Раздел 2

Деонтолия в хирургии. Хирургические операции. Виды хирургических операций.

Деонтолоия и медицинская этика - обязательный элемент медицинской деятельности. Профессия медика - одна из древнейших на Земле. Лечение различных повреждений и заболеваний, которое началось с народной медицины, совершенствовалось на протяжении всей истории развития медицины. И в этом процессе знахарям, цирюльникам, медикам пришлось пройти долгий путь, пока медицина стала отдельной наукой.

Практическая медицина, как писал О.А.Грандо (1982), в отличие от других профессий, тесно связана с судьбой человека, его здоровьем и жизни его. Отсюда и вытекают особые моральные качества медицинской профессии, которые можно определить понятием «гуманизм».

Мораль (от лат.moralis) и этика (от греч. Еthos) имеют одинаковое значение: "нрав", "обычай". На принципах морали и этики сформирована особенности медицинской этики. Медицинская этика изучает моральные ценности, достоинство, совесть, поведение медика в сфере собственной деятельности.

С развитием учения о медицине в древних книгах великих врачей и философов Востока, Греции, Рима отражались вопросы этики в медицине. Частности относительно поведения врача, психологической и моральной подготовки, развития воображения о гуманизме и сохранения лфкарськои тайны. Значительный вклад в развитие медицины и медицинской этики сделал великий древнегреческий врач Гиппократ. В своих книгах он практически сформулировал законы моральных норм и обязанностей будущих врачей. В конце обучения его ученики давали обещание (клятку), которая затем стала известной как "Клятва Гиппократа". В частности в ней промовлялося: "Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гиги и Панакия и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разуму, следующую присягу и письменное обязанность: считать того, кто научил меня врачебному мистецству, наравне с моими родителями, делиться с ними своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах, его потомство считать своими братьями, а это искусство, если они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставничество , устные уроки и все остальное в учении рассказывать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, скрепленной долгом и кляткою по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных дляя их выгоде соответственно моим силам и разума, удерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому випрошувального у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать рассечения у тех, кто страдает каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего чрезмерного, неправедного и пагубного, особенно от любовных отношений с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении - а также и без лечения я не увидел, или не услышал о жизни людской из того, что не нужно когда - либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо соблюдая клятвы, пусть будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; тому, кто переступит это, и дающему ложную клятву, да будет наоборот.

Времени выпускники медицинских учреждений составляли праздничную обещание. А 1948г. ВОЗ приняла "Женевскую клятву" врача, в основу которой положен "Клятву Гиппократа" (О.А.Грандо, 1982). Украинские медики взяли на вооружение лучшие принципы врачебной этики, а студенты после окончания учебы, получая диплом, тоже составляют торжественную присягу.

В практическом отношении этика медицинского работника состоит в моральной достоинства его по больного во время лечения, общения с родственниками потерпевшего.

Составной частью медицинской этики является деонтология - учение о обовьявазок медицинского работника (от греч. "Deon" - обовьявазок и "logos" - учение, наука), принципы поведения медика, которые должны быть направлены на создание наилучших условий для скорейшего выздоровления больного. Медицинская деонтология регламентирует деятельность врача, фельдшера, акушерки, медицинской сестры, исходя из интересов больного или пострадавшего, и содержит этические и моральные принципы, элементы правовых норм, взаимоотношения медика и больного, понятие врачебной тайны, вопроса и коллегиальности т.д.. В этом контексте значительную роль в создании здоровых взаимоотношений в медицинском учреждении отводят фельдшеру. С одной стороны, работая руководителем, например фельдшерско - акушерский пункт, он должен быть примером морально-психологического поведения для других работников этого медицинского учреждения. С другой стороны, фельдшер может тесно сотрудничать с врачом скорой помощи, хирурги, реаниматологи, где он должен соблюдать нормы и правила врачебной деонтологии. Свои особенности имеет также и хирургическая деонтология, ведь слово "операция" для больного и его родственников часто воспринимается как катастрофа. Поэтому задачей хирургической деонтологии является стабилизация и охрана психики хворогов предоперационный и послеоперационный периоды. Средний медицинский работник вместе с хирургом должны посеять у больного надежду на выздоровление путем выявления сочувствие и высоких нормальных достоинств, высокопрофессионального выполнения лечебно-диагностических мероприятий, ликвидации негативных психоэмоциональных факторов. Всех принципов медицинской этики и деонтологии должны соблюдать и студенты - будущие медицинские сестры, акушерки, фельдшеры, ликариг Ведь они, находясь в лечебных учреждениях во время занятий, на практике, непосредственно общаются с медицинскими работниками, больными, выполняют некоторые манипуляции, процедуры. Поэтому студенты должны быть крайне осторожными при общении между собой, с больными, чтобы случайно не нарушить врачебную тайну, не ухудшить психологическое равновесие пациента. В таких случаях некоторой степени труд значительного количества медицинских работников может стать бесполезной.

Оперативная хирургическая техника.

Оператвна хирургия - изучение о законах и технику выполнения хирургических операций.

Хирургической операцией называют механическое воздействие на ткани и органы больного, проводит врач для лечения, диагностики или восстановления функции организма, выполненную главным образом посредством разрезов и различных способов сочетания ткани (Г.Е.Островерхов).

Хирург во время виконанняя операции должен ставить перед собой основную задачу - сохранение жизни больного - и руководствоваться (за М.Н.Бурденком) следующими положениями:

1) анатомической доступностью;

2) технической возможностью;

3) физиологической дозволенности.

1. Анатомическая доступность. Вполне вероятно, что каждый орган или структура образования организма не может быть легко доступными для выполнения операции. Анатомическая доступность имеет широкий диапазон. На органе можно свободно оперировать (желудок, кишка, печень), оперативное вмешательство может быть трудным для выполнения (пищевод, заднее средостение) или иногда и невозможным из-за неспособности проникновении в органа (основание черепа).

2. Техническая возможность. Благодаря бурному развитию научно-исследовательской работы и внедрением изобретений в медицине стало возможным выполнять сложные хирургические вмешательства на сердце, магистральных сосудах, с исключением сердца из кровообращения. Использование большого количества различных аппаратов (АИК - аппарат искусственного кровообращения. Использование большого количества различных апаразвукови генераторы, мониторы, абсолютная новая наркозная аппаратура и т.п.) расширяет диапазон хирургических вмешательств.

3. Физиологическая дозволенности. Если на первый план во время операции ставят задачу сохранения жизни больного, то в некоторых случаях оно невозможно без сохранения в той или иной степени функции органа. Например операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически сложная, но одночасье она должна быть операцией исключительно щадящей по сохранению ткани, функциональной деятельности органа. В тех случаях, когда хирургу предстоит удалить часть органа, который патологически изменена, он должен руководствоваться следующим принципом - радикально удалять патологический очаг, максимально сохраняя функцию органа.

Процесс оперативного вмешательства делят на 3 этапа:

1.Оперативный доступ.

2. Оперативный доступ

3.Вихид по сделке.

1. Оперативный доступ. Выбрать наиболее рациональный доступ чрезвычайно важно, поскольку от него зависит не только техническая возможность оперировать на органе, но и, нередко, и следствие самой операции.

Предложено много оперативных доступов, при этом каждый из авторов пытается дать те или иные обоснования его целесообразности. Так, для выполнения лапаротомии (вскрытие брюшной полости) предложено около 500 способов. Вместе с тем в хирургии используют 10-12 типовых сечений, иногда с некоторыми модификациями. Кроме условиях свободной возможности оперировать на органы, надо помнить о неблагоприятных последствиях больших травматических сечений (например, возникновения послеоперационных грыж, которые могут повлечь значительно большие страдания, чем вызывала сама болезнь). Неправильно выбранный оперативный доступ чревато осложнениями в виде зашемлень или травм нервного или сосудистого ствола, атрофии мышц, неправильного сращения ребер и т.д.. Основные требования к оперативного доступа в основу сводятся к малой травматичности и максимального доступа к объекту. С физиологической точки зрения хирургическая операция представляет собой сильный раздражитель большого количества рецепторов, входящих в состав данного органа или участка организма. Однако во время операции хирург вынужден пересекать некоторые нервные ветви, т.е. разъединять рефлекторные дуги, нарушать обычный поток импульсов.

Оперативный доступ нужно выполнять с учетом анатомической доступности. Вместе атравматичность и широкая доступность его перебують во взаимной противоречия. Для обеспечения подхода к объекту оперативного вмешательства нужно разъединить ткани, выполняющих скальпелем (электроножом, лучом лазера). Очень распространен метод разъединения тканей с помощью ультразвука.

2.Оперативний способ - методика операции. В случае одного и того же заболевания может быть разработано несколько вариантов операции. Например, резекция желудка при язвенной болезни можно выполнять с помощью следующих методов: Бильрот II, Рейхель-Полиа, Гофмейстера - Финстерера, Бальфура, Спасокукоцкого, Кохера и др.. При пазвинних грыжах, в зависимости от вида, применяют методы Жирара, Спасокукоцкого, Кохера, Мартынова, Боброва, Кимбаровського - всего более ста вариантов. Методика операции, которую использует хирург, будет зависеть от общего состояния больного, вида заболевания и хирургической анатомии патологически измененного органа или ткани. Итак, оперативный способ - это часть операции, которую выполняют на более поврежденном органе и которая предусматривает максимальное удаление патологического очага путем последовательного отделения (в допустимых пределах) поврежденных тканей, с последующим восстановлением функциональной и анатомической непрерывности органа или системы. Так, разрезанную стенку желудка (астральная гастрономия) обязательно заканчивают зашиванием двухрядным швом раны желудка.

3.Вихид по сделке. После того как хирург выполнял операцию на органе, он должен восстановить целостность ткани, возбужденное оперативным доступом. Важно помнить основной принцип сочетания тканей - ткани необходимо соединять с их однородностью. Чаще для соединения тканей используют наложения швов из шелка, волокна и других материалов. Различают несколько видов швов: узловой, непрерывный, шов Мультановский и многие другие (около 200). Завязыванию шовных нитей, их прочности придают особое значение, потому что узел может развязаться, вследствие чего могут возникнуть кровотечение, истечение кишечного содержимого или другие осложнения. Различают следующие виды узлов: простой, хирургический, морской. Используют также и бескровные способы сообщения краев операционной раны с помощью клея и других материалов.

Виды хирургических операций.

По характеру и целью хирургические операции делятся на две группы: радикальные и паллиативные.

Радикальные операции - такие, при которых патологический процесс удаляют полностью.

Паллиативные операции - их проводят с целью облегчения страдания больного или устранения состояния, угрожающего жизни.

По методике выполнения операции могут быть: сиюминутными (операцию выполняют в один этап) и багатомоментнимы (операцию выполняют в случае этапов)

Иногда по поводу одного заболевания хирургические вмешательства проводят несколько раз - повторные операции.

Например, при кишечной непроходимости, осложненной спаечной болезнью, можно проводить до шести оперативных вмешательств и более.

По срокам исполнения различают: экстренные, срочные, плановые операции.

Экстренные операции - требуют немедленного вмешательства, ибо всякое промедление угрожает жизни больного. В медицинской практике известны случаи, когда операцию трахеотомии выполняли не стерильными инструментами, а обычным перочинным ножом. Экстренных операций требуют такие заболевания, как внематочная беременность, кровотечение из органов брюшной полости, настоящий дифтерийный круп и др. ..

Горящие операции - в данном случае врач имеет время, чтобы уточнить диагноз, если он не ясен, подготовку больного и необходимый инструментарий для операций.

Плановые операции - проводят после детального обследования и подготовку больного. Хирург имеет возможность назначить больному оперативное вмешательство на определенный срок, чаще зависит от наличия мест в больнице.

Операции проводят с лечебной или диагностической целью.

Хирургические вмешательства могут быть направлены на удаление органа - ectomia, на наложение свищи - stomia, на вскрытие ткани или органа - tomia, на удаление части органа - resection. В этих случаях название операции состоит из названий самого органа и хирургического вмешательства. Например: аппендэктомия - удаление аппендикса; гастростомия - наложение свища желудка; лапаротомия - вскрытие брюшной полости; нефроктомия - удаление почки.

Условия выполнения хирургической операции. Процесс хирургического лечения больного делят на 3 периода:

- Предоперационное подготовка;

- Операция;

- Послеоперационный период.

Для выполнения хирургической операции необходимо определенные условия. Чем сложнее операция, тем более организации и оборудования она нуждается. Небольшие вмешательства могут быть проведении и в домашних условиях, но большинство операций выполняют в хирургических отделениях специализированные бригады. Необходимые условия для выполнения операции - наличие операционного блока, специальной аппаратуры, хирургического инструментария.

СОВРЕМЕННЫЙ ОБЩИЙ хирургический инструментарий.

Хирургический инструментарий разделяют на общехирургических и специальный хирургический инструментарий. Виокримляють такие группы инструментария:

- Инструменты для разъединения тканей;

- Инструменты для спинення кровотечения;

- Инструменты для расширения раны и фиксации тканей;

- Инструменты для соединения тканей;

- Инструменты специального назначения.

К инструментам для разъединения тканей зависят скальпели, ножи, свищи, пилы, долота и др..

Каждую хирургическую операцию начинают с разрезания скальпелем. В последнее время довольно часто используют скальпели со сменным лезвием. По форме лезвия скальпели делят на остроконечные, червецов, радиусные, серповидные.

Для нанесения разреза используют в основном три позиции скальпеля в руке: в виде писчей пера, в виде столового ножа, и в виде смычка.

При ампутаций, хирургических доступов к органам грудной полости используют ножи хирургические.

Различают:

ножи ампутационные (для рассечения мягких тканей при ампутации конечностей), которые имеют длинное лезвие и объема рукоятку. Есть два типа ампутационных ножей большой ампутационная чем (длиной 317 мм) и малый ампутационная чем (длиной 250 мм);

ножи резекционной (для рассечения плотных тканей при костно-пластических операций и ампутаций кисти и стопы);

ножи хрящевые (для разъединения реберных хрящей и грудины, а также фиброзно-измененных тканей), которые имеют широкое лезвие и массивную рукоятку;

ножи мозговые (для послойного рассечения головного мозга во время патологоанатомических вскрытий).

Правильное положение ампутационная ножа в руке следующее: рукоятку восторженно всей ладонью, при этом острый конец направлен вверх, а лезвие - до того, кто держит нож.

Для рассечения тонкослойных образований (брюшины, апоневрозом) чаще применяют свища. Недостатками в работе с ножницами является то, что, рассекая, они сжимают ткани, тем самым создавая дополнительную травму. Ножницы разделяют на прямые и изогнутые. Прямые бывают тупоконечные, прямыми остроконечными и прямыми комбинированными. Согнутыми могут быть по плоскости (Купера) и по ребру (Рихтера). Довольно часто для снятия повязок используют ножницы, изогнутые по ребру с пуговицей на конце нижней бранши (Листера).

При работе с ножницами рекомендуют такое положение их в руке фаланга И пальца должна располагаться в верхнем кольце ножниц, II палец - на месте замка (винта), III палец - под нижним кольцом, ИVпалець - в нижнем кольце.

Для разъединения костей используют пилы, среди которых различают листовую, рамочное ножевую, проволочную Джугли. Листовую предназначен для распиловки больших, в том числе трубчатых, костей. Проволочную пилу предназначен для распиловки плоских и мелких костей и ампутации дистальных фаланг пальцев. Рамочное пыльцы используют чаще при костно-пластических операций, когда необходимо часто менять положение полотна пилы.

К инструментам для спинення кровотечения относятся кровоостанавливающие зажимы. Различают два вида зажимов: с рубцами на концах (Кохера) и с поперечными насечками (Бильрота). Кровоостанавливающие зажимы могут быть большими, средними и малыми, прямыми или изогнутыми. Кровоостанавливающие зажимы накладывают на сосуды, не захватывая близлежащие ткани.

Инструменты для расширения и фиксации тканей включают прежде пинцеты, крючки и рано Ранорасширители. Пинцеты подразделяют на анатомические (с поперечными насечками на концах), хирургические (с зубцами на концах). Анатомические пинцеты используют для содержания органов и тканей, которые повреждаются, хирургические для работы с плотными тканями (кожа и т.п.), лапчатые - для содержания плотных тканей (сухожилия, связки). Пинцет нужно удерживать с одной стороны и пальцем, а с другой - II и III.

Хирургические крючки различают по количеству зубцов и их остротой. Острыми крючками захватывают кожу, фасции, апоневрозе, сухожилия, кости. Тупыми крючками фиксируют менее плотные ткани. Для удержания краев раны часто используют пластинчатые тупые крючки Фарабефа.

При полостных оперативных вмешательств для расширения краев раны применяют рано расширители различного типа: винтовые, саночной и др. ..

К инструментам для соединения тканей принадлежат иглодержатели, иглы, шовный материал, а также аппараты для наложения механических швов. Среди Иглодержатель известные иглодержатели Гегара с порошковым покрытием из искусственных алмазов значительно продлевает срок службы инструмента. Значительно реже используют иглодержатели Троянова и Матьев.

Иглы хирургические по форме могут быть прямыми и изогнутыми. Размеры изогнутых игл: 5/8, 4/8, (1/2), 3/8 длины окружности.

По характеру действия на ткани различают травматические и атравматические иглы.

Травматические иглы всегда имеют ушко, в которое вставлен нить, состоящая из вдвоем и травмирует ткань. Атравматической игла соединена с нитью конец в конец и меньше травмирует ткани. Современные атравматические хирургические иглы выпускают в стерильных упаковках, на которых обозначено условный номер нити (1), метрический размер (2), номер нити в каталоге (3), место разрыва упаковки (4), дату изготовления (5), конечный срок использования иглы (6), диаметр сечения тела иглы (7), рисунок иглы (3/8 или 5/8) (8), длину иглы (9), название иглы (игла круглая колючая или режущая) (10), сечение иглы (11 ), длину нити (12), код партии товара (13), стерильность (14), химическую структуру (нить полипропиленовая) (15), структуру нити (монофиламентных) (16), фирменное название (пролен) (17), метод стерилизации (этиленоксида) (18).

Шовный материал классифицируют по строению нити:

Мононить (монофиламентных нить) - на поперечном сечении имеет однородную структуру и гладкую поверхность, не капиллярного эффекта

Полинитка (полифиоаментна нить) - состоит из нескольких нитей и может быть витой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).

По свойству к биодеструкции:

Нити рассасываются (кетгут, коллаген, окцелон, Викрил, дексон, Полисорб, полиуретан)

Нити, которые не рассасываются (капрон, лавсан, нейлон, мерсилен, пролен, пропилен, суржилен).

К шовного материала ставят высокие требования: биосовместимость - витсутнисть токсического, аллергической, тератогенного действия; биодеградация - свойство распадаться и выводиться из организма; атраматичнисть - отсутствие ушкоджу тельного воздействия на ткани; прочность нити к образованием рубца.

Инструменты специального назначения

К специального хирургического инструментария принадлежат инструменте, применяемых в специальных разделах хирургии: гинекологии, офтальмологии, нейрохирургии, оториноларингологии и др..

В травматологии часто применяют инструменты для снятия или смещения надкостницы - Распаторы. Различают костный распатором Фарабефа прямой и изогнутый, реберный распатором дуайен (для отделения надкостницы от задней поверхности ребер). Для пересечения ребер принимают реберные ножницы Дуаена.Часто используют кисткотримачи - щипцы для содержания кости, для вскрытия костей черепа - костные щипцы Дальгрена. Для выравнивания поверхности кости и снос острого края применяют кусачки Листона и Люера.

Для операции на брюшной полости предложено целый ряд инструментов. Троакара применяют для отвода ридины из брюшной полости. Для того чтобы не повредить стенку кишки, используют эластичный кишечный жом, для отвода печени - печеночная зеркало. В брюшной хирургии достаточно часто расширяют рану брюшным зеркалом.

Для захвата почечной ножки используют особые изогнутые зажимы Федорова (с отверстием для проведения лигатуры).

Инструменты специального назначения весьма разнообразны и многочисленны, ибо их использование обусловлено выполнением определенного хирургического способа при конкретной операции на конкретном органе.

Хирургический инструмент подают хирурги всегда рукояткой вперед, а не рабочей поверхностью, особенно, если она острая.

Взятие материала на биопсию.

Прижизненное взятие тканей и органов для микроскопического исследования с диагностической целью называют биопсию. Различают три вида биопсии: инцизицна, пункционная и аспирационная. При инциизийнои биопсии во время операции удаляют ткань или часть органа, которую исследуют. При пункционной биопсии получают необходимый материал с помощью специальных или обычных инфекционных игл. При аспирационной биопсии получают материал для микроскопического исследования из полых органов или полостей (полости матки, желудка, плевральной полости) с помощью шприца и игл или специальных инструментов.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА В РАБОТЕ фельдшер

Фельдшер может работать под руководством врача или безпосереньо на фельдшерско-акушерском пункте, самостоятельно предоставляя первую медицинскую и доврачебную помощь больным и пострадавшим при несчастных случаях и отравлений.

Фельдшер самостоятельно может выполнять общемедицинские манипуляции. Военный фельдшер, кроме обеспечения выполнения первой медицинской помощи, должен организовать збиранняя и евакуациию раненых.

Участие фельдшера может быть необходима при любом оперативного вмешательства, так знания и о все медицинские инструменты должно быть совершенным.

Чаще фельдшер сжимается с первичным хирургическим обработкой раны, для этого необходим ряд инструментов.

Выполнения первичного хирургического обработки раны проводят в операционной или чистой превязочний. Обрабатывают кожу антиссторонептикамы. Накладывают стерильную простыню, изолируют операционное поле с помощью козлик для белья. Вокруг раны проводят обезболивание новокаином или другим антисептиком. Удаляют сторонние тела, кровяные сгустки. Отступив 0,3 -2,0 см от раны в пределах здоровых тканей, скальпелем дугообразно надсекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Удаляют нежизнеспособные ткани. Тупо отслаивают мышцы в пределах здоровых тканей. С помощью кровоспиних зажимов перевязують сосуды, кровоточащие в ране. Особенности оперативного вмешательства зависят от участка поражения. Так, на участке шеи существует небеспека повятрянои эмболии, на области грудной клетки - опасность пневматороксу, на участке нижних конечностей - опасность развития анаэробной инфекции. При выполнении хирргичного обработки в первые 12 часов опреацийну рану зашивают послойно наглухо. Накладывают асептическую повязку. В случае позднего хирургического обработки необдино обязательно провести дренирование раны.

В операционной на великом инструментальном столе инструменты разложены в определенном порядке.

Итак, выполнение даже простых медицинских манипуляций требует детального знания правил работы с хирургическим инструментарием. От работы фельдшера во время оказания первой медицинской помощи будет зависеть предотвращения осложнений и спасения жизни человека.