей и местной анестезии.

9.1. Средства для наркоза.

Анестезиология в акушерской практике отличается рядом особенностей, что обусловлено беременностью и сложностью взаимосвязей между организмом матери и плода.

О сновные лекарственные средства, предназначенные для анестезии (по Д.Тиркорари.1987) делятся на 2 основные группы.(Рис.7.)

Рис.7. Средства для наркоза (по Д.Тиркорари, 1987).

В настоящее время при кесаревом сечении наиболее часто применяется общая анестезия с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз). При этом установлено, что средства общей анестезии проходят через плаценту в клинически значимых количествах и вызывают в той или иной степени угнетение жизнедеятельности плода.

Препараты для ингаляционного наркоза быстро проходят через плаценту. Концентрация этих соединений в фетальной крови быстро достигает максимального их содержания в крови матери. Эти препараты обладают способностью вызывать депрессию дыхательного центра плода, чувствительность которого к действию углекислоты во время родов значительно возрастает.

Фторотан из-за релаксирующего влияния на матку, гинотензивного действия, угнетающего влияния на центральную нервную систему плода относительно редко применяется в акушерской практике, однако способность фторотана вызывать преходящее расслабление матки может быть использована при оперативных вмешательствах по поводу поперечного положения плода с целью более бережного его извлечения. Считается нецелесообразным применение фторотана у беременных с массивной кровопотерей, анемией, тяжелыми поражениями печени и почек.

Анестетик метоксифлуран, сочетающий ряд положительных качеств эфира и фторотана, обладает относительно малой испаряемостью и низкой растворимостью в крови, что обуславливает его длительное введение в наркоз - до 10-13 минут. Многие авторы считают обоснованным применение метоксифлурана для вводного наркоза при кесаревом сечении у рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом важно учитывать, что ингаляции метоксифлурана в анальгетических концентрациях не приводят к изменению маточно-плацентарного кровотока, но при повышении концентрации препарата маточно-плацентарный кровоток может ухудшаться.

В связи с низкой молекулярной массой закись азота быстро проникает через плацентарный барьер. Содержание закиси азота, определяемое в крови плода, достигает 50-60% от его количества, определяемого в крови роженицы (Е.А.Ланцев, А.А.Смирнов, 1991). В случаях длительной ингаляции закисью азота в высоких концентрациях у новорожденного перед извлечением из организма матери может возникнуть так называемая диффузионная гипоксия, связанная с быстрой элиминацией закиси азота из крови в легочные альвеолы новорожденного. Тем не менее, многие авторы признают, что при недоношенной беременности закись азота имеет преимущества перед другими видами наркоза в связи с низкой токсичностью препарата.

Для анестезии при акушерских операциях также достаточно широко используются препараты для неингаляционного наркоза. В клинической практике при кесаревом сечении наиболее распространенным является вводный наркоз барбитуратами (гексенал, тиопентал натрия, бриетал).

Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, очень быстро проникают через плацентарный барьер. Выравнивание концентрации препаратов в крови матери и плода происходит к 2-3-й минуте, затем отмечается примерно одинаковое экспоненциальное снижение концентрации барбитуратов в плазме в течение 25-40 минут. (Crawford, 1978, Н.Н. Расстригин, 1978, Е.А. Ланцев, 1991).

Назначение барбитуратов для вводного наркоза в дозе 4 мг/кг массы тела роженицы приводит к рождению активных новорожденных с оценками по шкале Апгара 7 баллов и выше. Увеличение начальной дозы до 8 мг/кг массы тела и более сопровождается рождением детей в наркотической депрессии независимо от времени начала вводного наркоза и времени извлечения плода.

Производное барбитуровой кислоты "бриетал" является препаратом ультракороткого действия. Бриетал обладает менее выраженным кумулятивным эффектом по сравнению с тиопенталом натрия, что связано с меньшим его накоплением в жировой ткани. Изучение функции репродуктивности, выполненное в эксперименте на кроликах и крысах, получавших дозы препарата в 4-7 раз превышавшие дозы, применяемые в клинике, не обнаружило вредного воздействия препарата на плод, однако сведения об эффективности и безопасности назначения бриетала у беременных женщин пока недостаточны, что требует осторожности в применении препарата при беременности.

Фармакокинетические исследования показали, что кетамин быстро проникает через плаценту. Характерной особенностью препарата является его способность повышать артериальное давление на 20-30% от исходного уровня и усиливать сократительную активность матки. Многие авторы считают, что кетамин в дозе до 2 мг/кг массы тела не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного. В дозе более 2 мг/кг массы тела кетамин аккумулируется в плаценте, в большой концентрации содержится в плазме крови плода, проникает в центральную нервную систему и оказывает уже на новорожденного депрессивное действие. Учитывая вышеизложенное, кетамин противопоказан у женщин с тяжелыми формами гестоза.

Пропанидид (сомбревин) также быстро проникает через плацентарный барьер, но уже через 15 минут подвергается ферментативному гидролизу, распадаясь на фармакологически неактивные вещества. В связи с этим многие исследователи считают сомбревин наиболее приемлемым средством для вводного наркоза. Однако, по мнению А.П. Кирющенкова (1991), препарат может ослаблять сократительную способность сердца матери, приводя к временной гипотензии и ацидозу у плода и новорожденного.

Предион (виадрил) оказывает влияние на сократительную деятельность матки, вызывая более быстрое раскрытие шейки матки. Отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного у препарата не выявлено, однако использование предиона при акушерских операциях ограничено в связи с возможностью вызывать флебиты и тромбирование вен в местах введения.

Относительно безопасным в период беременности среди средств для внутривенного наркоза является оксибутират натрия. Он поступает в организм плода, создавая концентрацию в крови 70-80% от уровня концентрации в плазме крови матери, при этом депрессивного воздействия на организм плода и новорожденного не оказывает.

Диприван (пропофол) - внутривенное анестезирующее средство кратковременного действия. Препарат быстро проходит через плаценту и может вызывать неонатальную депрессию, поэтому его применять в акушерстве не рекомендуется. Диприван используют для анестезии только при прерывании беременности в I триместре.