Кровезаменители для парентерального питания

Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания больного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тяжелых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), а также при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и углеводами. Первые способствуют поступлению в организм аминокислот, а жировые эмульсии и углеводы снабжают его энергией для усвоения белка.

А. Белковые препараты. Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот. Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, белки крови крупного рогатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исходное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наибольшее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амнкин, аминопептид, фибриносол, аминосол, аминон, амиген и др.

Белковые гидролизаты вводят в/в капельно медленно - со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидролизатов может достигать 1,5-2 л в сутки. Противопоказанием к применению белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияния в головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения.

Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более простая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возможность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавлением в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30мл в минуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок или в тонкую кишку.

При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

Аминосол 600, 800, КЕ (аминокислоты, электролиты, витамины, углеводы) - быстро восстанавливают отрицательный азотистый баланс, поставляют организму необходимые для его жизнидеятельности вещества.

Показания: комплексное лечение пациентов в послеоперационном периоде; состояния после тяжелых травм, операций (в т. ч. на органах пищеварения); выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточность; невозможность адекватного питания; необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения; невозможность введения зонда для энтерального питания; сепсис; неукротимая рвота, профузная диарея; химио-и лучевая терапия.

Дозировка. Назначают по 500-1000 мл в течение суток, внутривенно капельно со скоростью 20-40 капель в минуту. Максимально из расчета 3 г сорбита/кг массы тела в сутки с инфузионной паузой 2 часа после введения половинной дозы.

Противопоказания: шок и некомпенсированная кровопотеря; высокая артериальная гипертензия (угроза гипертонического криза); выраженная сердечная декомпенсация (возможность развития отека легких); декомпенсированная дегидратация и гипергидратация; выраженное нарушение кислотно-щелочного состояния, ионного баланса и осмолярности крови.

Побочные действия при правильном применении отсутствуют. При нарушении правил введения растворов аминокислот возможны тошнота, потливость, тахикардия, повышение температуры тела. Необходима осторожность при лактацидозе из-за входящего в состав препарата сорбита.

Форма выпуска: стеклянные флаконы-капельницы по 500 мл.

В целом результаты исследований эффективности использования препаратов Аминосол® 600, Аминосол® 800 и Аминосол® КЕ у больных в критических состояниях свидетельствуют о том, что их включение в состав парентерального питания позволяет добиться прироста содержания сывороточных белков (выше 60 г/л), стабилизации уровня гемоглобина выше критического (90 г/л), отсутствия значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л), уменьшения соотношения мочевина/креатинин. Решающее значение в оценке положительного влияния препаратов Аминосол® 600, Аминосол⁸ 800 и Аминосол® КЕ имеет наблюдаемая у большинства пациентов активизация репаративных процессов в ранах, прирост массы тела, улучшение их общего клинического состояния. Полноценное парентеральное питание, проводимое с помощью препаратов Аминосол^® 600, Аминосол^® 800 и Аминосол^® КЕ позволяет добиться: значительного сокращения (20-30%) сроков пребывания пациентов в отделениях интенсивной терапии и стационаре; снижения частоты инфекционных осложнений; сокращения длительности синдрома полиорганной недостаточности; сокращения сроков искусственной вентиляции легких (после 6 суток ИВЛ частота назокомиальных пневмоний возрастает в 10 раз и более); уменьшения расходов дорогостоящих и инфекционно-опасных препаратов крови - альбумина и криоплазмы (бескровная медицина).

Аминостерил КЕ 1О % (Aminosteril® КЕ 1О%). Стандартный аминокислотный раствор для парентерального питания, содержащий электролиты.

Показания: полное или частичное парентеральное питание.

Способ применения и дозы: скорость введения - до 1,3 мл на 1 кг массы тела в час, что составляет до 0,1 - 0,1 3 г аминокислот на 1 кг веса больного в час. Максимальная доза: до 2 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки, т.е. около 1 000 мл в сутки при весе больного 70 кг.

Форма выпуска: стеклянные флаконы по 500 мл.

Соотношение аминокислот. 1000 мл Аминостерила КЕ 10% содержат:

Таблица 5.8

L-лейцина	7,06 г	L-гистидина	2,88 г
L-изолейцина	4,67 г	Глицина	15,95 г
L-лизин-моногидрохлорида	7,46 г	L-аланина	15,00 г
L-метионина	4,10 г	L-пролина	15,00 г
[.фенилаланина	4,82 г	L-яблочной кислоты	8,08 г
L-треонина	4,21 г	Гидроокиси натрия	1,20 г
L-триптофана	1,82 г	Хлорида калия	0,683 г
L-валина	5,92 г	Гидроокиси калия 85%	0,716 г
L-аргинина	10,64 г	Хлорида магния	1,017 г

Раствор не содержит углеводов.

Б. Жировые эмульсии. Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального питания улучшает энергетику организма больного, оказывает выраженное азот-сберегающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Жиры обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линоленовая, линолевая, арахидоновая), жирорастворимыми витаминами (А, К, D), фосфолипидами. В клинической практике применяют жировые эмульсии (эмульгированные жиры не вызывают жировой эмболии). Наибольшее распространение получили интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол и др.

Препараты жировых эмульсий вводятся внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в кишечник.

Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии осуществляется биологическая проба.

Интралипид. Состав: 1 мл эмульсии содержит 0,2 г. очищенного соевого масла; вспомогательные вещества: очищенные яичные фосфолипиды, глицерин, натрия гидрооксид, вода для инъекций.

Интралипид - наиболее часто назначаемая жировая эмульсия в мире, покрывает до 70% энергетических потребностей в организме, размер глобул и свойства интралипида идентичны хиломикронам.

Интралипид - источник энергии и незаменимых жирных кислот, содержит очищенное соевое масло, эмульгированное с очищенными фосфолипидами яичного желтка. Интралипид показан для парентерального питания в качестве источника энергии и незаменимых жирных кислот, для пополнения дефицита незаменимых жирных кислот у больных, не способных к самостоятельному восполнению нормального баланса эссенциальных жирных кислот путем перорального потребления.

Применение. Рекомендуемая максимальная доза - 3 г триглицеридов (ТГ)/кг массы тела в сутки, что соответствует 1 5 мл/кг массы тела в сутки Интралипида 20%. Скорость инфузий Интралипида не должна превышать 500 мл за 5 ч. Недостаточность эссенциальных жирных кислот. Для предотвращения или коррекции недостаточности полиненасыщенных жирных кислот рекомендуется введение Интралипида в дозах, обеспечивающих поступление достаточного количества линолевой и линоленовой кислот и 4-' 8% небелковой энергии. При стрессовом состоянии в сочетании с недостаточностью эссенциальных жирных кислот дозы Интралипида можно повысить.

Введение. Интралипид можно вводить через Y-образный коннектор или параллельно в ту же центральную или периферическую вену, в которую вводится р-р углеводов и/или аминокислот. Интралипид в асептических условиях можно добавить в пластиковую (полимерную) емкость, не содержащую фталата, как часть общей смеси "все в одном", состоящей также из углеводов, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов. В таком случае необходим контроль физической стабильности смеси.

Применение в период беременности и кормления грудью эффективно и безопасно.

Противопоказания: острая стадия шока; гиперчувствительность к компонентам препарата; выраженные нарушения липидного обмена (например, патологическая гиперлипидемия).

Побочные эффекты: редко - лихорадка, тошнота или рвота (частота менее 1 %). Форма выпуска: эмульсия для инфузий в стеклянных флаконах по 500 мл.

В. Углеводы. Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют расщеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собственных белков. Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20 % и 40%). Противопоказанием к ее применению является сахарный диабет. Из других углеводов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит). Усвоение этих препаратов не связано с действием инсулина и возможно у пациентов с сахарным диабетом.

Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния

К препаратам этой группы относятся кристаллоидные (полиионные растворы) и осмотические диуретики.б