9.4. Особенности обследования и оказания помощи травмированным

Следует помнить, что у больного с острой травмой симптоматика развивается быстро и состояние нередко бывает тяжелым, что требует немедленного установления диагноза и оказания срочной помощи. Кроме того, следует учитывать, что при большом числе пострадавших при несчастных случаях хирург должен дать быструю оценку состояния каждого больного и правильное назначение того или иного вида помощи. В связи с этим имеются некоторые особенности ведения опроса больного, сбора анамнеза, обследования пострадавшего и места повреждения.

В этих случаях диагностический период должен быть как можно короче. Вопросы при ознакомлении с жалобами больного и сборе анамнеза должны быть четкими, краткими и конкретными. Очень важно у самого пострадавшего или у доставивших его лиц выяснить причины и время повреждения, условия, при которых оно было получено, состояние пострадавшего до и после травмы, кем, когда и где ему была оказана первая помощь. Ответы на поставленные вопросы помогают ориентироваться в характере травмы и механизме повреждения, а состояние больного позволяет правильно оценить общие симптомы, развившиеся после её получения. Так, если больной перед травмой потерял сознание, упал и ударился головой, то бессознательное состояние может и не быть связано с травмой; если же больной, находясь в сознании, упал и, ударившись головой, потерял сознание, то это свидетельствует о возможном повреждении мозга.

Выяснение способа и времени доставки пострадавшего позволяет установить функцию пострадавшего органа и оценить симптомы в соотношении со временем, прошедшим после травмы. Так, если после падения больной не мог самостоятельно двигаться и был доставлен в больницу, то это указывает на тяжелую травму, сопровождающуюся переломом, или на развитие шока и т.п., если же больной самостоятельно дошел до больницы, то чаще это свидетельствует о том, что полученная им травма не отличается большой тяжестью.

Выяснение времени и мер оказания первой помощи важно для решения вопроса о необходимости лечебной помощи. Быстрая целеустремленная ориентировка в жалобах и анамнестических сведениях позволяет правильно наметить план его обследования для выявления общих и местных повреждений. Во избежание ошибок в диагнозе очень важно уметь правильно выяснить и оценить соотношение и значение местных и общих симптомов. Так, при падении с ударом по нижним ребрам слева местные явления могут быть мало выряжены и заключаться в нерезкой болезненности при пальпации. Между тем у больного развиваются общие симптомы, свидетельствующие о кровотечении в брюшную полость с явлениями гиповолемического шока (разрыв селезенки). Травма головы может сопровождаться немедленной потерей сознания, что бывает при сотрясении или ушибе мозга, или же потеря сознания может развиться через 1-2 и более часов, что в ряде случаев указывает на внутричерепное кровоизлияние и сдавление мозга (т.н. «светлый промежуток» при ЧМТ).

Таким образом, соотношение общих и местных симптомов, интенсивности и времени их проявлений при различных повреждениях помогает своевременно выявить, учесть их значение и, следовательно, избежать диагностической или тактической ошибки.

Обследование травматологического больного должно быть быстрым, начинаться с ориентировки в общем состоянии пострадавшего, и функции его жизненно важных органов (мозг, сердце, органы дыхания) и состоять в исследовании области повреждения.

Оценка степени сознания и реакции на окружающее свидетельствует о сохранении функции мозга. Потеря сознания, заторможенная реакция в ответ на обращение или наличие параличей указывают на те или иные нарушения функции мозга. Вялая реакция на окружающее, бросающаяся в глаза при обследовании травматологического больного, чаше всего бывает следствием развития шока, что сопровождается прогрессирующим падением артериального давления и другими симптомами. Параличи отмечаются при нарушении целости мозга (ушиб, ранение), или крупных нервных стволов (повреждение, ущемление и др.).

Исследование пульса и сердечной деятельности, измерение артериального давления помогают выявить нарушения сердечно-сосудистой деятельности, угрожающие жизни больного. Частый пульс, понижение артериального давления, тахикардия отмечаются при тяжелых осложнениях травмы (шок) и требуют проведения срочных, мероприятий интенсивной терапии (сердечные средства, обезболивающие, инфузионная терапия, глюкокортикоиды и др.).

Обследование области повреждения состоит в осмотре, ощупывании, перкуссии, аускультации и применении дополнительных методов исследования (рентгенография, МРТ/КТ и др.).

При осмотре выявляют изменения конфигурации, формы области, укорочение конечности, состояние кожи, наличие ран, их величину, глубину, характер (резаная, рваная, и др.), нарушения функций конечности и др.

Ощупывание позволяет определить резкую локальную болезненность, костные отломки, крепитацию при переломах, похолодание конечности и отсутствие пульса при повреждении артерий, боли и напряжение брюшной стенки при повреждении органов живота и т. д.

Перкуссия позволяет установить притупление при кровотечении в плевру, брюшную полость, локальную болезненность в месте повреждения при переломах, и т. д.

Из дополнительных методов исследовании основное значение у травматологических больных имеет рентгеновский метод, а также УЗИ, методы компьютерной томографии. Например, применение рентгенографии пострадавшей области минимум в двух взаимно перпендикулярных плоскостях позволяет выявить повреждения костного аппарата в случаях, трудных для диагностики.

Следует учитывать, что травматические повреждения нередко становятся предметом судебного разбирательства с проведением судебно-медицинской экспертизы, для которой очень важно точное отражение в Истории болезни анамнеза и данных объективного исследования конкретного пострадавшего.

Лечение травматологических больных часто требует проведении экстренных мероприятий для спасения их жизни (остановка кровотечения, борьба с шоком, раневой инфекцией и др.). Кроме того, бывают необходимы неотложные операции по восстановлению анатомических соотношений поврежденных тканей и органов.

Сложность травматических повреждений и тяжесть состояния пострадавших вызывают необходимость четкого определения основных задач лечения и очередности выполнения лечебных мероприятий. Основными задачами лечения являются: сохранение жизни пострадавшего, сохранение и восстановление анатомического строения, функций поврежденного органа (конечности) и трудоспособности больного. Первоочередной задачей является сохранение жизни пострадавшего, что достигается профилактикой и лечением основных осложнений травм (шок, раневая инфекция и др.).

У большинства пострадавших выполнение второй задачи (сохранение и восстановление поврежденного органа) осуществляется только после решения первой задачи. Так, при наличии шока вначале принимают меры к его ликвидации, а затем производят операцию по восстановлению целости органа (конечности). Преждевременное проведение операции может утяжелить эти осложнения и привести к гибели больного. Исключение составляют только те больные, которым операция необходима для ликвидации шока или для остановки кровотечения (например, ампутация конечности, висящей на поврежденном сосудисто-нервном пучке, и др.).

После устранения опасности шока важной очередной задачей является профилактика раневой инфекции; большое значение для решения этой задачи имеет ранняя (в первые часы) и полноценная активная хирургическая обработка раны с удалением всех загрязненных, травмированных и нежизнеспособных тканей с последующим введением в рану антибиотиков, восстановлением анатомических соотношений путем сшивания обработанных тканей и последующего введения противостолбнячной сыворотки (см. раздел «Раны»).

При закрытых переломах одной из главных задач является репозиция (установление в правильное положение) смещенных костных отломков и фиксация их на все время, необходимое для консолидации (сращения).

Удаление поврежденного органа производится только при его нежизнеспособности (повреждение основных сосудов) и размозжении тканей конечности (мышцы, кости, суставы) или при невозможности обеспечить надежную остановку кровотечения и устранить опасность шока (например, удаление селезенки при ее разрыве).

В данном разделе освещены вопросы в отношении закрытых травм, переломов и вывихов. Сведения о ранах, ожогах, обморожениях читателю следует искать в соответствующих разделах пособия.