Раздел 5кровотечение

Кровотечение (haemorragia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки, с поступлением крови во внешнюю среду, полый орган или полости организма.

В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии, объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего, и от незамедлительных действий врача зависят его судьба. Когда излившееся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме.

Кровотечения бывают физиологическими (менструация) и патологическими.

5.1Классификация кровотечений

1. по локализации:

• петехия (petechia) - небольшое ограниченное кровоизлияние в кожу;

• пурпура (риrpura) - кровоизлияние в слизистые оболочки;

• экхимоз (ecchymosis) - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку;

• гематома (haematoma) - ограниченное скопление крови в тканях;

• кровотечение из носа - эпистаксис (epistaxis);

• кровотечение из кишечника - энтероррагия (enterorrhagia), дегтеобразный стул при кишечном кровотечении - мелена (melaena);

• отхаркивание и откашливание крови - гемоптоэ (haemoptoe, haemoptysis);

• рвота кровью - гематемезис (haematemesis);

• выделение крови с мочой - гематурия (haematuria);

• кровотечение из матки - метроррагия (metrorrhagia);

• кровоизлияние в полость перикарда - гемоперикард (haemopericardium), в плевральную полость - гемоторакс (haemothorax), в полость брюшины - гемоперитонеум (haemoperitoneum), во влагалищную оболочку яичка - гематоцеле (haematocele), в полость сустава - гемартроз (haemarthosis).

2. по причине возникновения:

• кровотечение вследствие механических повреждений, разрыва сосудов (haemorragia per rhexin);

• аррозивные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin);

• диапедезные кровотечения (haemorragia per diapedesin);

• кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, именения свертывающей и антисвертывающей системы кроки.

3. по виду кровоточащего сосуда:

• артериальные;

• венозные;

• капиллярные;

• паренхиматозные;

• смешанные;

4. по отношению к внешней среде и клиническим проявлениям:

• наружные;

• внутренние;

• скрытые;

5. по времени возникновения:

• первичные;

• вторичные: ранние, поздние, повторные.

6. по клиническому течению:

• острые;

• хронические.

Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), при ожогах, отморожениях.

Аррозивные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосуда вследствие прорастания опухолью и распада ее, при разрушении сосуда распространяющимися изъязвлениями при некрозе, деструктивном воспалении к др.

Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости стенки мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы). Это наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе, отравлении фосфором и др. Подобное состояние сосудов обусловлено молекулярными, физико-химическими изменениями в их стенке.

Кровотечения вследствие изменений свертывающей и антисвертывающей системы крови развиваются у больных с гемофилией А или В, болезнью Вергольфа, при ДВС-синдроме, под действием лекарственных веществ, при длительной холемии.

При гемофилии в плазме отсутствуют специфические факторы свертывания: фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX (гемофилия В). Болезнь проявляется повышенной кровоточивостью. Малейшие травмы могут привести к массивным кровотечениям, которые трудно остановить.

При болезни Вергольфа (тромбоцитопеническая пурпура) снижено содержание тромбоцитов в крови.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) может развиваться при шоке, сепсисе, массивных травматических повреждениях, множественных переломах, травматическом токсикозе (синдром раздавливания), массивных гемотрансфузиях, массивных кровотечениях и др. Множественное образование сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свертывания крови, что вызывает гипокоагуляцию и кровотечения, кровоточивость тканей во время операции, желудочно-кишечные, маточные кровотечении, кровоизлияния в кожу и т.д.

Нарушения в свертывающей системе крови и в связи с этим кровотечения могут определяться действием многих лекарственных веществ: антикоагулянтов прямого (гепарин) и непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) действия, фибринолитических препаратов (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин и др.).

Причиной холемических кровотечений является снижение синтеза факторов свертывания V, VII, IX, ХIII в печени из-за нарушенной усвояемости витамина К.

Характер кровотечения определяется видом поврежденного сосуда.

При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем теряемой за единицу времени крови больше.

При венозном кровотечении истечение крови постоянное, кровь темного цвета. При расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. При повреждении крупных вен в области грудной клетки на струю крови передается толчок сердца или сказывается присасывающее действие грудной клетки (при вдохе кровотечение замедляется, при выдохе - усиливается). Лишь при высоком венозном давлении, например при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, происходит струйное истечение крови.

Капиллярное кровотечение обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При таком виде повреждений сосудов кровоточит вся раневая поверхность. После удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью.

Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду.

Внутренние кровотечения могут происходить как в полости (брюшную, грудную, перикард, суставную), так и в ткани.

Кровотечения в брюшную, плевральную полости часто отличаются массивностью вследствие того, что они редко останавливаются самопроизвольно. Обусловлено это тем, что кровь, излившаяся в серозные полости, утрачивает способность к свертыванию, а стенки этих полостей не создают механического препятствия для излившейся из сосуда крови, а в плевральных полостях, кроме того, из-за отрицательного давления создается присасывающий эффект. Свертывание крови нарушается из-за выпадения из крови фибрина, который осаждается на серозном покрове, при этом процесс тромбообразования не нарушается.

Кровоизлияние в ткани являются результатом пропитывания тканей кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтканевые щели, свертывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью,- гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или же вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, превращающая гематому в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается пульсирующая гематома. Для нее характерны синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при аускультации.

К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков. Как пример можно привести клинически не проявляющиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое кровотечение можно выявить, лишь лабораторным методом - исследованием кала на скрытую кровь. Невыявленные длительно продолжающиеся скрытые кровотечения могут привести к развитию анемии.

Кровотечения, возникшие непосредственно после повреждения сосуда, принято называть первичными - проявляется сразу или в первые часы после повреждения, а развившиеся через какой-то промежуток времени после повреждения - вторичными. Последние могут быть ранними, возникшими (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения), и поздними - через большой промежуток времени (более 4-5 суток после повреждения). Деление вторичных кровотечений на ранние и поздние определяется причинами их возникновения, которые, как правило, различаются и по времени проявления. Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения, недостаточный контроль гемостаза при операции или при хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах.

Основными причинами вторичных кровотечений являются гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных, или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосудов может привести к разрыву ее и возникновению кровотечения.

Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также, наружными и внутренними.

По клиническому течению выделяют кровотечения острые и хронические.

Острые характеризуются внезапным истечением крови за короткий промежуток времени (причина - чаще травматические повреждения), одномоментной потерей крови приблизительно 40% ОЦК несовместимой с жизнью.

Хронические - постепенным постоянным или периодическим вытеканием крови малыми порциями за определенный промежуток времени (язвенная болезнь, злокачественные новообразования, геморрой и др.), без реальной угрозы для жизни теряется более значимый , чем при острой кровопотере объем крови.