4.10Остеомиелит

Остеомиелит- гнойная инфекция кости, поражающая все ее слои от надкостницы до костного мозга. Различают 2 разновидности остеомиелита:

• гематогенный остеомиелит

• травматический остеомиелит

Гематогенный остеомиелит возникает в результате проникновения гноеродной микрофлоры в кость гематогенным путем из отдаленного очага инфекции в организме (напр., хронич. периодонтит).

Острый гематогенный остеомиелит проявляется обычно в детском и юношеском возрасте в период интенсивного роста костей. Мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки.

Острым гематогенным остеомиелитом может быть поражена любая кость. Процесс локализуется преимущественно в длинных трубчатых костях, реже поражает плоские и еще реже - короткие кости. Наиболее часто поражаются бедренная, большеберцовая и плечевая кости. В зависимости от пораженного отдела различают остеомиелит метафизарный, диафизарный и эпифизарный.

Проникновение возбудителя в кровь при гематогенном остеомиелите может происходить различными путями - через слизистые оболочки ротовой полости, лимфоидное кольцо глотки, пораженную кожу. Большие значение в возникновении гематогенного остеомиелита имеют предшествующие гнойные процессы в других органах. Острый гематогенный остеомиелит начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на гаверсовы каналы и надкостницу.

Воспалительный процесс вначале развивается не в костной ткани, а в сосудисто-соединительном аппарате кости. Воспаление имеет характер флегмоны, сопровождающейся некрозом костного мозга и впоследствии - компактной пластинки. Гнойное расплавление и отграничение очагов воспаления приводит к формированию гнойников, возникающих уже на 3-й - 4-е сутки. При прогрессирующем остеомиелите вслед за образованием поднадкостничного абсцесса следует прорыв гнойного скопления через надкостницу в окружающие мягкие ткани и через кожу наружу. После прорыва абсцесса состояние больного быстро улучшается, температура тела снижается, процесс принимает хроническое течение. В благоприятных случаях, особенно при раннем применении антибиотиков, абсцедирование может не наступить и ликвидация очага поражения происходит еще до образования секвестров.

Классификация. В зависимости от клинического течения выделяют три формы гематогенного остеомиелита: I) токсическую или адинамическую. Развивается быстро, молниеносно, преобладают общие септические явления, ведущие к быстрой смерти больных (в первые дни до развития местных явлений; 2) септикопиемическую, или тяжелую. Яркая картина острых местных изменений в кости сочетается с общими явлениями сепсиса; 3) легкую, или местную, при которой местные воспалительные явления преобладают над изменениями общего состояния.

Клиника гематогенного остеомиелита. При токсической форме на фоне быстрого подъема температуры тела и нарушения общего состояния быстро наступают потеря сознания, судороги, адинамия, падение сердечной деятельности. Местные явления обычно не успевают развиться, так как больные умирают в первые 2-3 дня. В настоящее-время при современных способах лечения антибиотиками широкого спектра действия токсическая форма встречается очень редко.

Рисунок 3.17 - Гематогенный остеомиелит бедренной кости. Видны вскрытые костные секвестры

При септикопиемической форме нарушение общего состояния развивается одновременно с местными изменениями. В течение первых 2 сут боль в конечности становится локальной. Пораженная конечность согнута в вынужденном положении (болевая контрактура). Активные движения в ней отсутствуют, пассивные ограничены. В мягких тканях вокруг области поражения кости быстро нарастают отек и гиперемия кожи.

Появление отека соответствует началу образования поднадкостничного абсцесса, воспалительные изменения кожи возникают после прорыва абсцесса в мягкие ткани. В это время удается определить глубокую флюктуацию. Одновременно может развиться сочувственный артрит одного или обоих прилежащих суставов. Реактивный серозный выпот в сустав может инфицироваться и превратиться в гнойный. Развивается гнойный артрит.

Местная форма остеомиелита отличается преобладанием локальных изменений и отсутствием септических явлений. Состояние удовлетворительное, лихорадка умеренного типа, воспалительные изменения в кости носят ограниченный характер.

Для диагностики гематогенного остеомиелита большую ценность представляет рентгенологическое исследование, однако начальные изменения в костях - остеопороз, утолщение и отслойка надкостницы - выявляются на 2-3-й неделе от начала заболевания.

Лечение острого гематогенного остеомиелита комплексное и проводится в условиях стационара. При транспортировке больного необходимо обеспечить иммобилизацию больной конечности стационарной или импровизированной транспортной шиной.

Для лечения в условиях стационара используют антибиотики широкого спектра действия в максимальной дозировке внутримышечно или внутривенно, витаминотерапию, сердечные средства, введение 5 % раствора глюкозы, гемодеза, плазмы крови, 1 % раствора норсульфазола внутривенно. Местно делают ранние разрезы с вскрытием костномозгового канала. Показаны активная аспирация гноя, надежное дренирование и постоянное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида с антибиотиками широкого спектра действия к месту поражения в кости. Диета должна быть калорийной, молочно-растительной, с достаточным количеством витаминов, солей кальция. Показано обильное питье. В случае отказа от пищи назначают парентеральное питание.

Травматический остеомиелит развивается при проникновении микрофлоры непосредственно в кость из раны, что происходит наиболее часто при открытых переломах конечностей. Бактерии заносятся не гематогенным путем, а непосредственно через раневой канал. Входными воротами для инфекции могут быть открытые переломы, травмы, связанные с оперативным вмешательством на костях, иногда введение спицы или наложение скелетного вытяжения.

Наиболее часто (70 % случаев) травматический остеомиелит развивается при огнестрельных переломах костей (огнестрельный остеомиелит). Развитию инфекции способствуют, помимо открытого повреждения кости, повреждения мягких тканей, сосудов, нервов и надкостницы. В области перелома мягкие ткани становятся мало жизнеспособными, ухудшается кровоснабжение, могут быть гематомы, инородные тела (куски одежды, осколки). Размозженные мягкие ткани подвергаются некрозу, сопровождающемуся обильным гнойным отделяемым. Нередко образуются гнойные затеки, флегмоны и флебиты. Большое количество продуктов распада и токсины вызывают длительный спазм артерий, повреждения нервов. Костные отломки и концы кости, лишенные надкостницы и питания, являются первичными секвестрами, которые в гнойной ране подвергаются не воспалению, а гнилостному разложению, что усиливает интоксикацию.

В дальнейшем воспалительный процесс с мягких тканей переходит на живую кость, что сопровождается образованием вторичных и третичных секвестров. При наличии трещин в кости воспаление распространяется выше и ниже очага повреждения, нередко переходит на сустав. Костный мозг на периферических концах отломков костей замещается соединительной тканью. Вследствие нарушения трофики, а также из-за больших дефектов кости и гибели надкостницы костная мозоль или не развивается, в связи с чем образуется ложный сустав, или развивается медленно, бывает непрочной, поэтому нередко возникают вторичные переломы.

Клиника травматического остеомиелита. В начале заболевания наблюдается картина местного гнойного воспаления, принимающего вялый и затяжной характер. Температура тела повышается до 38-39 °С. Отмечаются обильное выделение гноя с ихорозным запахом, рост температуры тела в течение первого месяца, в более поздний период лейкоцитоз отсутствует. На 2-3-м месяце развивается сепсис, для которого характерна картина раневого истощения при нарастающей анемии. Обращают на себя внимание нарастающее исхудание больного, потеря массы тела, прогрессирующее снижение гемоглобина и числа эритроцитов при нормальном количестве лейкоцитов, апатия. Местно определяются вялые грануляции, ихорозный гной, отеки конечностей, флебиты, свищи, затеки гноя. Отсутствует сращение на месте перелома.

Течение острое и хроническое. Длительное лихорадочное состояние при гноящейся ране. Нередки рецидивы через много лет.

Диагностика травматического остеомиелита. Большое значение имеют анамнез и затяжное течение нагноительного процесса в ране. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование, выявляющее остеонекроз и остеолизис кости и явления регенерации со стороны надкостницы. Нужно учитывать, что рентгенологические данные бывают убедительны через 1 мес. с момента заболевания. При хроническом остеомиелите ценные данные о динамике процесса дают повторные рентгеновские снимки, которые следует повторять через каждые 3-4 нед.

Профилактика и лечение травматического остеомиелита: ранняя первичная хирургическая обработка раны и раннее раскрытие гнойной полости, вскрытие всех затеков, удаление нежизнеспособных тканей, особенно костных отломков; иммобилизация; противовоспалительная терапия, а также комплексная общеукрепляющая, терапия. Если после раскрытия гнойной полости септическое состояние не ликвидируется и нарастает истощение, показана ампутация конечности.

При хроническом остеомиелите операция рекомендуется при ограничении очага поражения зоной склероза, образовании секвестральной капсулы, наличии секвестров и сращении перелома. При огнестрельном остеомиелите во избежание вспышки столбняка или анаэробной инфекции повторные хирургические вмешательства необходимо производить после профилактического введения противостолбнячной, а иногда и противогангренозной сыворотки.