Раздел 7 Раздел VI раны

7.1Определение

Раной называют всякое нарушение целости покровов тела, т. е. кожи и слизистой оболочки, возникшее под влиянием внешних факторов. Возникновение раны сопровождается появлением характерных признаков.

7.2Клинические признаки раны

Основными признаками раны являются:

• Боль

• Кровотечение

• Зияние

• Выраженность данных признаков зависит от следующих факторов:

• Размеры раны

• Локализация раны, отношение местоположения раны к линиям Лангера

• Наличие поврежденных сосудов, нервных стволов и сплетений

• Характер ранящего орудия

• На интенсивность кровотечения, кроме того, влияет преморбидный фон: состояние гемодинамики, свертывающей системы крови

7.3Разновидности ран и их особенности

Раны различают:

• По локализации

• По отношению к полостям тела

• По характеру повреждения тканей

• По происхождению

• По степени инфицированности

7.3.1Классификация ран по области по локализации

По локализации различают раны головы, шеи, туловища (груди, спины, живота, промежности), верхних и нижних конечностей.

7.3.2Классификация ран по отношению к полостям тела

По отношению к полостям тела различают раны проникающие и непроникающие.

Непроникающей называется рана, не сопровождаемая нарушением целостности полостей тела человека.

Проникающей называется рана, при которой нарушена целостность какой-либо полости (плевра, брюшина, черепная коробка) и имеется сообщение данной полости с внешней средой.

Признаками проникающей раны являются:

1. Нарушение целостности оболочки соответствующей полости (брюшины, плевры и т.п.)

2. Появление содержимого поврежденной полости или ее органов в просвете раны.

3. При проникающих ранениях с повреждением внутренних органов общее состояние больных тяжелое (шок).

7.3.3Классификация ран по происходению.

Согласно данному критерию раны подразделяют на операционные раны (нанесенные в асептических условиях с лечебной целью хирургами) и случайные ранения. Среди случайных выделяют:

• Бытовые

• производственные

• криминальные

• уличные

• дорожно-транспортные

• спортивные и другие

7.3.4Классификация ран по характеру повреждения тканей.

Данная классификация наиболее объемная. В зависимости от характера повреждения тканей и вида ранящего орудия различают:

• Резаные раны

• Колотые и колото-резаные раны

• Ушибленные раны и размозженные раны

• Огнестрельные раны

• Рваные раны

• Рубленые раны

• Укушенная рана

Резаные раны. Резаная рана - это рана, нанесенная острым режущим предметом (ножом, стеклом, бритвой и т.п.). Такая рана может иметь как линейный, так и лоскутный вид и сопровождаться потерей участка тканей (скальпированная рана). Несмотря на разнообразие внешнего вида и положения, резаные раны имеют много общих свойств. Вследствие эластичности кожи края раны расходятся, возникает зияние раны, причем более глубокие части раны легко доступны осмотру и обычно нетрудно выяснить, с повреждением каких тканей и органов мы имеем дело. В зависимости от места и направления резаной раны, зияние ее краев различно; так, меньше всего расходятся раны, которые нанесены по ходу кожных складок, например, поперечные разрезы на шее и брюшной стенке. На этом свойстве ран основано применение хирургами при операциях так называемых нормальных разрезов, т. е. разрезов, идущих по складкам кожи (параллельно линиям Лангера). Благодаря хорошему соприкосновению краев такие раны дают по заживлении малозаметные рубцы. Если рана нанесена перпендикулярно линиям Лангера, такие раны будут широко зиять, а после заживления оставлять заметные и даже грубые рубцы. В хирургии параллельные разрезы хирурги выполняют при вскрытии гнойников, при этом обеспечивается хороший дренаж раны.

Линейная форма раны имеет благоприятное значение для заживления в случаях инфицирования. Еще большее значение для благоприятного течения резаной раны имеют свойства краев рассеченных тканей. У раны, нанесенной острым режущим предметом, края рассеченных тканей бывают мало повреждены, ткани мало теряют жизнеспособность и способность реагировать на инфекцию. Эти свойства резаных ран очень благоприятны для заживления и чаще всего такие раны заживают первичным натяжением.

Боль при резаной ране (конечно, в случае отсутствия ранения крупных нервных стволов) несравненно меньше, чем при других видах ранений, ввиду незначительного повреждения нервных окончаний; кроме того, она вскоре после ранения ослабевает. Кровотечение, особенно при ранении крупных сосудов, может быть значительным. Выраженность зияния, как было уже сказано, зависит от отношения нанесенной раны к линиям Лангера.

Колотые и колото-резаные раны. К колотым ранам относятся повреждения ножом либо штыком (колото-резаная рана), гвоздем, шилом, стилетом и пр.

Рисунок 6.26 Колото-резаная рана передней брюшной стенки.

Колотая рана, наносимая острым колющим орудием, характеризуется глубоким каналом и нередко значительными повреждениями внутренних органов при незначительном наружном отверстии; поэтому по внешнему виду раны трудно судить об ее глубине и тяжести. При глубоком канале раны нередко имеются повреждения крупных сосудов, причем наружного кровотечения может и не быть, а у больного может наступить значительное кровоизлияние в ткани или, что еще опаснее, в полости (грудную, брюшную). Такое кровотечение может быть не замечено при первичном осмотре.

Важной особенностью колотых ран также является тот факт, что при попадании инфекции в такую рану, вследствие наличия кровоизлияний в ткани и извилистого и узкого канала ранения, затрудняющего выделение раневого отделяемого, возникает гнойный процесс с возможным развитием осложнений: флегмоны или абсцесса.

В большинстве случаев при колотых ранах, особенно проникающих, сопровождаемых повреждениями внутренних органов, нервов, сухожилий, крупных сосудов, необходимо серьезное оперативное вмешательство в первые часы после ранения. О наличии таких повреждений мы узнаем по кровотечению (ранение сосуда), по расстройствам чувствительности, параличу целой группы мышц и отсутствию в них движений (ранения нерва), по невозможности выполнения какого-либо определенного движения, например, сгибания и разгибания пальца (ранение сухожилия). При колотом ранении внутренних органов признаками будут выхождение в рану содержимого полых органов, травматический шок, и т.п. Однако при ранениях внутренних органов явные признаки повреждения нередко появляются поздно. Поэтому при ранении внутренних органов необходимо срочно выполнить соответствующие диагностические мероприятия (рентген, УЗИ, лапароцентез, диагностическая пункция и др.).

Ушибленные и размозженные раны. К этой группе относятся раны, нанесенные каким-либо тупым орудием (палка, труба, часть тела человека, любые твердые предметы, поверхность при падении). Основное свойство ушибленных ран - это значительное количество нежизнеспособных, ушибленных и размозженных тканей по краям раны, не дающих нормальной реакции на попадание инфекции и являющихся питательным материалом для развития последней. Такие раны очень склонны к инфицированию, причем гнойный процесс нередко продолжается длительно и рана заживает лишь после омертвения ее краев и отторжения мертвых тканей. Поэтому ушибленные раны редко заживают первичным натяжением, а при хирургическом их лечении обильно иссекают края раны и по возможности удаляют все пострадавшие ткани из глубины раны.

Отличительным свойством ушибленных и размозженных ран является сравнительно небольшое кровотечение при повреждении даже значительных сосудов. Такие раны, как отрыв обоих бедер под колесами трамвая или поезда, дали бы смертельное кровотечение, если бы раны были резаные, но под воздействием тупого орудия (в данном случае колес) происходит размозжение сосуда на значительном протяжении. Внутренняя оболочка сосуда (интима), разорванная на еще большем протяжении, в виде лохмотьев свисает в просвет сосуда, что способствует быстрому свертыванию крови и образованию тромбов. Болевые ощущения при ушибленных и особенно, размозженных, ранах бывают очень интенсивными и продолжительными, так как нервные окончания бывают повреждены на значительном протяжении.

Рваные раны. Подобно ушибленным, рваные раны образуются при воздействии тупого или острого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела. При рваных ранах возникает значительная отслойка, а иногда скальпирование мягких тканей на большом протяжении. При этом отслоённый участок кожи может лишиться питания и некротизироваться. Болевые ощущения при рваных ранах обычно очень значительны и продолжительны, степень выраженности кровотечения зависит от калибра и вида поврежденных сосудов.

Иногда рваные раны могут возникать вследствие прободения мягких тканей изнутри острыми концами сломанных костей. Такая ситуация нередко бывает при дефектах оказания первой медицинской помощи (отказ от иммобилизации конечностей при их переломах либо грубые манипуляции при проведении транспортной иммобилизации).

Рубленые раны. Рубленые раны наносятся массивным острым предметом (топор, лопата, тяпка, сабля), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или и иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутренние органы и кости. Зона повреждения тканей существенная, часто развиваются массивные некрозы. Болевой синдром значительный, кровотечение умеренное или средней силы, но выражены кровоизлияния в толщу тканей или полости (при проникающем ранении).

Укушенные раны. Происходят в результате укусов человека и животных. Рисунок 6.27 Укушенная рана (укус крупной собаки)

Являются особым видом раны. Особенность их заключается в наибольшей степени инфицированности, вследствие проникновения со слюной вирулентной микрофлоры полости рта человека и животных, поэтому следствием данного вида раны может быть заражение человека бешенством с последующим смертельным исходом.

Рисунок 6.28 Сквозное пулевое отверстие: входное (вверху), выходное (внизу)

Огнестрельные раны. В мирное время, как правило, встречаются весьма редко, чаще - как результат неосторожного обращения с оружием. Наиболее частыми среди огнестрельных ранений встречаются пулевые ранения (пули от автоматического стрелкового оружия, револьверов), несколько реже - ранения дробью.

Действие пули на живой организм обусловливается живой силой, равной половине произведения массы пули на квадрат скорости, и сопротивлением, оказываемого тканями, в которые пуля попадает.

Ранения дробью, как правило, бывают множественные, нередко они поверхностные, но при выстреле с близкого расстояния возможны проникающие ранения в грудную и брюшную полость, черепную коробку.

По виду ранения огнестрельные повреждения можно разделить на сквозные и слепые. Сквозными называются ранения, при которых пуля или осколок проходит тело насквозь и имеются входное и выходное отверстия. Входное отверстие обычно меньше выходного, его края втянуты, края выходного нередко разворочены.

Особенно резко выражена эта разница при ранениях с повреждением кости, когда осколки кости увлекаются пулей и разрывают мягкие ткани и кожу у выходного отверстия. При сквозном ранении раневой канал может не иметь прямого направления, так как направление пули (осколка) при ударе о кость может измениться. При застревании пули где-либо в тканях получается слепое ранение. Застревание пули нередко находится в связи с ударом о кость, но в некоторых случаях, особенно при ранении с больших расстояний (на излете), пуля имеет такую малую живую силу, что не может пробить навылет мягкие эластичные ткани.

Рисунок 6.29 Рваная раны кисти

При слепом ранении инородные тела обычно удаляют во время первичной обработки ран. Если же инородное тело не было удалено, то в дальнейшем нередко возникает необходимость его удаления из-за того, что инородное тело поддерживает нагноительный процесс или давит на жизненно-важные органы и т. д. В некоторых случаях инородное тело (пуля, дробь) совершенно не дает о себе знать, оставаясь в теле раненого многие годы. В таком случае, особенно при глубоком расположении, учитывая трудности и опасности удаления инородного тела, лучше его не трогать. Вокруг инородного тела образуется соединительнотканная капсула, отделяющая его от окружающих тканей.

Если ранившая больного пуля лишь поверхностно коснулись тела, то ранение будет касательным в виде полосы без входного и выходного отверстия. Эти ранения обычно относятся к легким.

Нередко при огнестрельных ранениях наблюдаются повреждения внутренних органов. Особую группу составляют ранения полостные (черепа, грудной и брюшной полостей), при которых повреждения тех или других органов выступают на первый план во всей картине болезни.

Громадное значение имеет повреждение сосудов, дающее нередко массивные кровотечения, а также повреждение нервов, суставов и костей. Повреждение мягких тканей при огнестрельном ранении пулей может быть весьма различным.

В огнестрельной ране различают три зоны: зона раневого канала, в которой находятся некротические ткани, а иногда и куски одежды. Раневой канал окружен зоной травматического некроза, образовавшегося вследствие механического или температурного повреждения тканей. Обе зоны содержат болезнетворные микроорганизмы и некротизированные ткани, служащие для первых питательной средой. Вокруг второй зоны имеется третья зона - зона молекулярного сотрясения; в этой зоне ткани обладают пониженной сопротивляемостью инфекции и меньшей способностью к регенерации и нередко подвержены позднему (вторичному) некрозу.