Переломы головки бедра

Переломы головки бедра всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава, часто в результате заднего вывиха, переломовывиха или сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины.

Если отломавшийся фрагмент соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохра­нено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с перело­мом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки бедра теряет источник кровоснабжения (Brumbacketal. 1987; Epstein etal. 1985; Roederand De Lee 1980; De Lee etal. 1980; Pipkin 1957).

Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатоми­ческой репозиции, если они не ограничивают подвижности сустава. Большие смещенные фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включа­ют в себя область, несущую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязатель­ной. Если ее проведение закрытыми методами невозможно, то выполняется открытая репозиция. Сопоставление фрагментов предупреж­дает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. При наличии вдавления головки бедра (тип С2.1-С2.3 по классификации АО, эту зону можно приподнять, пе­ресадив в образовавшийся дефект губчатую кость. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с пе­реломами шейки бедра (типа СЗ.2 и СЗ.3 по классификации АО) при под­твержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки подлежат первичной артропластике, а в отдельных случаях артродезу тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедра

Вколоченные субкапитальные или трансцервикальные переломы с небольшими смещени­ем или без него (В 1), не требуют внутренней фиксации, если разворот фрагмента головки кза­ди не превышает 20°. Этот разворот определяют по рентгенограмме в боковой проекции. У молодых и активных пациентов старшего возраста выполняют внутреннюю фиксацию даже если перелом стабилен. В груп­пе пожилых больных необходимо учитывать риск вторичного смещения головки бедра с увеличением опасности ее некроза.

Трансцервикальные переломы шейки бедра нестабильны и риск аваскулярного некроза значительно выше, чем при вколоченных субкапитальных переломах. Поэтому у пациентов моложе 65 лет без хронических сопутствующих заболеваний рекомендуется остеосинтез в течение первых 6 часов после перелома. У больных старше 75 лет с хроническими заболеваниями, низкими функциональными потребностями оптимальнее проведение биполярной или тотальной артропластики тазобедренного сустава. Пациентам любого возраста с тяжелым хроническим заболеванием и ограничением ожидаемой продолжительности жизни рекомендуется цементное эндопротезирование. Если прогнозируемая продолжительность жизни менее года, то показано выполнение монополярной артропластики.

При субкапитальных переломах шейки со смещением частота возникновения аваску­лярного некроза очень велика. Жизнеспособность головки бедра можно оценить с помощью селективной ангиографии, магнитно-резонансной томографии или оперативным путем, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом до репозиции. У больных пожилого возраста первичное замещение головки бедра показано в тех случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. У молодых пациентов рекомендуется выполнение остеосинтеза, а артропластика проводится при доказанном тотальном некрозе головки бедра.