Глава 3. Травматические повреждения печени

Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреж­дения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46—70 %, огнестрельные — у 4—8 %.

Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травма­тических повреждений.

Чаще страдают мужчины — 4:1 (А. И. Сичкарук, 1972; А. Е. Романенко, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1990; R. N. Сагmana и соавт., 1982, и др.). По данным литературы, колото-реза­ные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимуществен­но автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин.

Редко разрыв печени происходит спонтанно на фоне беремен­ности. С 1844 г. описано более 120 наблюдений подобной патоло­гии. У большинства беременных отмечалось повышение артериаль­ного давления.

Возраст пострадавших с травмами печени составляет в среднем 29 лет — 31 год, хотя отмечены индивидуальные колебания от периода новорожденности до 81 года (Т. И. Гуляева, 1975; Z. M. Flint и соавт., 1977).

Различные виды поврежденной печени представлены на рис. 18.

Мы оперировали 83 больных с повреждениями печени в возрасте от 7 до 38 лет. Колото-резаные раны отмечались у 12 больных, огнестрельные — у 1, закрытые повреждения — у 70. Изолирован­ная травма печени была у 59 больных, сочетанная — у 14.

Этиология и патогенез. Среди причин повреждений печени мир­ного времени ведущее место занимают транспортный и бытовой травматизм (72—87%), 13—22% приходится на долю промыш­ленного травматизма. Другие причинные факторы — родовая

травма, повреждение патологи­чески измененной печени — на­блюдаются у 0,9—1,5 % больных.

Колото-резаные раны печени характеризуются длинным и узким раневым каналом, незначительным повреждением окружающей паренхимы. После извлечения ранящего предмета стенки канала смыкаются. Кровь и желчь из паренхимы печени

изливаются в свободную полость, но возможно формирование гематомы в толще органа. Объем кровопотери и желчеистечения определяется диаметром поврежденных co­судов и желчных протоков. Рваные раны являются результатом внедрения в печень небольшого предмета, двигающегося с большой скоростью. Входное отверстие часто значительно меньше, чем полость внутри пече­ни .Окружающая раневой канал паренхима находится в состоянии контузии и парабиоза. Если повреждены крупные сосуды и желч­ные протоки, то происходит обильное истечение крови и желчи в брюшную полость.

В тех случаях, когдй во время первичной хирургической обработки достигнут гемостаз, но участки паренхимы, находившиеся в состоянии парабиоза, не удалены, возможно омертвение их с формированием через 10—15 сут секвестров или кисты, или абсцесса по ходу раневого канала.

Закрытые повреждения печени возникают в результате удара в живот, сдавлении тела, падения с высоты, а у новорожденных — при несоответствии размеров плода и таза матери, реанимации детей, родившихся с признаками асфиксии. Механизм закрытой травмы—сдавление, удар или противоудар. В результате травмы происходит разрыв, а при очень сильном воздействии—размозжение паренхимы печени. Возможен разрыв печени с истечением крови и желчи в брюшную полость или же центральный разрыв нарушения целости фиброзной оболочки, когда кровь и желчь

накапливаются внутри печени.

И в ряде случаев наблюдаются спонтанные разрывы печени при патологическом ее состоянии. Такие разрывы отмечены у 8 % боль­ных с первичной карциномой печени, при токсикозе беременных, сифилисе, тифозной лихорадке, малярии. Спонтанным разрывам подвержены также сосудистые аневризмы печени.

Спонтанные разрывы печени при беременности чаще возникают во 2-м и 3-м периодах или сразу после родов. Многие авторы свя­зывают это явление с токсемией и токсическим васкулитом.

При патологических процессах в печени значительно увеличи­вается ее объем и она становится более уязвимой. Достаточно небольшой травмы или резкого напряжения брюшного пресса (ро­ды, кашель, поднятие тяжести и даже изменение положения тела), как наступает разрыв органа.

Тяжесть закрытых повреждений печени, помимо обширных разрывов паренхимы и сосудов, связана также с частыми сопут­ствующими повреждениями. Так, у 42 больных с закрытой трав­мой печени отмечено 112 сопутствующих повреждений, в то время как после 10 колото-резаных и 2 огнестрельных ранений их бы­ло 18 (М. J. Kaisaluoma и соавт., 1977).

Перечисленные обстоятельства обусловливают высокую смерт­ность после сочетанной закрытой травмы печени (табл. 2).

У 102 пострадавших с закрытой травмой печени изолированные повреждения составили 55,8 %, сочетанные — 44,2 % (С. Д. Атаев,1975).

Из 172 пострадавших с колото-резаными ранами печени на мес­те происшествия погибли 21, из 107 пострадавших со слепыми огнестрельными ранениями умерли 33 (К. А. Грачев, 1972).

Высокую летальность отмечали при травме печени еще во вре­мя первой мировой войны (66,2%)- В настоящее время она не­сколько снизилась, но все же остается довольно высокой — 45— 60% (А. Е. Романенко, 1978). По данным Н. 3. Козлова и соав­торов (1986), летальность при повреждениях печени колеблется

от 8,3 до 23 %.

Особенно тяжело протекают повреждения с глубокими разры­вами паренхимы, а при полном разрыве паренхимы между долями или даже в пределах одной из долей летальность достигает 100 %. Изучив результаты хирургического лечения 239 больных с травматическими повреждениями печени, авторы установили, что при повреждениях печени в области VII i сегмента смертность и ослож­нения отмечаются в 71 % наблюдений, V сегмента — в 64%, IV сегмента — в 66%, VII сегмента — в 59%, II сегмента — в 23%, III сегмента — в 10%. Летальность и осложнения при по­вреждении левой доли наблюдаются лишь в 22 % наблюдений, в то время как при повреждении правой доли — в 78 %.

Основной причиной летальных исходов при травме печени является кровотечение (48%), реже больные умирают от перитонита (16 %) и других причин (36 %).

Массивные кровотечения, сопровождающие разрывы печени, связаны с плохой сократительной способностью паренхимы, постоянным движением печени при дыхании, отсутствием клапанов в печеночных венах и плохим их сокращением, а также с расстройством свертывания крови в связи с истечением желчи в рану. Темп и объем кровопотери зависят от калибра поврежденных сосудов.

Если повреждения крупных сосудов нет, возможна спонтанная остановка кровотечения. J. S. Aldrete и соавторы (1979) наблюда­ли ее у21 из 108 больных.

В результате повреждения паренхимы внутри печени могут образоваться внутрипеченочные гематомы. Jeis и соавторы (1981) Наблюдали их у 15 больных. Гематомы рассосались самостоятель­но у !) больных. Значительное увеличение гематомы с нараста­нием признаков анемии явилось показанием к хирургическому ле­чению у 2 больных, абсцесс печени — у 4. Осложнения возникают Через1—28 сут после травмы. Зависимости частоты осложнений ОТ локализации гематом не выявлено. Особо неблагоприятным в отношении прогноза оказалось сочетание гематомы и проводимой по поводу других заболеваний терапии антикоагулянтами.

Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Сущность ее состоит в том, что кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводящие пути.

Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным Протоком либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени (P. Sandblom, V. Mizkovitch, 1977).

Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обтурационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963).

Спонтанное прекращение гемобилии возможно только в тех случаях, когда причиной ее была пункционная чрескожная чреспеченочная холангиография (J. E. Loodnight, F. W. Blaisdill, 1981).

Билигемия — редкое осложнение травмы печени. Оно описано при одновременном поражении крупных печеночных вен и желч­ных протоков (G. Wittrin и соавт., 1978). Во время диастолы в нижней полой вене создается отрицательное давление до 5 см вод. ст., а в желчных путях в промежутках между едой давление достигает 15 см вод. ст. и более.

При наличии сообщения между печеночными венами и желч­ными протоками создаются условия для забрасывания желчи в кровь. Спонтанного закрытия билиовенозных свищей до настоя­щего времени не наблюдали.

В отдаленные сроки после закрытых травм печени возможны секвестрация, образование абсцесса или кисты по месту разрыва.

Патологическая анатомия. Большие объем и масса печени, зна­чительная площадь соприкосновения с реберной дугой, прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа (Б. В. Петровский, 1972), являются факторами, способствующими повреждению печени даже при относительно небольшой силе внеш­него воздействия.

Зависимость количества и локализации повреждений печени от характера травмы представлена в табл. 3.

Представленные данные свидетельствуют о том, что множественные повреждения печени, преимущественно расположенные в правой анатомической доле ее, сопровождаются высокой летальностью. Открытые ране­ния (84,4 % составили колото-резаные раны) обычно одиночные и чаще поражают левую анатомическую половину печени. Анализ клинических наблюдений и экспериментальных исследований по­казывает, что при закрытой травме печени разрывы ее чаще всего проходят по срединной, правой портальной и межсегментарным щелям. Только при большой силе воздействия наблюдаются раз­рывы крупных сосудов и желчных протоков.

Разрыв долевых ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и долевых желчных протоков обнаружен соответст­венно в 25,5, 18,9 и 17,7 % наблюдений, разрыв правой верхней печеночной, средней печеночной и левой печеночной вен — соот­ветственно в 25,5, 12,8 и 1,5 % наблюдений (П. И. Лукьянов, 1968).

Морфологические изменения в печени при травме бывают в ви­де трещин, разрывов, очаговых некрозов и кровоизлияний.

Динамика патоморфологических изменений в печени после за­крытой травмы изучена С. Д. Атаевьш (1975). Признаки посттравматического гепатита развиваются уже через 6 ч после травмы и прослеживаются на расстоянии до 15 см от места разрыва паренхимы. В 1-е сутки после травмы отмечаются сосудистые расстройства, начальные некробиотические и некротические изменения паренхимы печени, которые достигают максимальной выраженности к 3-5- м суткам. Проявлении репаративных процессов удается обнаружить через 10—15 сут после травмы, а окончательная нормализация структуры печени происходит спустя 30—180 сут.

Если разрывы печени сопровождаются повреждением фиброзной оболочки, то кровь и желчь обнаруживаются в брюшной полости; если повреждена и диафрагма, то последние попадут в плевральную полость. В том случае, если фиброзная оболочка не повреждена, излившиеся кровь и желчь скапливаются под ней и отслаивают ее на значительном протяжении. Субкапсулярные по­вреждения встречаются редко, течение их более скрытое, так как внутрибрюшное кровотечение при этом отсутствует.

Наиболее приемлемой является классификация повреждений печени, предложенная Г. Ф. Николаевым (1955), в основу которой положены как клинические, так и секционные данные.

А. Повреждения печени без нарушения целости фиброзной обо­лочки:

1) субкапсулярные гематомы;

2) глубокая, или центральная, гематома.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением це­лости фиброзной оболочки;

1) одиночные и множественные трещины;

2) разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами;

3) размозжение или расчленение печени на отдельные фраг­менты;

4) разрывы и трещины печени, сопровождающиеся поврежде­нием желчного пузыря и крупных желчных протоков;

5) изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Повреждения печени без нарушения целости фиброзной обо­лочки. На практике чаще приходится сталкиваться со второй фа­зой подобного поражения, когда подкапсулярная гематома, обра­зовавшаяся вследствие повреждения поверхностных сосудов печени, в результате повторной небольшой травмы или сотрясения самопроизвольно вскрывается в брюшную полость, В первой же фазе такие больные чаще попадают в стационар по поводу ушиба печени или продолжают работать, испытывая небольшую боль в области правого подреберья. Общее состояние при этом сущест­венно не нарушается.

Субкапсулярная гематома. Количество излившейся под фиброз­ную оболочку крови обычно небольшое, но всегда имеется хо­тя бы поверхностное нарушение целости паренхимы печени и по­верхностных сосудов. Отслойка фиброзной оболочки происходит на небольшом протяжении, если гематома не увеличивается в результате продолжающегося кровотечения. Иногда гематома за­хватывает всю переднюю и диафрагмальную поверхности. Повреж­дение паренхимы печени бывает столь незначительным, что его иногда трудно заметить невооруженным глазом.

Г. Ф. Николаев (1955) наблюдал субкапсулярные гематомы у 5 из 260 погибших с закрытыми травмами печени.

Мы у 7 (8,4%) из 83 больных по анамнестическим данным установили, что внутрибрюшное кровотечение является результа­том разрыва фиброзной оболочки уже отслоенной гематомой. Эти больные перенесли травму печеночной области за 3—4 дня до поступления в клинику. В области трещин паренхимы обнаружены участки некроза печеночной ткани. При гистологическом исследо­вании отмечалась лейкоцитарная реакция. У всех больных не на­блюдалось кровотечения из поврежденных участков паренхимы.

Глубокая, или центральная, гематома. Из-за трудности клини­ческой диагностики подобные повреждения печени определяются редко. Чаще всего они не являются первопричиной смерти или срочной операции. Центральную гематому печени мы заподозрили у 2 (2,4%) больных по наличию гемобилии на 2-е — 3-й сутки после тупой травмы живота.

Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки. Эта группа повреждений объединяет все ра­нения печени (проникающие и непроникающие) в связи с наличи­ем общего синдрома внутрибрюшного кровотечения, с которым и приходится сталкиваться хирургу. До операции определить коли­чество повреждений печени невозможно, их устанавливают лишь на секции или во время операции при тщательном осмотре органа.

Как и Г. Ф. Николаев (1955), мы разделили трещины и разры­вы печени на 5 подгрупп в связи с их различной патологоанатомической картиной и способами хирургического лечения.

Одиночные и множественные трещины. Трещины характеризу­ются линейным расположением, чаще они множественные, распро­страняются в глубь органа вдоль соединительнотканных прослоек, отсутствует зияние краев раны. Края трещин обычно неровные, но соприкасаются, между ними отмечается небольшое скопление крови. Одиночные трещины относятся к легким повреждениям, не сопровождающимся большим кровоизлиянием в брюшную по­лость (больные иногда даже не попадают в операционную). Мно­жественные трещины относятся к тяжелым, сопровождающимся массивным кровотечением. Часто они сочетаются с повреждением других органов брюшной и грудной полостей.

Повреждение правой доли печени отмечено в 14 раз чаще, чем левой, и только у 6 больных мы отметили повреждение обеих долей. Страдает больше всего диафрагмальная поверхность (88 %), затем нижняя (8 %) и обе одновременно (4 %). У боль­шинства больных трещины были множественными. На диафрагмальной поверхности органа трещины имели поперечное направ­ление, на нижней — продольное; длина их составляла 3—10 см, глубина — 3—5 см.

Множественность повреждений находилась в прямой зависи­мости от силы травмы.

Перехода трещин с одной доли на другую нами не отмечено. Отмечался лишь переход трещин с нижней поверхности на диаф­рагмальную, особенно в тех случаях, когда они располагались вдоль желчного пузыря.

Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами. Это ча­ще всего зияющие раны различной глубины и протяженности, по углам переходящие в трещины. Просвет их выполнен сгустками крови и оторванными или некротизированными участками пече­ночной ткани. Раны, нанесенные ножом, имеют гладкие края, не­большую протяженность, но значительную глубину; часто они мно­жественные. При них наблюдается значительное кровотечение, а в ряде случаев — истечение желчи. Огнестрельные раны напоминают разрывы, но они отличаются более круглой формой. Раневой ка­нал выполнен размозженной и некротизированной тканью, имеют­ся входное и выходное отверстия или ранящий снаряд находится внутри паренхимы печени. Ранения современным огнестрельным оружием имеют значительные отличия. Вследствие высокой ско­рости движения и плохой устойчивости в полете пуля при попада­нии в орган перемещается по сложным траекториям. Полость внутри органа обычно значительно больше, чем входное отверстие. Часто наблюдаются множественные разрывы печени, имеющие та­кую же форму, как и при закрытой травме (R. H. Carmona и соавт., 1982).

Подавляющее большинство изолированных разрывов в сочета­нии с трещинами локализовалось на диафрагмальной поверхности печени и имело поперечное направление. Длина ран достигала 10—25 см, глубина не превышала 5 см. Между краями ран име­лось большое количество сгустков крови и оторвавшихся или поч­ти оторвавшихся участков паренхимы печени. Масса отторгнутых частей составляла от 50 до 250 г. По краям ран в паренхиме от­мечались мелкие кровоизлияния.

У 17% больных были одиночные трещины, не имеющие непо­средственного отношения к разрывам печени и располагающиеся на значительном расстоянии от них.

Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. В большинстве своем эти повреждения являются несовместимыми с жизнью, и таких больных сравнительно редко доставляют в кли­нику в операбельном состоянии. Возникают они обычно в резуль­тате тупых травм, часто сочетаются с повреждением других внут­ренних органов, травмой черепа, костей, в связи с чем больные погибают на месте происшествия от тяжелого травматического шока.

Размозжение печени — один из частых видов тяжелых повреж­дений. Ему чаще подвергаются обе доли, которые после травмы представляют собой крупнозернистую массу, состоящую из парен­химы и крови.

Травматическое повреждение печени, сопровождающееся по­вреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков, мы наблюдали у 8,3 % больных, доставленных в нашу клинику для оперативного лечения. Повреждения возникли после тупых травм значительной силы (удар тяжелым предметом, попадание под ко­леса автомашины, сдавление между вагонами и др.). Поврежде­ние желчного пузыря отмечалось в виде его отрыва, пропитыва­ния стенок кровью, разрывов со вскрытием просвета и истечением желчи в брюшную полость.

Повреждение общего желчного протока отмечено нами у 2 по­гибших больных, оно сочеталось с отрывом желчного пузыря и пузырного протока. Разрывы локализовались в супрадуоденальной части общего желчного протока и месте впадения в него пузыр­ного протока. В одном случае был продольный разрыв, в дру­гом — косопоперечный.

Изолированное травматическое повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, благодаря их глубокому рас­положению, наблюдается редко и описано в литературе как казуи­стика.

По данным А. С. Раренко (1978), всего в литературе описано 233 наблюдения травматических повреждений желчного пузыря, причем у 55 больных были изолированные разрывы. Автор делит повреждения желчного пузыря на 3 группы:

1) разрыв желчного пузыря;

2) отрыв желчного пузыря от печени;

3) сочетание отрыва желчного пузыря с его разрывом.

Еще реже встречаются изолированные травматические повреж­дения общего желчного протока. Нерр и соавторы (1964) нашли в литературе описание 61 подобного повреждения и сами наблю­дали 2 таких больных.

Подобные повреждения нами обнаружены лишь у 3 умерших на секции. У 2 больных был разрыв желчного пузыря у его шей­ки, у 1 — полный отрыв общего желчного протока в супрадуоде­нальной части.

Такие повреждения возникают при тяжелых травмах, и разрыв происходит подобно разрывам полых органов (кишечник, желу­док). Отрыв общего желчного протока происходит в результате резкого смещения двенадцатиперстной кишки.

У наблюдаемых нами больных повреждение желчного пузыря и общего желчного протока не было причиной смерти: 2 больных умерли от сочетанных повреждений головного мозга, у 1 больного был отрыв корня брыжейки тонкой кишки.

Таким образом чаще всего повреждения печени сопровождаются образованием изолированных разрывов в сочетании с трещинами. Эти повреждения встречаются почти одинаково часто у погибших в момент травмы и доставленных для оперативного ле­чения. Па втором месте по частоте находятся одиночные и множественные трещины.

Чем меньше размозженных участков печеночной паренхимы, тем быстрее происходит заживление ран. Лучше заживают колотые раны. Если поврежденной паренхимы небольшое количество, она рассасывается, и на месте кровяного сгустка образуется сое­динительнотканный рубец. При обширных размозжениях образует­ся более грубый рубец или возникает нагноение - абсцесс печени

И. Л. Криворотое, 1949; Г. Ф. Николаев, 1955). Сосуды, располагающиеся вокруг ран печени, содержат тромбы и свободно лежа­щие отторгнутые гепатоциты, которые иногда являются источни­ком эмболии легочной артерии.

Клиника травматических повреждений печени разнообразна. Это обусловлено сочетанностью повреждений печени, а также осложнениями, которые возникают или сразу после травмы (кро­вотечение), или через некоторое время (абсцедирование, нагноение экссудата); основным осложнением, встречающимся почти у 75% больных, является шок. Он характеризуется общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, частым и поверхностным дыханием, головокружением или потерей созна­ния, похолоданием конечностей, жаждой, понижением артериаль­ного давления, учащением пульса. Эти симптомы возникают в пер­вые часы после травмы и затем усиливаются за счет кровотечения и перитонита. Возбуждение, отмечающееся у ряда больных в пер­вые часы после травмы, характерно для эректильной фазы шока, которая вскоре (через 4—5 ч) сменяется торпидной и проявляется резким угнетением сознания, расстройством дыхания, падением артериального давления. Вывести больного из такого состояния крайне трудно.

Явления шока при повреждении печени являются следствием травматического раздражения рецепторов тканей грудной клетки, брюшной стенки, брюшинного покрова и самой ткани печени, а также кровотечения. Особенно выражены они при сочетанных по­вреждениях печени и других органов, сопровождающихся попада­нием в брюшную полость желудочного или кишечного содержимо­го. Переломы костей таза, конечностей, ребер, повреждения лег­ких еще больше усиливают шоковое состояние.

Признаки шока при госпитализации отмечены у 35,2—41 °/о больных с повреждениями печени (Г. А. Покровский, В. С. Дур­нев, 1970; И. М. Мороз, А. С. Король, 1986; J. S. Aldrete и соавт., 1979).

Выделяют три степени шока у больных с повреждениями пе­чени (С. Е. Incas, A. M. Ledgerwood, 1978): I степень — артериаль­ное давление удерживается на нормальном уровне; II степень — максимальное артериальное давление менее 80 мм рт. ст., но нор­мализуется после восполнения объема циркулирующей крови; III степень — артериальное давление менее 80 мм рт. ст. и не вос­станавливается, несмотря на внутривенное введение значительного количества жидкости. Последняя степень шока отмечена при по­вреждении крупных сосудов и продолжающемся кровотечении.

Тяжесть состояния при повреждении печени обусловливается не только шоком, но и величиной кровопотери, которая в свою очередь зависит как от характера повреждения, так и от времени, прошедшего с момента травмы. Наибольшая кровопотеря (до 2500 мл) отмечена при размозжении печени, наименьшая (от 50 до 100 мл)—при субкапсулярном и внутрипеченочном поврежде­ниях.

Боль является почти постоянным симптомом повреждения пе­чени и может быть даже при отсутствии клинических проявлений шока. Боль обычно сильная и усугубляется дыхательными движе­ниями. Однако некоторые больные ее вовсе не ощущают. Локализация боли — правый верхний квадрант брюшной полости с ирра­диацией в правое плечо, лопатку, правую половину шеи. Разры­вы выпуклой части печени сопровождаются сильной болью в об­ласти правой лопатки и нижней половины грудной клетки. При повреждении нижней поверхности печени боль локализуется в печеночно-пупочной области (Г. Мондор, 1939).

При центральном разрыве печени с повреждением желчных протоков возникает коликообразная боль.

Боль усиливается при поворачивании на левый бок, так как кровь, скапливающаяся при повреждении печени в правой поло­вине живота, перемещается влево.

Некоторые больные принимают характерное положение сидя, при перемене которого боль усиливается (симптом «ваньки-встаньки»).

При изолированных разрывах печени редко отмечается резкая и сильная боль. Интенсивность ее возрастает при одновременном повреждении полых органов брюшной полости.

Клинические проявления внутрибрюшной кровопотери находят­ся в прямой зависимости от степени повреждения печени. При незначительных трещинах, подкапсулярных, центральных гемато­мах, когда кровопотеря не превышает 3—7 мл/кг, мы не наблюда­ли беспокойства, бледности кожи и видимых слизистых оболочек, изменений гемодинамики.

У большинства больных симптомы внутреннего кровотечения носят выраженный характер. К ним относятся прогрессирующее падение артериального давления, выраженное головокружение, особенно при перемене положения тела, бледность кожи и слизис­тых оболочек, а иногда цианоз губ, холодный пот и частый нитевидный пульс.

Притупления перкуторного звука в области правого подреберья при разрывах печени, отмеченного Terrier и Anvray (1898), мы не наблюдали. Более достоверным, хотя и поздним признаком внутрибрюшного кровотечения является притупление во фланках при перкуссии брюшной стенки. Кровь, стекающая в малый таз, обус­ловливает нависание передней стенки прямой кишки и повышен­ную чувствительность в прямокишечно-маточном или прямокишеч­но-пузырном углублении.

Особенно часто наблюдается притупление перкуторного звука в илеоцекальной области (Н. А. Ковальский, 1930; Н. Н. Бояр­ский, 1936; Б. М. Браташ, 1976, и др.). Притупление в правой подвздошной области мы отмечали у 32 больных, в обеих под­вздошных областях — у 9, в нижних отделах живота в сочетании с нависанием передней стенки прямой кишки — у 5.

Степень и распространенность притупления перкуторного звука находятся в прямой зависимости от количества излившейся крови. У большинства больных с излитием менее 500 мл крови мы по­добного симптома не наблюдали.

Перемещение свободной жидкости, определяемое перкуссией, является достоверным, но поздним симптомом, так как для этого необходимо скопление не менее 1000 мл крови.

Нами отмечен симптом перемещения жидкости у 15 больных, поступивших в поздние сроки. Иногда следствием раздражения брюшины является рвота. Некоторые авторы к характерным симп­томам относят вздутие живота (Г. Мондор, 1939). В ряде случаев разрыв печени проявляется клиническими признаками непроходи­мости кишечника. Температура тела не повышена.

Желтуха, появляющаяся через несколько дней после разрыва печени, не является ранним симптомом.

При субкапсулярном разрыве печени отмечается увеличение тупости ее в краниальном и кардиальном направлениях.

Тщательный осмотр пострадавшего помогает диагностировать травму печеночной области (ссадины, кровоподтеки, небольшие гематомы). У 50 % пострадавших, доставленных в клинику, были обнаружены подобные изменения в области нижних отделов груд­ной клетки, правой реберной дуги, на спине, брюшной стенке.

Колото-резаные раны могут указывать на локализацию повреж­дений печени. Расположение их в области передней поверхности грудной клетки (в нижних ее отделах), в надчревной области под­тверждает ранение центральных сегментов печени. Локализация ран в заднебоковых отделах грудной клетки, в подреберьях ука­зывает на повреждение периферических ее отделов. Раны в надчревье и чревье чаще свидетельствуют о повреждении нижней по­верхности печени и нередко сочетаются с повреждениями желудка и поперечной ободочной кишки.

У больных, поступивших в первые часы после травмы, отме­чалась лишь болезненность и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья и правой половины живота. При поступлении в стационар через 4 ч и более после травмы наблюдались болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У детей эти симптомы появлялись несколько позже, чем у взрослых.

Напряжение мышц передней брюшной стенки через 12—36 ч после травмы также является признаком увеличения гематомы пе­чени (W. P. Greis и соавг., 1981). Авторы связывают его с растя­жением фиброзной оболочки печени.

У больных с симптомами раздражения брюшины сразу после травмы или в первые часы после нее во время операции, как пра­вило, наблюдалось повреждение полых органов живота, крупных внутри- или внепеченочных желчных протоков или желчного пузы­ря с попаданием желчи в брюшную полость.

При повреждении наружных желчных протоков и желчного пузыря быстро развивается желчный перитонит общий или лока­лизованный. При значительном истечении желчи в брюшную по­лость кал обесцвечивается, а при пункции брюшной полости по­лучают желчь.

Разрывы печени у новорожденного проявляются не сразу, а на 2-е — 3-и сутки. В первое время ребенок кажется совершенно здо­ровым, затем картина быстро прогрессирует. Развивается шок, внутрибрюшное кровотечение определяется по нарастающему при­туплению в правой половине брюшной полости, которое постепен­но распространяется на всю брюшную полость. На 2—8-е сутки после рождения на фоне бледности кожи, вялости движений воз­никают беспокойство, отказ от груди, одышка, тахикардия, иктеричность склер и кожи, вздутие живота (Т. И. Гуляева, 1975).

На 2—30-е сутки после повреждения печени у больных, которым не производили оперативное вмешательство в первые 24—48 ч, появляются клинические признаки таких осложнений, как разрыв подкапсулярнои гематомы, нагноение гематомы, секвестрация не-кротизированных участков печени, гемобилия, аррозивное крово­течение. Прогрессирующее ухудшение общего состояния объясня­ется нарастанием признаков печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцесса, сепсиса. Иногда на этом фоне вследствие разрыва гематомы, гемобилии возникает острое осложнение — внутреннее кровотечение. Если больному производилась первичная хирургическая обработка раны печени, аррозия сосудов проявляет­ся кровотечением через дренаж. Подобные осложнения мы наблю­дали у 3 больных, оперированных в других лечебных учреждениях, у которых некротизированные участки паренхимы печени не уда­ляли. Вследствие секвестрации очагов некроза и вторичного инфицирования их наступила аррозия сосудов.

Гемобилия возникает в среднем через 1 мес после травмы пе­чени, однако R. N. McLehu и соавторы (1974) наблюдали это осложнение через 1 год с момента травмы (С. А. Шалимов и соавт., 1987).

Классическими клиническими признаками гемобилии являются кровотечение в просвет кишечника, приступы «печеночной колики» и желтуха, выявляемые соответственно у 90, 70 и 60 % больных (P. Sandblom, V. Mirkovitch, 1977). Среди более чем 500 наблю­дений гемобилии в мировой литературе более 50 % имеют пост­травматический генез (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Поэтому при клинических признаках кровотечения из желчных протоков необходимо тщательное изучение анамнеза в отношении предше­ствующей травмы печени, в том числе операционной. Однако нельзя забывать и о таких причинах гемобилии, как желчнокамен­ная болезнь, опухоли печени и желчных протоков, атеросклероти-ческие аневризмы печеночных артерий (А. А. Шалимов и соавт., 1988).

Билигемия развивается вскоре после травмы и проявляется быстрым нарастанием желтухи и повышением уровня билирубина в крови до 680—585 мкмоль/л (G. Wittrin и соавт., 1978).

Н. К. Голобородько и соавторы (1986), обобщив свой опыт ле­чения 207 больных с повреждениями печени в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии, отмечают, что диагностические за­дачи при травме печени должны решаться с учетом 3 основных факторов: этиологии, морфологических признаков и характера функциональных повреждений.

По особенностям клинической картины травматических повре­ждений печени в целях выбора тактических действий хирург дол­жен различать: 1) ранения и закрытые повреждения печени, со­провождающиеся признаками профузного внутреннего кровотече­ния (лечебные меры должны носить экстренный, реанимационный характер); 2) ранения и закрытые повреждения печени, сопровож­дающиеся признаками медленно нарастающего внутреннего кровотечения (лечебные мероприятия должны иметь характер неот­ложных) ; 3) закрытые повреждения печени, проявляющиеся позд­ними осложнениями — разрывом или нагноением гематомы, гемобилией (характер лечения зависит от вида осложнения).

Вспомогательные исследования. Общий анализ крови в первую очередь отражает изменения, обусловленные кровопотерей. Коли­чество эритроцитов и гемоглобина уменьшается через 1—2 ч после травмы; в последующие часы развивается острая анемия. Темп снижения этих показателей определяется интенсивностью крово­течения. Через несколько часов после травмы начинает увеличи­ваться количество лейкоцитов в периферической крови.

Информативность общего анализа крови значительно возрас­тает при повторных исследованиях через несколько часов.

Развитие гнойно-септических осложнений после повреждения печени — внутрипеченочного абсцесса, секвестрации печени — со­провождается изменениями общего анализа крови, типичными для гнойно-септических заболеваний: несколько снижается количество эритроцитов, повышается количество лейкоцитов, отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Примесь крови в рвотных массах и желудочном содержимом является следствием гемобилии при центральных разрывах печени. Биохимическое исследование крови обнаруживает повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз че­рез 1—2 сут после травмы печени. В эти же сроки снижается уро­вень альбумина.

Повышение активности трансаминаз может быть диагностичес­ким тестом, поскольку отмечается только при травме печени и не наблюдается при повреждении других органов брюшной полости (С. Д. Атаев, 1975). Автор отметил также повышение свертывания крови за счет ускорения начальных фаз свертывания и повышения уровня фибриногена в 1-е сутки после травмы.

Резкое повышение концентрации прямого билирубина в крови наблюдается при билигемии (С. Enneker, J. P. Berens, 1978).

Лапароцентез и исследование «шарящим» катетером является высокоинформативным в обнаружении крови в брюшной полости как следствия разрыва печени. Метод ценен при обследовании больных с закрытой травмой, особенно находящихся в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии из-за сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Этот метод позволяет правильно поставить диагноз в 95—98 % случаев, выявить наличие жидкости в брюшной полости в объеме не более 100 см3. Возможность ранения полых органов во время лапаропункции при правильном соблюдении техники ее выполне­ния практически исключается. По данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), лапароцентез является методом выбора ранней диагностики возникшей катастрофы при закрытых повреждениях.

Техника лапароцентеза. По средней линии живота на 2—6 см ниже пупка надсекают кожу и подкожную клетчатку на расстоянии до 2 см, однозубым крючком максимально припод­нимают апоневроз для предупреждения случайного повреждения кишечника. Пункцию производят троакаром под острым углом открытым книзу. Диаметр троакара должен соответствовать диа­метру катетера, который будет через него проведен в брюшную полость. Пункцию выполняют в положении больного лежа на спине. После извлечения стилета троакар несколько продвигают в брюшную полость (излитие чистой крови указывает на значи­тельное кровотечение). Если кровь не поступает сразу, то через троакар вводят хлорвиниловую стерильную трубочку с перфора­циями на конце па глубину 20—25 см в сторону малого таза, правую или левую подвздошную область (направление придается наклоном троакара). Троакар извлекают. Если через дренаж кровь не отсасывается, то в брюшную полость вводят до 1 л изотоничес­кого раствора натрия хлорида и затем производят отсасывание шприцем. У детей манипуляцию лучше производить под нарко­зом, у взрослых применяют и местную анестезию.

При получении достоверных данных катетер из брюшной по­лости , удаляют и проводят соответствующее лечение. В тех слу­чаях, когда жидкость лишь слегка окрашена кровью, а общее состояние больного не требует срочного оперативного лечения, ка­тетер, введенный в брюшную полость, можно оставить на 2—3 ч и более. Оставление катетера на некоторое время позволяет су­дить об усилении или продолжении кровотечения. Каких-либо осложнений, связанных с оставлением катетера даже на 1 сут, мы не наблюдали.

Полученную при пункции жидкость при необходимости иссле­дуют. Высокое содержание в ней аммиака свидетельствует о внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря, высокое содержание лим­фоцитов (в 3 раза и больше по сравнению с обычным содержани­ем их в периферической крови) —о повреждении селезенки, обна­ружение желчи и крови — о повреждении крупных желчных протоков и паренхимы печени, наличие в пунктате желчи — об изолированном повреждении желчного пузыря или крупных желч­ных протоков. Примесь в полученной жидкости желудочного или кишечного содержимого темно-коричневого, зеленовато-серого цве­та свидетельствует о перфорации полых органов и, наконец, гной­ный пунктат — о наличии перитонита.

Считают, что выделение через катетер 10 мл крови является признаком значительного внутрибрюшного кровотечения. Показа­нием к лапаротомии служит обнаружение в оттекающей жидкости эритроцитов более 10¹²/л или лейкоцитов более 5-10⁹/л (W. Cochran, W. S. Sobat, 1984).

Лапароцентез, осуществляемый по специальной методике с помощью спиралевидного катетера, по данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), обладает диагностической точностью до 98 %.

Относительным противопоказанием к лапароцентезу является спаечный процесс.

Лапароскопия при закрытой травме печени ненамного инфор­мативнее лапароцентеза. Преимуществом метода является воз­можность обнаружения подкапсулярных гематом, расположенных по передней поверхности печени.

К сожалению, применение лапароскопии в условиях кровяного или мутного поля резко затруднено, а введение в брюшную по­лость воздуха при тяжелом состоянии больного вообще невозмож­но. Лапароскопия может помочь в установлении диагноза, и ее следует применять лишь при наличии отрицательных результатов лапароцентеза и клинических данных, свидетельствующих о воз­можном повреждении внутренних органов.

Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости в 1-е сутки после травмы проводят обычно для диагностики других повреждений, сопутствующих травме печени. В более поздние сроки метод позволяет обнару­жить косвенные признаки осложнений травмы печени — увеличе­ние тени органа, уменьшение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, пневмонию, перикардит.

Редко обнаруживаемыми признаками ранения печени являют­ся скопление газа по ходу раневого канала и инородное тело в проекции печени (Л. Д. Линденбратен, 1980).

Ангиографию применяют обычно через 1 сут после травмы и позже. О повреждении печени свидетельствуют обрывы контрас­тирования сосудов, выход контрастного вещества за пределы со­суда с образованием «затеков».

При гемобилии обнаруживается попадание контрастного ве­щества в желчные протоки. В промежутке между кровотечениями часто выявляют полость, в которой скапливается контрастное ве­щество, поступающее из сосудов (J. E. Goodnight, F. W. Blisdell, 1981). Ценность метода заключается в возможности точной лока­лизации поврежденного сосуда, что облегчает выбор метода хирур­гического лечения (С. А. Шалимов и соавт., 1987).

Сканирование печени с Тс произвели 33 больным с подозре­нием на травму печени R. S. Stadalnic и соавторы (1981). Иссле­дование позволило, помимо повреждения печени, выявить внутрипеченочную гематому у 13 больных. Благодаря сканированию удалось диагностировать травму печени у 2 больных, у которых подозревалось повреждение селезенки. Вместе с тем, авторы указы­вают, что по данным сканирования трудно дифференцировать повреждение с опухолью, абсцессом и эхинококкозом печени.

Эндоскопическая ретроградная холангиография использована нами для диагностики разрыва долевых желчных протоков вслед­ствие травмы печени у 2 больных.

Метод высокоинформативен также при выявлении гемобилии и билигемии как осложнений травмы печени (С. Enneker, I. P. Berens, 1978). Эндоскопическая ретроградная холангиогра­фия служит основным методом диагностики билигемии.

Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) пред­лагают следующую классификацию повреждений печени:

1. Закрытые повреждения печени.

A. Вид повреждения.

Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные).

Субкапсулярные гематомы.

Центральные разрывы или гематомы печени.

Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

Б. Степень повреждения.

Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.

Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа.

Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквоз­ные.

Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фраг­менты.

B. Локализация повреждения по долям и сегментам печени.

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желч­ных протоков.

2. Ранения печени.

Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-реза­ные.

3. Сочетание тупой травмы с ранением.

Однако, по нашему мнению, эта классификация недостаточно четко отражает тактику хирурга при повреждениях печени.

J. S. Aldrete и соавторы (1979) различают следующие типы травм печени.

Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением.

Тип II — повреждения с активным и значительным кровотече­нием.

Тип III — большие внутрипаренхиматозные гематомы.

Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся уши­ванию.

Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, пе­ченочных вен или желчных протоков, требующих резекции участ­ка паренхимы печени.

Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению.

Авторы указывают, что повреждения первых 3 типов обнару­жены у всех 17 больных с колото-резаными ранами печени, у 28 из 43 больных — с огнестрельными и у 27 из 48 больных с закры­тыми травмами.

Приведенная классификация отличается полнотой и хирурги­ческой ориентацией. Вместе с тем, в ней не учтены такие важные аспекты, как характер, травмы, степень повреждения печени, чис­ло поврежденных органов и исходное состояние паренхимы пе­чени.

С учетом вышеперечисленных факторов мы предлагаем следую­щую классификацию травм печени.

I. Характер травмы.

1. Закрытая.

2. Ранения печени: а) коло­то-резаные раны; б) рваные раны; в) огнестрельные.

II. Степень повреждения печени.

1. Поверхностные.

2. Глубо­кие: а) с нарушением целости артерий; б) с нарушением целости вен; в) без нарушения целости сосудов.

3. Размозжение паренхи­мы печени; повреждение долевых (сегментарных) сосудов и желч­ных протоков; повреждение печеночных и нижней полой вен.

III. Число поврежденных органов.

1. Изолированная травма печени.

2. Сочетанная травма.

IV. Исходное состояние печени.

1. Травма здоровой печени.

2. Травма патологически измененной печени: а) очаговая патоло­гия (опухоль, киста); б) диффузное поражение (малярия, луче­вая болезнь, интоксикация, цирроз).

Диагностика. В первые часы после травмы у больных, посту­пивших с признаками массивного внутрибрюшного кровотечения или перитонита, диагноз повреждения печени устанавливают обыч­но после лапаротомии, а в более поздние сроки — на основании тщательного анализа механизма травмы, а также данных допол­нительных исследований, указывающих на нарушение целости па­ренхимы и ее структур.

Дифференциальная диагностика. Всем больным с тяжелой сочетанной травмой необходимо производить лапароцентез. Выявле­ние крови в брюшной полости служит показанием к незамедли­тельной лапаротомии.

В дифференциальной диагностике важно учитывать, что череп­но-мозговая травма редко сопровождается шоком. Если нет двустороннего расширения зрачков и фиксации взгляда, а дыха­тельные пути проходимы, то следует искать иную причину шока (L. F. Madding и соавт. 1977).

Лечение. При явлениях шока, внутреннего кровотечения, пери­тонита консервативное лечение в виде инфузионнои терапии долж­но быть начато безотлагательно. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на снятие боли и восполнение объема циркулирующей крови. На месте происшествия обычно ограничиваются пункцией периферической вены, однако при по­ступлении больного в стационар сразу же катетеризируют одну из центральных вен через вену локтевой ямки или путем пункции подключичной вены. У больных с признаками большой кровопотери катетеризуют одновременно две вены.

В тех случаях, когда струйное внутривенное введение жидкос­ти в течение 10—15 мин не приводит к стабилизации артериального давления и имеются признаки внутреннего кровотечения, следует немедленно произвести оперативное вмешательство.

Необходимо помнить о возможности одновременного повреж­дения грудной клетки и ее органов, сопровождающихся пневмо-, гемотораксом, разрывами легкого.

Еще и дооперационный период назначают антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. В желудок вводят зонд для предотвращения его расширения и освобождения от пищи. Для определения диуреза в мочевой пузырь вводят катетер.

Хотя консервативные мероприятия в большинстве случаев ока­зываются неэффективными, L. Cheatham и соавторам (1980) все же удалось излечить 5 больных с внутрипеченочными гемато­мами, возникшими в результате закрытых травм печени. Диагноз был установлен на основании сканирования с "Тс. Во время лапароцентеза признаков внутрибрюшного кровотечения не обнару­жено. Контрольные лабораторные исследования, а также повтор­ное сканирование не выявили нарастания анемии и увеличения гематомы, в связи с чем консервативная терапия была продолже­на до полного исчезновения клинических проявлений травмы пе­чени.

Так как осложнения повреждений печени — разрыв гематомы, формирование абсцесса, возникновение гемобилии — могут про­явиться в отдаленный период после травмы, больной должен на­ходиться под диспансерным наблюдением не менее 4 нед.

Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лече­нию повреждений печени служат:

1) массивное внутрибрюшное кровотечение после закрытой травмы живота;

2) открытое ранение живота и нижней части грудной клетки;

3) нарастающие в течение 2—3 сут признаки анемии в соче­тании с данными анамнеза, ангиографии, ультразвукового иссле­дования и радионуклидного сканирования;

4) гемобилия и билигемия;

5) секвестрация, формирование абсцесса или кисты печени.

По мнению Н. К. Голобородько и соавторов (1986), М. В. Гри­нева и Н. Ю. Александрова (1986), хирургическая тактика при травмах печени предусматривает выполнение двух видов опера­ций — реанимационных (высшей срочности) и экстренных. По степени эффективности авторы разделяют операции на радикальные, условно радикальные и паллиативные. В основу этих операций положен подход, предусматривающий радикальный гемо- и холестаз, удаление нежизнеспособных тканей, профилактику осложне­ний и ишемического некроза гепатоцитов.

Выбор операционного доступа обусловлен характером повреж­дения. У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита выполняют верхнюю срединную лапаротомию. При открытых ранениях печени с локализацией входного отвер­стия раневого канала в нижней части грудной клетки нередко производят торакотомию по седьмому-восьмому межреберью, ко­торую затем дополняют диафрагмо- и лапаротомией.

При обширных повреждениях правой доли печени, сопровож­дающихся профузным кровотечением, обычно нет времени для тщательной мобилизации печени из лапаротомного доступа. В та­ких случаях показан правосторонний торакоабдоминальныи доступ от задней подмышечной линии по седьмому-восьмому межреберью до пупка.

Торакотомию в целях реанимации при признаках остановки сердца на фоне кровопотери выполнили у 39 больных с травмой печени R. H. Carmona и соавторы (1982). Выжили только 8 боль­ных.

У больных с повреждениями печени, оперируемых в срочном порядке, важное значение имеет своевременное восполнение крово­потери. Однако нередко большого количества совместимой крови не оказывается. Поэтому собирают излившуюся в брюшную по­лость кровь и производят аутотрансфузию. Возможно отсасывание крови электро- или вакуумным отсосом, однако ввиду опасности механического разрушения эритроцитов рекомендуется просто вы­черпывать ее. В стерильную посуду, куда предполагается собирать кровь, добавляют гепарин из расчета 0,2 мл в 5—10 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида на 250 мл крови или 4 % раствор натрия цитрата из расчета 10 мл на 100 мл крови (Г. В. Головин и соавт., 1974). Покачиванием колбы смачивают раствором стенки сосуда. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли для удаления сгустков и затем переливают больному.

Нельзя переливать аутокровь при ее гемолизе и инфицирова­нии. Инфицированной считается кровь у пострадавших с откры­тыми ранениями печени, а также с сопутствующими повреждения­ми желудка и кишечника.

Для оценки степени гемолиза центрифугируют пробирку с 5— 10 мл крови. Розовая окраска плазмы после полного оседания эритроцитов указывает на гемолиз крови.

Переливать надо цельную свежую кровь. Следует также учиты­вать, что переливание излившейся в брюшную полость крови при повреждении печени может оказать токсическое действие в связи с примесью в ней желчи. Этому явлению в ряде случаев припи­сывается возникновение анурии.

Интраоперационная диагностика. После вскры­тия брюшной полости удаляют кровь и сгустки, а также оторван­ные участки печени. Большое количество крови в брюшной по­лости еще не свидетельствует о повреждении крупных сосудов, и обычно во время операции сильного кровотечения не отмечает­ся. Диагностика повреждения печени не представляет затруднений в тех случаях, когда на диафрагмальнои или висцеральной поверх­ности ее видны разрывы фиброзной оболочки, паренхимы или ге­матомы.

Однако при разрывах в глубине паренхимы органа гематома может быть не видна. Разрывы печеночных вен иногда сопровождается кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, что затрудняет выявление локализации источника кровотечения. В связи с этим для полной оценки характера повреждения печени необходи­ма широкая мобилизация ее с пересечением серповидной, треуголь­ных и желудочно-печеночной связок.

Для временной остановки кровотечения из небольших ран или разрывов печени обычно достаточно прижать рану салфеткой и рукой. Однако при разрывах печени на большом протяжении более эффективен другой прием: ассистент заводит руки по ходу тре­угольных связок справа и слева, сжимает печень между руками. При отсутствии признаков повреждения нижней полой и печеноч­ных вен и значительном снижении артериального давления на этом этапе можно временно прекратить хирургические манипуля­ции и восполнить объем циркулирующей крови.

Если после лапаротомии обнаруживается обильное кровотече­ние из раны печени, необходимо рукой и тампоном сдавить печень в области разрыва, а затем наложить турникет на печеночно-дуоденальную связку.

Пережатие печеночно-дуоденальной связки, помимо гемостаза, имеет и диагностическое значение. Если после затягивания тур­никета кровотечение полностью прекращается, значит, поврежде­на ветвь собственной печеночной артерии и объем вмешательства можно ограничить перевязкой долевой печеночной артерии. В слу­чаях, когда пережатие печеночно-дуоденальной связки не приводит к полной остановке кровотечения, следует предполагать поврежде­ние ветвей воротной или печеночных вен, а хирургическая коррек­ция должна включать в себя или рассечение печени по ходу раны с поэтапным гемостазом, или резекцию пораженного участка печени.

При повреждении нижней полой и (или) печеночных вен сле­дует как можно быстрее выделить нижнюю полую вену выше и ниже печени для возможного пережатия в момент сильного крово­течения, а затем расширить раневой канал в месте повреждения печени и в кратчайший срок зажать и ушить дефект стенки вены.

Лишь после этого становится возможным восполнение кровопотери и продолжение операции.

Наибольшие, до 5 см в диаметре, подкапсулярные гематомы печени, не увеличивающиеся в размерах и не пульсирующие, мож­но не вскрывать. В дальнейшем, в первые 6 мес после травмы, необходимо динамическое ультразвуковое исследование в целях своевременной диагностики абсцедирования. Более крупные, а так­же пульсирующие гематомы вскрывают и содержимое их эвакуи­руют. Дальнейшие действия зависят от характера кровотечения из сосудов, повреждение которых вызвало образование гематомы. Показания к каждому из методов хирургического лечения подроб­но рассмотрены ниже.

Забрюшинную гематому вблизи внутрипеченочного сегмента нижней полой вены можно оставить только при отсутствии при­знаков продолжающегося кровотечения в брюшную полость или в полость гематомы. В других случаях производят вскрытие гемато­мы и ревизию на этом участке нижней полой и устьев печеночных вен. Однако следует учитывать, что сразу же после вскрытия ге­матомы может начаться профузное кровотечение из указанных вен. Поэтому надо быть готовым к возможному выключению пе­чени из кровообращения. Для обеспечения визуального контроля задней поверхности правой доли печени в тех случаях, когда не предполагается ее резекция (то есть нет видимых больших гема­том и обширных повреждений печени), перед вскрытием забрюшинной гематомы целесообразно произвести правостороннюю торакофренолапаротомию, если операция выполняется только через лапаротомный доступ.

Необходимо помнить, что вследствие отрицательного давле­ния в нижней полой вене на высоте выдоха при повреждении пе­ченочных вен возможна воздушная эмболия. Поэтому место по­вреждения сразу же после, лапаротомии зажимают рукой и сал­феткой, а после выделения вены — немедленно перевязывают ее или ушивают.

Интраоперационная артерио- и холангиография показаны: 1) при сомнениях в целости сегментарных сосудов, желчных про­токов и печеночных вен; 2) больным, оперируемым в отдаленные сроки после травмы, у которых предполагаются внутрипеченочная гематома, абсцесс или гемобилия, но результаты предоперацион­ного обследования не позволяют наметить объем операции. Для артериографии катетеризируют собственную печеночную артерию через правую желудочную артерию. При отсутствии аппарата для серийного производства рентгенограмм производят один снимок по окончании введения контрастного вещества. Подробная техни­ка интраоперационной холангиографии описана в главе «Непрохо­димость желчных протоков доброкачественной этиологии».

Пункция желчных протоков и аспирация их содержимого ис­пользуются для подтверждения диагноза гемобилии у больных, оперируемых по поводу осложнений травмы печени.

Таким образом, первые лечебные мероприятия при травматиче­ских повреждениях печени должны быть направлены на выявле­ние и остановку кровотечения. Одновременно производят хирурги­ческую обработку раны вплоть до резекции доли печени. Обычно рана печени выполнена размозженной тканью или оторванными кусочками паренхимы, кровяными сгустками. Необработанная ра­на, как правило, осложняется абсцессами, желчными свищами и вторичным кровотечением, а всасывание продуктов распада ведет к развитию гепаторенального синдрома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным способом лечения повреждения печени. Возникшее при хирургической обработке раны кровотечение останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — путем ее ушивания или с помощью биологической там­понады.

Г. Ф. Николаев (1955) различает следующие методы останов­ки кровотечения:

1) механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов и др.);

2) физические;

3) биологические;

4) с помощью различных гемостатических препаратов;

5) резекция печени.

Механические методы. Наиболее надежным способом остановки кровотечения, создающим условия для хорошего зажив­ления раны при неглубоких повреждениях печени, является сбли­жение краев после иссечения поврежденных участков и наложе­ние швов.

Различают обычные и специальные швы для ушивания парен­химатозных органов. Чаще всего применяют П-образные кетгуто-вые швы, однако техника наложения их на ткань печени имеет свои особенности. Используют круглую иглу с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени надо производить на 2—3 см отступя от края раны. Шов должен захватывать всю границу ра­ны до дна для предотвращения образования центральных гематом. Одномоментным подтягиванием за концы нитей края разрыва сближают до плотного соприкосновения их, нити завязывают двой­ным узлом. К месту шва подводят перчаточно-трубчатыи дренаж. Если в глубине раны или на ее стенках есть сосуды, необходимо их перевязать после предварительного захватывания кровооста­навливающим зажимом или обшить. В связи с тем, что ткань пе­чени легко прорезывается, в качестве прокладки большинство хирургов используют сальник изолированный или на ножке.

При ушивании ран печени следует всегда помнить о возмож­ности перевязки или прошивания крупных ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков или печеночных вен, что впоследствии может привести к образованию анемического некро­за печени, развитию посттравматического гепатита, желчных сви­щем. Кроме того, острая блокада магистральных ветвей портального пучка может вызвать резкие гемодинамические сдвиги в организме с последующим развитием послеоперационного коллапса и шока. В снязи с этим рекомендуют прошивать края раны на опре­деленную глубину, которая на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2—2,5 см, а на нижней— 1,5 см.

Очень важно своевременно распознать кровотечение в ране, связанное с повреждением магистральных ветвей сосудов порталь­ного пучка (Г. А. Покровский и соавт., 1970). Характерными при­знаками подобного повреждения являются соответствующая лока­лизация раны, пульсирующее кровотечение, кратковременное по­темнение ткани печени с последующим стойким изменением ее цвета (темно-фиолетовый, черный). В таких случаях следует ре­шать вопрос о резекции печени, так как попытка ушивания глубо­ких разрывов печени приводит к скоплению крови и желчи внутри паренхимы с доследующим нагноением их. При повреждении сег­ментарных и более крупных сосудов ушивание паренхимы не вы­зывает остановку кровотечения, оно лишь замедляется, поэтому возможны как рецидив кровотечения, так и формирование внутрипеченочной гематомы. Сшивание нежизнеспособных участков печени не предотвращает их некроза и последующей секвестра­ции.

Ушивание производят кетгутом, размоченным в теплом изото­ническом растворе натрия хлорида. Применение шелковых нитей нежелательно, так как они инкрустируются желчью и становятся источником лигатурного холелитиаза.

Предложено много различных специальных видов швов ран печени, которые используются как при первичной хирургической обработке, так и при выполнении резекции (рис. 19).

Критерием эффективности ушивания раны печени считают от­сутствие поступления крови через швы и внутрипеченочной гема­томы в течение 15 мин после наложения швов.

Противопоказаниями к наложению шва на паренхиму печени являются: 1) глубокие повреждения, когда не видно дна раневого канала; 2) интенсивное кровотечение из раны; 3) наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5—6 см от краев раны.

Ранее широко применяли для остановки кровотечения тампо­наду раны печени. Использовали прядь сальника на сосудистой ножке, мышечный лоскут, изолированные участки сальника и мышцы, марлевые тампоны, гемостатическую губку.

Тампонаду раны печени выполняют в тех случаях, когда из-за обширности повреждения простое ушивание невозможно (В. С. Су­ворин, 1971).

Наилучшие результаты получены при использовании для там­понады раны печени сальника на ножке. Мобилизованную прядь сальника плотно укладывают на всем протяжении раны печени, края разрыва сближают П-образными кетгутовыми швами. К мес­ту ушивания подводят трубчатые дренажи.

При невозможности использования большого сальника (не­большие размеры, деформация его вследствие предшествующих операций) применяют марлевую тампонаду раны печени. Марле­вые салфетки плотно укладывают по ходу раны, наружные концы их выводят на переднюю брюшную стенку.

Применение тампонады раны печени у 21 больного, опериро­ванного нами на первых этапах, сопровождалось развитием пери­тонита у 2, вторичного кровотечения — у 3, поддиафрагмального абсцесса — у 1, абсцесса печени—у 3, наружного желчного сви­ща— у 1 больного. Анализ причин возникновения осложнений по­казал, что тампонада не предотвращает крово- и желчеистечения из сосудов и протоков среднего и большого диаметра, а лишь за­медляет темп выделения их. Выделяющиеся кровь и желчь скап­ливаются под тампоном, что в дальнейшем приводит к развитию перечисленных осложнений. В то же время опыт резекций печени показал, что кровотечение из мелких сосудов по раневой поверх­ности (паренхиматозное кровотечение) останавливается самостоя­тельно, независимо от того, применяется тампонада или нет. Сле­довательно, тампонада раны печени не дает длительного лечеб­ного эффекта и ее можно применять лишь как метод временной остановки кровотечения.

Ушивание и тампонаду кровоточащей раны печени можно ре­комендовать как первый этап лечения, если хирург не владеет техникой более расширенных вмешательств, или тяжесть состоя­ния больного не позволяет предпринять подобное вмешательство, либо нет условий для его проведения. Сразу же после операции рекомендуется консультация специалиста или перевод больного в специализированное отделение для выполнения полноценной хи­рургической помощи.

Одним из методов механической остановки кровотечения из ран печени является гепатопексия, которую можно рассматривать как вариант тампонады (рис. 20).

Предложено два вида гепатопекспи: передне-верхняя по Chiari—Николаеву и нижне-задняя по Шапкину.

Первый вид операции применяют при повреждении диафрагмальной поверхности IV—VIII сегментов печени, локализующемся выше правой треугольной связки. Второй вид операции выполняют при локализации повреждения V—VII сегментов печени ниже правой треугольной связки.

Техника гепатопексии по Chiari—Николаеву заключается в следующем. В девятом межреберье на уровне средней или перед­ней подмышечной линии делают контрапертуру, через которую проводят перчаточно-трубчатый дренаж вдоль правой треугольной связки печени на всем ее протяжении. Правую долю печени мак­симально вдавливают в правое поддиафрагмальное пространство и в таком положении фиксируют, сшивая капсулу печени и париетальную брюшину П-образными кетгутовыми швами на всем про­тяжении от серповидной до правой треугольной связки. В подпеченочное пространство вводят дополнительный перчаточно-трубча­тый дренаж.

Нижне-задняя гепатопексия по Шапкину заключается в следую­щем. Из контрапертуры на уровне конца XI ребра проводят пер­чаточно-трубчатый дренаж позади печени под правую треуголь­ную связку. Печень максимально вдавливают в правое поддиаф­рагмальное пространство. П-образными кетгутовыми швами фик­сируют париетальную брюшину и капсулу печени в здоровых участках, закрывая зону повреждения от остальной брюшной полости. В подпеченочное пространство вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж.

Лечебное действие гепатопексии обусловлено сдавлением раз­рыва печени. Поэтому, как и после тампонады раны, хорошего ре­зультата можно ожидать только при повреждении мелких сосудов и желчных протоков, при отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Важным является то, что оба вида гепатопексии при­менимы при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, доступ к которым при лапаротомии затруднен, а тампонада саль­ником или марлей трудновыполнима.

Учитывая изложенное, считаем гепатопексию показанной при разрывах, локализующихся на диафрагмальной поверхности IV— VIII сегментов печени, повреждении мелких сосудов и желчных протоков, отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. До­пустимо выполнение гепатопексии как первого этапа хирургиче­ского лечения при больших разрывах IV—VIII сегментов печени и массивном кровотечении, если хирург не владеет техникой ре­зекции печени либо условия не позволяют оказать полноценную хирургическую помощь (крайне тяжелое состояние больного, от­сутствие должного анестезиологического обеспечения и др.). В по­следнем случае после гепатопексии проводят интенсивную инфу-зионную терапию, одновременно организуя соответствующее обе­спечение повторной операции, которую выполняют в течение бли­жайших 24 ч.

Противопоказанием к гепатопексии является возраст до 1 го­да: швы, наложенные на паренхиму печени, прорезаются, что еще больше увеличивает кровоточивость (Т. И. Гуляева, 1975).

Перевязка собственной печеночной артерии или ее ветвей по­казана при изолированном повреждении самой артерии или ее внутрипеченочных ветвей (G. Madding и соавт., 1977).

Техника операции заключается в следующем. Турникетом пе­режимают печеночно-дуоденальную связку. Прекращение крово­течения из раны печени подтверждает целесообразность перевязки собственной печеночной артерии или ее ветви. На уровне слияния пузырного и общего печеночного протоков выделяют собствен­ную печеночную артерию. Перемещаясь вверх вдоль артерии, вы­деляют бифуркацию собственной печеночной артерии. Долевую артерию, отходящую к поврежденному участку печени, пережи­мают артериальным зажимом или турникетом, а сдавление печеночно-дуоденальной связки временно прекращают. Отсутствие кро­вотечения подтверждает, что выделенный сосуд является искомой долевой артерией. Перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают ту долевую печеночную артерию, которая отходит к поврежденному участку печени. После этого удаляют турникет с печеночно-дуоденальной связки. На дно раны печени укладывают перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру брюшной стенки. Поверх раны печени подшивают прядь большого сальника на сосудистой ножки.

При выделении долевой пе­ченочной артерии необходимо помнить о возможных анатомических вариантах ее. Поэтому если ослабление турникета на печеночно-дуоденальной связке приводит к возобновлению кро­вотечения, несмотря на пережатие сосуда, необходима тщательная ревизия элементов печепочно-дуоденальной связки и малого сальника для выяв­ления истинной долевой арте­рии.

При кровотечении из узких и глубоких ран печени выделя­ют и поочередно пережимают правую и левую ветви соб­ственной печеночной артерии. Если после пережатия одной из ветвей кровотечение прекраща­ется, сосуд перевязывают, а раневой канал на всю глубину дренируют трубчатым дрена­жем (рис. 21).

Остановка артериального кровотечения из печени достиг­нута перевязкой собственной печеночной артерии или ее ветвей у всех 59 больных, оперированных L. M. Flint и соавторами (1977). Необходимость в повторной операции не возникла ни в одном на­блюдении. После операции умерли 18 больных. Частота послеопера­ционных септических осложнений и летальность после перевязки собственной печеночной артерии не отличались от аналогичных показателей у больных, леченных другими методами. Авторы пред­остерегают от применения перевязки собственной печеночной арте­рии у больных с циррозом печени, а также считают опасным ши­рокое пересечение печеночных связок с ликвидацией путей кол­латерального артериального кровотока. Перевязка собственной печеночной артерии сопровождалась повышением активности лактатдегидрогеназы и аланиновой трансаминазы в 4—6 раз по сравнению с нормальными показателями, максимальный уровень отмечен в первые 72 ч после операции. Повышение уровня билирубина в крови тесно коррелиро­вало с развитием септических ос­ложнений.

Перевязка долевой печеночной артерии допустима при гемобилии, если по данным клинического обследования и ангиографии именно эта артерия является ис­точником кровотечения и нет при­знаков внутрипеченочной гемато­мы, абсцесса или разрушения па­ренхимы печени.

После перевязки собственной печеночной артерии уменьшается синтез альбумина в печени и уси­ливается гликогенолиз (Е. Т. Ma­ys и соавт., 1979). Для профилак­тики и устранения метаболичес­ких расстройств, связанных с эти­ми нарушениями, авторы реко­мендуют внутривенное введение гипертонических растворов глю­козы и альбумина или даже перевод больного на полное паренте­ральное питание.

Эмболизацию собственной печеночной артерии после селектив­ной катетеризации ее для лечения посттравматической гемобилии выполнили D. M. Heimbach и соавторы (1978), S. J. A. Schlafani и соавторы (1984). Они указывают на высокую эффективность ме­тода.

Рассечение паренхимы печени с гемостазом в ране необходимо при поступлении крови и желчи из глубокого разрыва печени. Через раневой канал паренхиму печени рассекают на всю глуби­ну его, направление разреза выбирают в соответствии с сегмен­тарным строением печени, избегая повреждения сегментарных со­судов и желчных протоков (см. главу «Опухоли печени»). Поэто­му захватывают и перевязывают сосуды и желчные протоки в ране. После достижения окончательного гемостаза оценивают жизнеспособность всех частей печени. При возникновении сомне­ний в жизнеспособности какого-то участка его удаляют.

В последнее время получил распространение способ остановки кровотечения при помощи клипс (рис. 22).

Физические методы. Из физических методов остановки кровотечения применяют только электрокоагуляцию.

Хотя метод электрокоагуляции нашел применение главным образом при операциях на печени по поводу опухолей, его с успе­хом используют и при обработке обширных закрытых поврежде­ний печени, которые фактически являются атипичными резекциями. К сожалению, электрокоагуляцию нельзя применять при обильном продолжающемся кровотечении.

Отдельные хирурги (В. А. Вишневский и соавт., 1988, 1990; L. Putman, 1983) в целях гемостаза при травмах печени и после резекции используют ультразвуковой хирургический аспиратор. Принципиальная схема его устройства включает 3 системы — ко­лебательную, оросительную и аспирационную, позволяющие изби­рательно разрушать паренхиму печени, не повреждая внутрипеченочных протоков и сосудов.

В. А. Вишневский и соавторы (1988) отмечают, что с помощью ультразвукового хирургического аспиратора удается обезопасить методики экономных, чаще всего сегментарных резекций при опу­холях и «резекций-обработок» при травмах печени, так как данная гехника позволяет верифицировать крупные сосуды до их рассечения и производить лигирование только тех образований, кото­рые имеют отношение к удаляемой части.

Некоторые хирурги (В. В. Грубник и соавт., 1990) для остановки кровотечения из мелких сосудов рекомендуют использовать лазерный скальпель, Применяют различные установки на базе углекислого и неодимового лазеров с длиной волны 1,06 мкм,

В. С. Савельеву и соавторам (1990) удалось в эксперименте и (6—7 раз уменьшить объем кровопотери с помощью плазменного скальпеля. По данным авторов, эффективность рассечения ткани печени плазменной струей зависит от ее мощности, которая долж­на быть не менее 1000 Вт. При таком напряжении происходит испарение тканей без образования выраженной зоны обугливания и некроза. Используемая авторами установка позволяет получить поток плазмы мощностью свыше 1500 Вт, что обеспечивает рас­сечение ткани печени за один проход на глубину до 10 мм. Ткань печени толщиной более 8—10 см целесообразно отсекать сталь­ным скальпелем, после чего раневую поверхность обрабатывают плазменным скальпелем в режиме коагуляции при меньшей мощ­ности и температуре около 900 °С.

Наряду с выраженным гемостатическим эффектом плазменный скальпель оказывает бактериостатическое действие за счет ультра­фиолетового излучения.

Биологические методы, гемостатические пре­параты. В тех случаях, когда кровотечение в глубине раны трудно остановить механическим путем, применяют тампонаду сальником на ножке, который укладывают на дно раны и под­шивают ушивающими рану швами. Боязнь развития непроходимос­ти кишечника в этих случаях (А. Г. Караванов, И. В. Данилов, 1967) явно преувеличена. Применение же изолированного участка сальника ведет к некрозу и в случае инфекции создает источник нагноения. В гемостатических целях, наряду с ушиванием раны

печени, применяют гемостатическую губку, сухой тромбин и гемостатическую марлю.

Хороший гемостатический эффект наблюдается при комбиниро­ванном применении гемостатической губки и сальника, причем после осушивания к кровоточащему участку печени вначале при­кладывают губку, затем сальник и лишь после этого прижимают тампон на 3—4 мин. Прижатие губки непосредственно тампоном способствует возобновлению кровотечения после его снятия, так как вместе с тампоном отрывают и губку.

Резекцию печени производят при размозжении участка пече­ни, повреждении сегментарных (долевых) сосудов и желчных про­токов, наличии нежизнеспособных участков паренхимы.

Иногда резекция печени необходима для обеспечения доступа к поврежденным печеночным и нижней полой венам.

Резекция печени является наиболее эффективным методом ле­чения билигемии как осложнения травм печеночных вен (G. Wit-trin и соавт., 1978).

При развитии некроза и секвестрации паренхимы печени в от­даленные сроки после травмы показана резекция печени в преде­лах здоровых тканей.

Первичная резекция печени при травме выполнена В. С. Шапкиным и Ж. А. Гриненко (1977) у 20,5 % больных.

Техника резекции печени при повреждении органа имеет свои особенности. Прежде всего необходимо правильно оценить объем поражения. Если для колото-резаных ран и закрытых травм пече­ни границы разрывов паренхимы по сути являются границами по­вреждения, то при огнестрельных ранениях, помимо собственного раневого канала, имеется зона раневых контузий, в пределах которой ткани находятся в состоянии некроза. Недоучет этого фактора может привести к краевому некрозу и даже секвестрации паренхимы печени после ее резекции. Поэтому у пострадавших с огнестрельными ранениями при наличии показаний к резекции оправдано выполнение расширенных анатомических резекций.

Как отмечено выше, разрывы печени при закрытых поврежде­ниях ее проходят по межсегментарным щелям. Поэтому после осмотра поверхности печени в области разрыва устанавливают ту трещину паренхимы, которая наиболее соответствует проекции межсегментарной щели. Расширяя место разрыва по типу фиссу-ральной резекции (см. главу «Опухоли печени»), подходят к сег­ментарным или долевым (в зависимости от характера поражения) сосудам и желчным протокам, перевязывают и пересекают их. За­тем, ориентируясь по изменению окраски паренхимы, фиссуральным методом резецируют печень в пределах измененных тканей.

Направление раневого канала при колото-резаных ранах не совпадает с границами сегментов и долей. Поэтому, ориентируясь по направлению хода раневого канала, с учетом анатомического строения печени (см. главу «Опухоли печени»), устанавливают, какие долевые или сегментарные сосуды оказались пересеченными. Нередко задача облегчается изменением окраски паренхимы. Так как колото-резаные раны обычно имеют небольшие размеры, объем резекции печени чаще ограничивается удалением 1—2 сегментов, и редко возникает необходимость в гемигепатэктомии. Фиссуральным методом разделяют паренхиму печени по границам поражен­ного сегмента, пересекают и перевязывают сосуды и желчные про­токи в плоскости резекции, пораженный сегмент удаляют. К месту ним через контрапертуру подводят 1 или 2 перчаточно-труб-чатых дренажа.

Зависимость летальности после резекций печени от объема опе­рации и характера травмы представлены в табл. 4 (по М. Balasegavan, S. К. Joishy, 1981).

При сочетании травмы печени с повреждением воротной вены или при изолированных ее разрывах рекомендуется, если ушива­ние невозможно из-за образования большого дефекта, у больных, находящихся в критическом состоянии, исключающем длительную операцию, перевязывать ее проксимальнее и дистальнее места повреждения (G. F. Madding и соавт., 1977). Из 11 больных после перевязки воротной вены выжили 6 (U. L. Pachter и соавт., 1979). Среди причин смерти немаловажную роль сыграли тяжелые со­путствующие повреждения (у 4).

Анализ наблюдений показал, что непосредственно после пере­низки воротной вены происходит падение артериального давле­ния из-за задержки значительной части крови в брыжеечных сосу­дах, а также возникает тромбоз брыжеечных вен. Для коррекции артериального давления авторы рекомендуют внутривенное введе­ние больших объемов жидкости. Оценку брыжеечного кровотока и при необходимости аутовенозное шунтирование между перевя­занными концами вены авторы рекомендуют производить во время «контрольной» лапаротомии через 24 ч после первой операции.

Однако необходимо подчеркнуть, что перевязка воротной вены является крайней мерой, допустимой только в экстремальных си­туациях. При благоприятных условиях вену сшивают по типу «ко­нец в конец» или перевязывают печеночный конец сосуда, а ки­шечный конец используют для наложения портокавального анасто­моза по типу «конец в бок» (J. Fich, 1966). Описано наблюдение восстановления целости собственной печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока после их полного перерыва вследствие травмы; больной выздоровел (J. Scheele и соавт., 1982).

Инородные тела, внедрившиеся в паренхиму печени, обычно удаляют. Однако при отсутствии кровотечения можно оставить не­большие металлические предметы, если они находятся глубоко в паренхиме и извлечение их значительно усложнит операцию (G. F. Madding и соавт, 1977).

В поздние сроки после травмы в зависимости от течения про­цесса выделяют следующие группы больных с инородными телами печени (К. А. Грачев, 1972), у которых: 1) имеются кровотечения, абсцедирование, желчный свищ на фоне инородного тела; 2) ино­родное тело инкапсулировано, но отмечаются нарушения функции печени, гепатит с переходом в цирроз, ангиохолит; 3) при наличии субъективных жалоб объективных признаков болезни нет; 4) ни субъективных, ни объективных симптомов заболевания нет.

Наружный дренаж желчных путей путем холецистостомии или наружного дренирования общего желчного протока у больных с травмой печени рекомендуют В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977).

Однако некоторые хирурги (С. Е. Lucas, A. M. Ledgerwood, 1978) считают такую меру излишней.

Мы считаем, что при обширной раневой поверхности печени, особенно при сочетанном повреждении других органов брюшной полости, нередко наблюдаются спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и синдром желчной гипертензии, способствую­щие развитию холангита, просачиванию желчи в брюшную по­лость, появлению печеночно-почечной недостаточности и гемобилии. В этих случаях, наряду с основной операцией, необходима декомпрессия желчевыводящих путей. Для этой цели чаще всего используют холецистостомию (Б. В. Петровский, 1972) общего желчного протока. Декомпрессия желчных путей ведет к значи­тельному улучшению функции печени, предотвращает развитие ряда тяжелых осложнений, снижает послеоперационную леталь­ность.

Дренаж из желчных протоков мы удаляли с учетом восстанов­ления перистальтики кишечника, количества отделяемой желчи, а также после получения достаточного пассажа контрастного ве­щества в двенадцатиперстную кишку при фистулографии. Если пассаж контрастного вещества свободен, восстановилась перис­тальтика кишечника, то дренаж удаляют независимо от количества истекающей по нему желчи. Желчный свищ в этих случаях быстро закрывается самостоятельно.

Интраоперационная летальность в большинстве случаев об­условлена массивной кровопотерей и составляет после закрытой травмы печени 9 %, после колото-резаных ранений — 1,4 °/о, после огнестрельных ранений — 3,5 % (R. U. Carmona и соавт., 1982).

Среди больных с признаками шока летальность достигает 34,2 % (J. S. Aldrete и соавт., 1979).

Корреляция кровотечения из раны печени и послеоперационной летальности показана в табл.5.

После обработки поврежденной печени обязательно выполняют ревизию других органов брюшной полости. Недостаточно тщатель­ная ревизия может привести к оставлению неушитых повреждений кишки, почек, селезенки, что в свою очередь ведет к летальному исходу (Т. Т. Тунг, 1972).

Сопутствующие повреждения других органов значительно отя­гощают исходы хирургического лечения травмы печени. Если при изолированных повреждениях печени летальность составила 2,8 % (71 наблюдение), то при одновременном поражении еще трех орга­нов—24,3 % (74 наблюдения) (R. U. Carmona и соавт., 1982).

Повреждение крупных сосудов — аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий или вены — сочеталось с травмой печени у 82 больных, из них умерли 37, в то время как среди остальных 555 пострадавших летальность составила 10,5 % (С. Е. Lucas, Л. М. Ledgerwood, 1978). Авторы указывают, что сопутствующие повреждения ободочной кишки привели к возникновению внутрибрюшных абсцессов у 38 % из 103 пострадавших, в то время как из остальных 534 больных это осложнение развилось только У 6,2 %.

При спонтанных разрывах печени на фоне беременности обыч­но наступает летальный исход, несмотря на то что хирургически­ми методами удается достичь гемостаза (S. Aziz и соавт., 1983).

Послеоперационные осложнения. Тяжелые повреждения пече­ни, сопровождающиеся большой кровопотерей, нередко вызывают развитие фибринолиза. При отрыве и размозжении участков па­ренхимы, повреждении печеночных и нижней полой вен частота фибринолиза достигает 51 % (W. R. Olsen, 1978). Авторы указы­вают, что препараты протромбина на фоне большой кровопотери могут провоцировать труднокорригируемые нарушения свертыва­ния крови, поэтому считают противопоказанным использование их у больных с обширными повреждениями печени.

Неадекватный выбор метода первичного хирургического вме­шательства при травме печени может сопровождаться рядом спе­цифических осложнений. К ним относятся: 1) продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнару­живаемое через 1—3 сут после травмы; 2) некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симпто­мов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса; 3) аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса; 4) гемобилия, билигемия; 5) нагноение внутрипеченочной гемато­мы; 6) внутренний или наружный желчный свищ; 7) посттравма­тические кисты печени; 8) поддиафрагмальный абсцесс.

Обнаружение этих осложнений требует повторного оператив­ного вмешательства.

Первые 4 вида осложнений обусловлены неправильной обра­боткой раны печени или неполным удалением нежизнеспособных участков паренхимы. Выбор объема оперативного вмешательства для устранения этих осложнений основывается на критериях, опи­санных выше, при рассмотрении методов первичной обработки повреждений печени.

Нагноение внутрипеченочной гематомы представляет, по сути, абсцесс печени. Методы его лечения рассмотрены в главе «Абсцес­сы печени».

Желчный свищ, исходящий из мелких протоков, не перевязан­ных при обработке раневой поверхности печени, закрывается само­стоятельно под влиянием консервативной терапии, если обеспечено хорошее наружное дренирование выделяющейся желчи.

Желчные свищи, связанные с сегментарными желчными про­токами, а также возникшие вследствие некроза и секвестрации печени, нагноения внутрипеченочной гематомы, не закрываются самостоятельно. Более того, если дренирование брюшной полости неадекватное или дренажи уже удалены, возможно образование внутреннего свища вследствие нагноения скапливающейся желчи и прорыва ее в другие органы — желудок, толстую кишку, через диафрагму в легкое.

Лечение таких свищей заключается в энергичной краткосроч­ной (в течение нескольких суток) интенсивной терапии, на фоне которой выполняют оперативное вмешательство: кратчайшим пу­тем, желательно внебрюшинно, выделяют место выхода свища из паренхимы печени и дренируют его двумя перчаточно-трубчатыми дренажами, обеспечивая свободный отток отделяемого наружу.

Секвестры отторгнувшейся паренхимы печени удаляют. Опыт 10 подобных операций по поводу желчно-бронхиальных свищей показал их высокую эффективность. У всех больных наблюдались облитерация гнойной полости в печени и закрытие свища (О. Б. Милонов, В. А. Смирнов, 1982).

Лечение посттравматических кист печени описано в главе «Не­паразитарные кисты печени».

Поддиафрагмальные абсцессы являются поздним осложнением, связанным с нагноением скопившейся под диафрагмой крови. Иногда нагноение поддерживает некротизированный сальник, ко­торый использовали с пластической целью.

О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в правой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопат­ку, усиливающаяся при дыхании, болезненность и пастозность межреберных промежутков нижнего отдела грудной клетки спра­ва, рентгенологически — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной полости, повышение температуры тела, высокая СОЭ, лейкоцитоз.

Введение антибиотиков широкого спектра действия и дрениро­вание абсцесса приводят к выздоровлению.

Из существующих способов дренирования поддиафрагмального абсцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова (1923, 1924), преимуществом которой является внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состо­ит в следующем: разрезом длиной 10 см обнажают и поднадкост-нично резецируют XII ребро. Между XII и XI ребрами обычно хо­рошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, смещают плевральный синус кверху и под­хватывают тупым широким крючком. Если при этом случайно по­вредили синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие меж­реберные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют и вскрывают абсцесс. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие. В полость абсцес­са вводят марлевые и резиновые дренажи. Рану ушивают частич­но, до дренажей.

Из заднего доступа удобно вскрывать абсцессы, расположен­ные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном простран­стве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшного поддиафраг­мального пространства.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса из переднего доступа применяют тогда, когда абсцесс локализуется кпереди между ди­афрагмой и печенью. В большинстве случаев абсцессы подобной локализации вскрывают разрезом параллельно реберной дуге. По­слойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают кверху до флюктуирующей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дренируют.

Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях его вскрывают разрезом параллельно и выше реберной дуги на про­тяжении 2—3 реберных хрящей. Последние обнажают и осторож­но резецируют до перехода в костную часть ребер, чтобы не по­вредить расположенный под ними плевральный синус, который отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунк­тируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дрениру­ют марлевыми или резиновыми дренажами. Рану частично уши­вают до дренажей.

Однако даже после тщательно выполненной первичной опера­ции осложнения в ранний послеоперационный период возникают у 37,7 — 50 % больных, причем часто они множественные (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; R. U. Carmona и соавт., 1982). Большой удельный вес занимают гнойно-септические ослож­нения и осложнения, связанные с нарушением функции легких. Немаловажную роль в развитии осложнений играют сопутствую­щие повреждения, в первую очередь переломы ребер, а также раз­рывы желудка и кишечника.

L. M. Flint и соавторы (1977) отмечают, что развитие септиче­ских осложнений сопровождалось повышением уровня билирубина в крови до 51 мкмоль/л в течение не менее чем 5 сут у 13 из 19 больных, в то время как при отсутствии сепсиса желтуха выявле­на только у 3 из 130 больных.

В клинике КНИИКЭХ оперированы 48 больных с изолирован­ной закрытой травмой печени.

После вскрытия брюшной полости проводим интраоперационную ревизию. Если при этом выявляются повреждения печени, подводим турникет под гепатодуоденальную связку и пережимаем ее на срок до 15 мин. Это приводит к значительному уменьшению или полной остановке кровотечения из раневых каналов, что обеспечивает возможность тщательной ревизии с прицельным уши­ванием атравматической иглой или лигированием сосудисто-секре­торных элементов. Затем турникет снимаем и дальнейшую хирур­гическую тактику определяем, исходя из выраженности остаточно­го кровотечения, распространенности повреждения печени и со­путствующих поражений других органов. Если магистральные желчные протоки и крупные сосуды не повреждены, то изолиро­ванные трещины и неглубокие разрывы паренхимы органа ушива­ем отдельными кетгутовыми швами.

Перед ушиванием глубоких разрывов печени удаляем некро­тически измененную паренхиму и производим ревизию раневого канала; при необходимости накладываем сосудистый шов в глуби­не раны. Выполнение перечисленных мероприятий считаем основ­ным условием успешного лечения ранений печени.

При множественных, глубоких повреждениях отдельных долей и сегментов печени с нарушением целости сосудисто-секреторных элементов во многих местах считаем показанной резекцию печени (долевую, сегментарную и «резекцию-обработку»).

По поводу травм нами произведено 3 левосторонние гемигепатэктомии и 6 сегментарных резекций. В остальных наблюдениях выполнено ушивание раны, причем сосудистый шов стенки по­врежденной воротной вены наложен у 3 и долевой печеночной артерии — у 1 больного.

Умерли 2 больных: один — от профузного кровотечения в ре­зультате аррозии стенки воротной вены при секвестрации девитализированных участков паренхимы и один — от тромбоэмболии легочной артерии. В разные сроки после первичного вмешатель­ства оперированы 2 больных по поводу гнойных свищей. Они из­лечены путем удаления секвестрированных участков паренхимы печени. Таким образом, низкая летальность, благоприятные бли­жайшие и отдаленные результаты у абсолютного большинства больных подтверждают правильность выработанной тактики ле­чения.

Неполноценный гемо- и холестаз при обработке ран печени, оставление девитализированных участков паренхимы во время первичной операции, как правило, приводят к возникновению осложнений, лечение которых сопряжено с большими трудностя­ми и подчас не уступает по сложности первичным вмешатель­ствам.

Наиболее тяжелым осложнением является гемобилия, наблю­давшаяся у 8 больных в сроки от 12 дней до 4 мес после травмы. Кровотечение было упорным, рецидивирующим. Всем больным произведена селективная ангиография печени. При выявлении источника кровотечения методом выбора является эмболизация соответствующих ветвей печеночной артерии. Приводим наше на­блюдение.

Больной Д., 21 года, поступил в клинику 09.09.85 г. с жалобами на приступо­образную боль в правом подреберье, периодическую рвоту «кофейной гущей», дег­теобразный стул. 09.05.85 г. получил травму — был придавлен автоприцепом к стене. Оперирован в неотложном порядке по месту жительства: произведено уши­вание раны печени. Впоследствии несколько раз поступал в хирургический стацио­нар в связи с желудочно-кишечным кровотечением, которое купировали консерва­тивными мероприятиями. Источник кровотечения не определен. С диагнозом яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, боль­ной оперирован 29.08.85 г. в районной больнице. Источник кровотечения не найден. 07.09.85 г. возникли приступообразная боль в правом подреберье, рвота с примесью крови, через сутки — желтуха. Переведен в КНИИКЭХ.

Состояние больного средней степени тяжести. Кожа бледная. Пульс 84 в 1 мин. Анализ крови: эр. 3,0-1012/л, Нв 80 г/л. Ультрасоноскопия 10.09.85 г.: пе­чень умеренно увеличена, явления хронического гепатита. Желчный пузырь, селе­зенка без патологических изменений. Эзофагогастродуоденоскопия 10.09.85 г.: уме­ренно выраженные явления хронического гастродуоденита. Артериография общей печеночной артерии 11.09.85 г.: симптомы «ампутации» сегментарной ветви пра­вой печеночной артерии и зона гиперваскуляризапии веретенообразной формы у места отхождения сегментарных ветвей размерами 12-7 см в виде «пропитывания» печеночной паренхимы контрастным веществом. Произведена транскатетерная эмболизация правой печеночной артерии эмболами из органосовместимого пено­полиуретана. Осложнений не наблюдалось.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 8 мес. Практически здоров, кровотечение не рецидивировало, приступил к прежней ра­боте.

Недостаточное удаление девитализированных тканей, неполно­ценный холестаз в зоне повреждения при неадекватном дрениро­вании приводят также к образованию посттравматических кист, а при присоединении инфекции — абсцессов печени или стойких гнойных свищей. Решающее значение в диагностике этих осложне­ний играет двухмерная эхотомография с последующей пункцией выявленного образования под контролем ультразвука. Метод пункционной санации, а также чрескожное чреспеченочное дренирова­ние полости абсцесса под контролем ультразвуковой эхотомоско-пии являются альтернативой полостному оперативному вмешатель­ству. Только в том случае, если невозможна полноценная санация указанным способом, необходимо прибегнуть к оперативному вскрытию и широкому дренированию абсцесса. Более подробно принципы лечения посттравматических абсцессов и кист печени описаны в последующих главах.

Множественные желчные свищи, исходящие из долевых пече­ночных протоков, являются показанием к резекции печени. Путем левосторонней лобэктомии излечены 2 больных со свищами, исхо­дящими из протоков левой доли печени. Если причиной развития свищей являются посттравматические рубцовые стриктуры желч­ных протоков, показано иссечение зоны стриктуры с наложением билиодигестивных анастомозов (4 наблюдения). Для профилак­тики рецидивов стриктур у 3 больных применили транспеченочное дренирование.

Успехи лечения травм печени в значительной мере зависят от своевременной доставки пострадавших в медицинское учреждение и полноценности реанимационных мер во время транспортировки. В первые 2—3 ч после травмы госпитализируют 71—87 % пострадавших (Г. Н. Гагаркин, 1978; С. В. Лохвицкий и соавт., 1982).

Своевременная и высококвалифицированная хирургическая по­мощь позволяет значительно уменьшить число осложнений и сни­зить летальность после травм печени. Поэтому всем больным с подозрением на повреждение печени показаны консультация специа­листа и при необходимости перевод в специализированное отделе­ние в 1-е сутки после травмы.