4.6.4Осложнения

Различают осложнения рожистого воспаления в остром и в отдаленном периодах.

Осложнения в остром периоде. В остром периоде при переходе воспалительного процесса на подкожную клетчатку развивается флегмона. Диагностика этого осложнения и определение показаний к операции затруднено в связи с маскирующим действием самого рожистого воспаления.

Геморрагические формы рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи, что в последующем требует выполнения кожной пластики.

При рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тромбофлебит и особенно лимфангиит и лимфаденит. Иногда возможна генерализация процесса с развитием сепсиса.

Все осложнения лечат в соответствии с принятыми для них принципами.

Осложнения в отдаленном периоде. В отдаленном периоде, особенно при рецидивирующей форме заболевания, возможно формирование лимфедемы конечностей - хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости.

Лечение лимфедемы зависит от стадии заболевания и характера нарушения лимфооттока (выявляется методами рентгеноконтрастной и paдиоизотопной лимфографии). Возможно оперативное лечение (формирование лимфовенозных анастомозов, а на поздних стадиях - операции резекционного характера: иссечение избыточных, склеротически измененных участков кожи и подкожной клетчатки), а также комплекс консервативных мероприятий (физиотерапия, отводящий массаж, пневмомассаж, бинтование эластическими бинтами, применение препаратов, улучшающих венозный и лимфатический отток и пр.).

4.6.5Лечение

Общее лечение заключается в применении антибиотикотерапии, занимающей ведущее место в современном комплексном лечении стрептококковых инфекций, в частности, рожистого воспаления. Задача антибиотикотерапии облегчается тем, что гемолитические стрептококки и в настоящее время полностью сохраняют высокую чувствительность к препаратам пенициллина (бензилпенициллин, ампициллин, и др.), стрептоциду и другим сульфаниламидам, бисептолу, а часто и к тетрациклиновым антибиотикам, левомицетину, эритромицину и другим. Менее чувствительны стрептококки к аминогликозидным антибиотикам: стрептомицину, гентамицину, мономицину, канамицину и другим.

Однако назначения антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина и даже эритромицина в большинстве случаев следует избегать, учитывая их преобладающее бактериостатическое действие. Преимущественно бактерицидное действие, свойственное препаратам группы пенициллина, препаратам нитрофуранового ряда или бисептолу, оказывается в терапии рожи более ценным.

Назначение антибиотиков следует комбинировать с назначением фуразолидона, стрептоцидом и другими сульфаниламидами.

Химиотерапию стрептококковых инфекций, особенно тяжелых, следует дополнять назначением биостимуляторов: метилурацила, а при его отсутствии - пентоксила или декариса (левамизол). Слабее действуют препараты алоэ и другие аналогичные вещества. Назначают и поливитаминные препараты, плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы. Необходимы местное и симптоматическое лечение, а также десенсибилизирующая терапия.

Лимфотропная антибиотикотерапия рожи.Учитывая выраженную преимущественную локализацию возбудителя рожистого воспаления в лимфатической системе, показано применение эндолимфатического способа введения антибиотиков непрямым методом, так как общепринятая антибиотикотерапия приводит к купированию острого воспалительного процесса при эритематозной форме воспаления на 5-7-е, а при эритематозно-буллезной-на 10-12-е сутки и позже. На нижнюю треть бедра накладывают манжетку тонометра, создают давление в ней до 5, 33 кПа (40 мм рт. ст.). Среднюю треть наружной поверхности голени обрабатывают спиртом. Под кожу иглой вводят один из протеолитических ферментов (лидаза - 8-16 ЕД, трипсин - 2, 5-5 мг, химотрипсин - 2, 5-5 мг), которые разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 0, 25% растворе новокаина. Вслед за этим, не извлекая иглы, подкожно вводят разовую дозу антибиотиков (пенициллин, ампициллин, и др.). Инъекции выполняют один раз в сутки, манжетку оставляют под давлением на 2, 5-3 ч. На курс лечения требуется от 2 до 5 инъекций. Осложнений при данном способе введения антибиотиков не наблюдали.

При эритематозной форме рожистого воспаления почти у всех больных основной группы температура тела, гиперемия кожи, отек уменьшались уже на 2-3-и сутки, тогда как у больных контрольной группы после общепринятой антибиотикотерапии эти показатели снижались только на 5-6-е сутки. Число лейкоцитов в крови больных основной группы нормализовалось на 2-4-е, а у больных контрольной группы - на 5-7-е сутки. На 4-5-е сутки у больных основной группы воспаление полностью купировалось. Рецидива рожистого воспаления в течение 1-1,5 лет у них не наблюдали.

Таким образом, лимфотропная антибиотикотерапия рожистого воспаления нижних конечностей является простым, общедоступным и экономичным методом. Однократное введение терапевтической дозы антибиотика приводит к уменьшению расхода лекарственных средств почти в 6 раз. Длительность стационарного лечения каждого больного сокращается в среднем на 4,8 дня.

Широкое применение при этом заболевании антибиотиков и сульфаниламидов дало возможность несколько сократить число летальных исходов. Однако рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки антибиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота повторных заболеваний и рецидивов рожи. Нарастающее количество антибиотико-резистентных штаммов, особенно у 6oльныx с рецидивирующей рожей, не обеспечивает полной санации организма от возбyдителя. Все это приводит к необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали защитную активность организма.

Так как в патогенезе рожи значительную роль играет недостаточность иммунного ответа, то это побуждает к включению в комплексную терапию рожи иммуностимуляторов. В литературе имеются сообщения об эффективном применении в лечении этого заболевания пирогенала и продигиозана.

Десенсибилизирующие препараты и витамины группы В, С, Р назначают в течение 2-3 недель. При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию и короткие (3-6 дней) курсы глюкокортикоидов.

Важное место в терапии рожи занимает местное лечение, проводимое по следующей методике. При эритематозно-буллезной форме назначают повязки с растворами фурациллина, риванола, микроцида. При затянувшейся репарации - повязки с соком каланхоэ, маслом шиповника, УФО. При осложненных деструктивных формах рожи (флегмонозная, гангренозная) после частичного механического удаления гангренозных участков назначают препараты протеолитического действия (3-5%-ные растворы химотрипсина и химопсина, ируксоловую мазь). В период грануляций ран применяют повязки с 10%-ной метилурациловой мазью, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией, маслом шиповника, проводят УВЧ (8-10 сеансов). При регионарном лимфадените накладывают повязки с мазью Вишневского на воспаленные лимфатические узлы после предварительного облучения УВЧ. При осложнении рожи тромбофлебитом применение антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, дикумарин), повязки с гепариновой мазью. Одновременно с местной санацией рожистого очага необходимо проводить санацию других очагов инфекции (потертости, ссадины, трещины, трофические язвы, микозы и др.).

В период выздоровления при наличии остаточных явлений (инфильтрация, лимфостаз) целесообразно назначать физиотерапию (10- 12 сеансов) - парафин, электрофорез с хлористым кальцием, лидазой, гепарином, антибиотиками и др. При стойком нарушении лимфообращения рекомендуется повторное проведение физиотерапии через 3-6-12 мес.

Чтобы повысить неспецифическую резистентность организма преимущественно при рецидивирующей форме рожи в комплекс лечебных мероприятий включается пирогенал. Пирогенал назначают сразу же после нормализации температуры, вводят только внутримышечно во избежание анафилактических реакций, которые наблюдаются при комбинированном (внутривенном и внутримышечном) введении препарата. Максимальная разовая доза составляет 800 МПД, курс лечения в зависимости от терапевтического эффекта - 4-13 инъекций. Курсовая доза препарата колебалась от 300 до 16000 МПД.

В последние годы в клиническую практику внедряется отечественный препарат димексид, обладающий способностью резко повышать прохождение лекарственных препаратов через кожу и создавать максимальные концентрации их в месте аппликации. Наряду с этим димексид потенцирует действие антибиотиков, восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, обладает самостоятельным антибактериальным эффектом, стимулирует неспецифические факторы резистентности, регенерацию кожи при деструктивных процессах. Эти ценные качества димексида обосновывают его применение в лечении больных рожей. Наилучший эффект отмечается при использовании димексида в эритематозной стадии воспалительного процесса, что подчеркивает необходимость его раннего назначения. Особенно ощутимы результаты применения димексида у больных с буллезной и пустулезной рожей (быстрое обратное развитие процесса и образование струпа). При геморрагических формах рожистого воспаления следует соблюдать осторожность в применении димексида, так как возможно нарастание геморрагического компонента.

Таким образом, оптимальным способом лечения является апликационное применение димексида с антибактериальными, антигистаминными, глюкокортикоидными препаратами и новокаином на область поражения и регионарные лимфатические узлы в сочетании с общей антибиотикотерапией.

Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.