Вывихи (Luxatio)
Вывихом называется стойкое ненормальное смешение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные поверхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном их соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.
Принята следующая классификация вывихов:
Врожденные вывихи (тазобедренного сустава)
Приобретенные вывихи:
А.Травматические (полные и неполные, первичные и привычные, открытые и закрытые, осложненные и неосложненные)
Б. Патологические вывихи
Врожденные вывихи возникают, по-видимому, в результате неправильного положения плода или аномалии развития сустава. Подавляющее большинство их наблюдается в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболевание обычно диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Вывих проявляется хромотой, разболтанностью сустава, болезненностью, укорочением ноги. При двустороннем вывихе отмечается походка вперевалку (т.н. «утиная походка»). Диагноз уточняется путем рентгенографического исследования. Лечение врожденного вывиха в раннем детском возрасте (2-3 года) состоит в бескровном вправлении с временной фиксацией сустава. У взрослых применяется оперативное вмешательство, заключающееся в формировании нового сустава. Подробное изучение врожденных вывихов предусмотрено в курсе детской хирургии.
Приобретенные (травматические) вывихи встречаются наиболее часто (в 80-90% случаев) и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже - чрезмерным вращением мышц. Предрасполагающими факторами являются некоторые анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.
Вывихи в результате прямого воздействия силы на сустав встречаются реже, чем от непрямого ее приложения, т. е. при воздействии на диафиз или на всю конечность.
Патологоанатомические изменения при вывихах ограничиваются тканями одного сустава, но иногда отмечаются и в тканях, рядом расположенных.
Клиническая картина травматических вывихов наряду с симптомами, свойственными любой травме (боль, деформация, нарушение функции и др.), имеет характерные особенности. К последним относится своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности (рис. 9.1) с пружинящей фиксацией вывихнутого сегмента конечности.
Рисунок 9.68 Клинические призна-ки при вывихе ключицы (а), основной фаланги 1-го пальца (б) и бедра кнаружи (в)
Диагностика вывиха особых трудностей не представляет. Выяснение обстоятельств и механизма травмы помогает распознать вывих. Однако решающим и необходимым в процессе выявления вывиха является рентгенологическое исследование. Оно помогает не только установить наличие вывиха, но и определить анатомическое взаимоотношение суставных поверхностей костей, характер смещения, а также своевременно обнаружить сопутствующий вывиху перелом.
Неотложная помощь заключается в надежном обезболивании (при вывихах в мелких суставах в/в или в/м вводят 2-4 мл 50% раствора анальгина или 5 мл ренальгана, при вывихах в средних и крупных суставах 2-4 мл 5% раствора трамадола, или 1-2 мл 2% раствора промедола, или 1-2 мл 1% раствора морфина), производят транспортную иммобилизацию (см. главу о переломах) и госпитализируют больного в травматологическое отделение.
Лечение вывихов в травматологическом отделении (пункте) заключается в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Оно должно производится с учетом физиологической особенности сустава при максимальном расслаблении мускулатуры поврежденной конечности. Последнее достигается е помощью тщательного обезболивания (местная анестезия или наркотические анальгетики), а в некоторых случаях (например, при вывихах в крупных суставах) требует и общего обезболивания (наркоза) с применением миорелаксантов (дитилин, ардуан и др.). Для местной анестезии в полость сустава вводится до 20 мл 2% раствора новокаина или аналогичные анестетики (лидокаин, тримекаин) в соответствующей дозе.
Поскольку в клинической практике чаще приходится встречаться с вывихами плеча, приведем пример вправления вывиха плеча. Наиболее распространенным для вправления переднего вывиха плеча является метод, предложенный Кохером, который состоит из четырех этапов (рис. 9.2) и назван по его имени:
Рисунок 9.69 а-схема переднего вывиха плеча, б-д этапы вправления по Кохеру
I этап: конечность, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, хирург захватывает одной рукой за локтевой сустав, другой-за лучезалястный; затем, производя вытяжение плеча по длине (надавливая на предплечье) книзу и кзади, конечность приводится к туловищу.
II этап: конечность переводят в положение ротации кнаружи до фронтальной плоскости, в то же время локоть приводят еще ближе к туловищу;
этап: не ослабляя вытяжения, не изменяя приведения и ротации кнаружи, хирург направляет руку кпереди;
ІV этап: конечность резко ротируется внутрь до появления характерного щелчка. Вывих вправлен.
При нижнем вывихе плеча (рис. 9.3) вправление его рекомендуется производить по способу Джанелидзе. Больного укладывают стороной вывиха на край стола со свешенной рукой. Голову больного помещают на второй столик. В таком положении конечность больного находится несколько минут до расслабления мускулатуры (I этап). Затем хирург, сгибая конечность в локтевом суставе до угла 90°, производит давление на предплечье, производя вытяжение плеча книзу, и одновременно ротирует конечность попеременно - кнаружи и кнутри - II этап. Обычно при этом наступает вправление плеча,
После выполненного вправления необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок. Для удержания суставных концов в нормальном положении после вправления накладывают иммобилизационную повязку Дезо или Вельпо (см. раздел «Десмургия»).
Рисунок 9.70 а-схема заднего вывиха плеча; б-в этапы вправления по Ю.Ю. Джанелидзе
После снятия иммобилизационной повязки проводят курс лечебной физкультуры с массажем.