Глава 2. Опухоли печени

Различают злокачественные и доброкачественные опухоли пе­чени.

Злокачественные новообразования печени чаще встречаются у мужчин в возрасте старше 45 лет.

Первичный рак печени составляет в странах Европы 1,2 % и в странах Африки 50,9 % всех локализаций рака (Ю. Л. Розанов и соавт., 1965), а первичная карцинома печени— 19 % (М. Balasege-van, 1978).

По сводным данным статистических исследований, в странах Западной Европы, СНГ и США первичный рак печени встречается в 0,16—3 %, а среди опухолей других локализаций — в 1,4—3% наблюдений (А. А. Шалимов и соавт., 1986, 1990; В. С. Шапкин, 1990).

Метастатический рак печени развивается на определенном этапе роста раковых опухолей органов брюшной полости, а также неко­торых других локализаций. Единичные или ограниченные одной долей печени метастазы составляют до 25 % от общего числа ме­тастазов опухолей ободочной и прямой кишок в печень (М. Trede, М. Raute, 1981).

Под нашим наблюдением находились 157 больных с различны­ми опухолями печени. Злокачественные опухоли диагностированы у 86 %. Возраст больных был от 5 до 83 лет, мужчины составля­ли 61 %. Гепатоцеллюлярный рак установлен у 64,5% больных, холангиоцеллюлярный — у 28,5%, смешанная форма рака — У 7%.

Этиология и патогенез. Среди факторов, способствующих воз­никновению первичного рака печени, наибольшее значение имеют вирус гепатита В, алкогольный и неалкогольный цирроз печени, афлотоксин, некоторые паразитарные заболевания (R. Schoental, 1969; J. Belamavic, 1973; С. Н. Tambuvio, 1981). Точный механизм их канцерогенного действия остается невыясненным. Одни иссле­дователи утверждают, что алкоголь оказывает повреждающее дей­ствие на печень сам по себе, в то время как другие считают необ­ходимым условием для развития рака печени недостаточное пита­ние. Существует также мнение, что алкоголь может усиливать ток­сическое действие ряда химических соединений на мембраны кле­ток печени. Первичный рак печени развился у больных, принимав­ших алкоголь по 40 г в сутки на протяжении 5 лет и более. Осо­бое значение имеет тот факт, что при возникновении алкогольного цирроза печени отказ от алкоголя не уменьшает вероятность раз­вития рака печени.

Высокие титры антигена вируса гепатита В выявил в крови 63 % больных первичным раком печени Т. J. Whelan (1979). Взаи­мосвязь гепатита, вызванного вирусом В, цирроза и первичного рака печени подтверждена статистическими исследованиями (В. S. Blumberg и соавт., 1975).

М. Balasegevan (1975), G. В. Ong и соавторы (1976) обнару­жили цирроз печени у 70—85 % больных первичным раком пече­ни. Хотя гепатоцеллюлярный рак чаще всего развивается из аденоматозно измененной ткани печени, на фоне цирроза ее, однако не исключена возможность трансформации нормальных печеноч­ных клеток в инвазивный рак. В тех случаях, когда рак возникает на фоне аденоматозной гиперплазии печени, высока вероятность мультицентрического роста опухоли.

Риск развития рака печени в 2 раза больше у лиц, получающих иммунодепрессанты через 2 года и более после пересадки почки (D. Schottenfeld, 1981).

Корреляцию между длительностью заболевания описторхозом и возникновением первичного рака печени отметили В. Я. Глумов и соавторы (1974). Источником малигнизации авторы считают аденоматозные и папилломатозные разрастания эпителия желчных ходов, вызванные инвазией паразитов. Частота первичного рака печени в очаге описторхоза составляет 6,7 %, в то время как в слу­чае отсутствия описторхоза этот показатель равен 0,7 % (И. В. Да­выдовский, 1958; В. Я. Глумов и соавт., 1974).

Холангиоцеллюлярный рак развивается в результате малигни­зации эпителия желчных протоков без предварительной аденома­тозной гиперплазии (И. Н. Келина, 1976). Он может быть и след­ствием метаплазии гепатоцитов и продуцировать не только желчь, но и слизь.

Морфологическими признаками гемангиоэндотелиомы печени являются образование атипичных эндотелиальных клеток в коли­честве, превышающем протяженность внутренних стенок сосудов, а также развитие своеобразной сосудистой сети с множеством ана­стомозов (J. R. Langley и соавт., 1978).

Распространение первичного рака печени происходит в резуль­тате непосредственного прорастания опухоли, попадания опухоле­вых эмболов в венозное русло, желчные протоки, лимфатические сосуды и брюшину. Эмболы опухоли могут вызвать внезапную смерть больного в случае попадания в легочную артерию. Из 39 опу­холей, расцененных как первичный рак печени, 30 были многоузел­ковыми, а остальные — солитарными. Гематогенные метастазы вы­явлены у 14 больных, все они локализовались в легких (А. Неу и L. Rocklein, 1985).

По данным I. Ohaki и соавторов (1983), частота метастазирования опухолей печени в кости скелета составляет до 50 %.

При аутопсии 232 умерших от рака печени прорастание опухо­ли в воротную вену выявлено у 64,7%, в печеночные вены — У 23,3%.

При макроскопическом исследовании печени иногда выявляет­ся картина цирроза. В некоторых случаях, особенно у детей, пе­чень не изменена, за исключением области, пораженной первичной карциномой. Может наблюдаться обширная узловатость или диф­фузное поражение всей печени. По данным Allmersio и соавторов (1976), из 114 больных первичной карциномой печени у 28 опу­холь занимала 75 % органа, у 35 — от 25 до 75 % и у 31 больно­го—менее 25%. Печень часто окружена спайками и сращена с окружающими органами и диафрагмой. На срезе окраска опухоли различная в зависимости от зрелости ее клеток, наличия желчи, некроза и кровоизлияний. Более зрелые клетки имеют светло-бурый цвет, незрелые — серовато-белый. При закупорке общего желчного протока опухоль приобретает желтовато-зеленый цвет. Матово-бурый цвет с багровым оттенком бывает при геморрагиче­ском некрозе.

В ряде случаев гепатоцеллюлярный рак макроскопически пред­ставляет собой мягкую кровоточащую массу с наличием узлов во всех отделах печени, подверженных разрывам. Гистологическое строение сходно с нормальным строением печени. Холангиокарцинома представляет собой плотное образование, чаще в виде оди­ночных узлов, быстро ведет к обтурации желчных протоков, имеет гистологическое строение аденокарциномы.

По гистологическим и цитологическим признакам различают низко- и высокозлокачественные первичные раковые опухоли пече­ни (A. Hey, G. Rocklein, 1985). К низкозлокачественным относят опухоли, состоящие из полигональных клеток, содержащих желчь, жир или гликоген. Клетки высокозлокачественных опухолей поли­морфны или многоядерны, они располагаются компактными уча­стками.

В литературе описано 15 наблюдений гепатоцеллюлярного рака в виде опухоли на ножке (G. Horie и соавт., 1983).

Продолжительность жизни больных первичным раком печени, у которых диагноз подтвержден данными пункционной биопсии и лечение не проводилось, составила от 8 сут до 2,5 года, в среднем 3,5 мес (A. A. Inouye, Т. J. Whelan, 1979). Некоторые авторы ука­зывают, что продолжительность жизни больных гепатоцеллюляр-ным раком с полигональным типом клеток может достигать 22 мес (J. R. Craig и соавт., 1980).

Описаны единичные наблюдения спонтанной регрессии гепато­целлюлярного рака. Продолжительность жизни больных составила 6 и 10 лет после установления диагноза, подтвержденного резуль­татами пункционной биопсии (С. L. Dannaher и соавт., 1982).

Средняя продолжительность жизни больных метастатическим раком печени при отсутствии лечения составляет 1,5—15 мес (В. М. Jaffe и соавт., 1968).

В зависимости от гистологического строения различают следу­ющие злокачественные опухоли печени:

1) гепатоцеллюлярный рак (первичная карцинома);

2) холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома);

3) злокачественная гемангиоэндотелиома;

4) цистоаденокарцинома;

5) рабдомиосаркома;

6) метастатиче­ский рак различного происхождения.

Встречаются и более редкие виды опухолей — лимфангиома, лимфангиосаркома (А. А. Дурнов и Ю. В. Пашков, 1978), слизис­тая анапластическая гепатобластома (V. V. Joshi и соавт., 1984), миелолипома (Е. Rubin и соавт., 1984), эпителиоидная гемангио­эндотелиома (К. G. Ischan и соавт., 1984).

При гистологическом и электронно-микроскопическом исследо­ваниях установлен различный морфологический состав эпителиаль­ных и смешанных гепатобластом у детей, что свидетельствует о происхождении опухоли из плюрипотентных клеток (А. А. Шабанов, 1981). Морфологическое строение гепатоцеллюлярного рака у детей такое же, как и у взрослых.

Клиника. Симптоматика злокачественных поражений печени скудна и неспецифична. Обычно больные жалуются на прогресси­рующую общую слабость, потерю массы тела, тупую боль в надчревье и правом подреберье. Нарушается аппетит, отмечается из­вращение вкусовых ощущений. Если рак развивается на фоне цир­роза печени, то быстро ухудшается состояние, что нельзя объяс­нить предшествующим течением болезни.

По мере роста опухоли боль усиливается и становится постоян­ной. Некоторые больные для уменьшения боли длительно применя­ют грелку, в результате чего возникает типичная пигментация ко­жи живота. В этой стадии заболевания иногда можно прощупать опухоль в виде плотного бугристого образования. Однако чаще пальпируется увеличенная, несколько болезненная печень. Повы­шение температуры тела является результатом эндогенной инто­ксикации. У 9 наблюдаемых нами больных этот симптом был пер­вым и основным проявлением заболевания.

Частота основных клинических признаков первичного рака пе­чени у обследованных нами больных была следующей: боль в надчревье и правом подреберье — 86,9%, повышение температуры тела — 76%, потеря массы тела — 60,8%, значительное увеличе­ние печени — 50,2%, пальпируемое образование — 39,8%.

Желтуха при первичном раке печени возникает в результате обтурации долевых печеночных протоков при прорастании в них опухоли; токсического поражения печени, особенно выраженного при множественных внутрипеченочных метастазах; обтурации желчных протоков вследствие распада опухоли.

Асцит свидетельствует о глубоком нарушении функции печени. В наших наблюдениях он отмечался только при сочетании пер­вичного рака и цирроза печени.

Растущая опухоль может сдавливать нижнюю полую вену, что проявляется отечностью нижних конечностей в симметричных участках (3 больных).

По клинической картине, наблюдающейся при метастазах зло­качественных новообразований в печень, всех больных можно раз­делить на две группы. Единичные метастазы опухолей проявляют­ся как первичный рак печени. Более того, у отдельных больных в клинической картине заболевания преобладают наличие пальпи­руемого образования в области печени и связанные с ним болевые ощущения.

Вторую группу составляют больные с метастазами опухолей с высоким потенциалом злокачественности. Они появляются одно­временно в обеих долях печени, имеют небольшие размеры, мно­жественные. Клиническая картина характеризуется быстро про­грессирующими признаками печеночной недостаточности (общая слабость, исхудание, желтушность кожи и слизистых оболочек). При пальпации печень увеличена, край ее плотный, бугристый, что может симулировать цирроз печени.

Осложнениями первичных и метастатических злокачественных новообразований печени являются варикозное расширение вен пи­щевода и желудка с кровотечением в просвет полых органов, ас­цит. Они возникают наиболее часто, в том случае, если опухоль развивается на фоне цирроза печени.

Спонтанный разрыв опухоли проявляется признаками внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

Увеличение селезенки при жизни А. А. Шайн (1974) отмечал только у 5 из 385 больных первичным раком печени.

Вспомогательные исследования. В общем анализе крови обычно обнаруживаются некоторое уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Выраженность указанных изменений прямо пропорциональна размерам опухоли. В моче патологиче­ские изменения не выявляются.

Биохимические исследования крови свидетельствуют о наруше­нии всех функций печени. Количество альбуминов снижается, не­смотря на то что уровень общего белка в крови длительное время остается в пределах нормы. Свертывание крови нарушается. С од­ной стороны, увеличивается концентрация фибриногена, появляет­ся фибриноген В, с другой — уменьшается выработка начальных факторов свертывания крови. Активность трансаминаз крови рас­тет. Антитоксическая функция печени снижается. Содержание остаточного азота, мочевины, креатинина повышается в терминальных стадиях болезни.

Вместе с тем, у 3 больных со злокачественными опухолями пе­чени никаких отклонений биохимических показателей от нормаль­ных величин мы не обнаружили.

Выделение циклического гуанозин-3,5-монофосфата с мочой оказалось повышенным у 80 °/о больных гепатоцеллюлярным ра­ком, у 75 % больных с доброкачественными опухолями печени и у 68 % больных со злокачественными новообразованиями вне пече­ни. Повышение концентрации указанного вещества обнаружено также в крови и асцитической жидкости больных с первичным ра­ком и доброкачественными поражениями печени. Изменений кон­центрации в моче циклического аденозин-3,5-монофосфата у обсле­дованных больных не отмечено.

Иммунологические пробы. При сопоставлении пока­зателей неспецифического иммунитета — лизоцима, комплемента и пропердина — выявлено избирательное снижение содержания по­следнего до (12,9±4,2) ед при первичном раке печени по сравне­нию с содержанием у здоровых лиц— (75,7+1,2) ед (К. А. Афа­насьева и соавт., 1976).

а-фетопротеин в концентрации более 2000 нг/мл определяется в сыворотке крови 90—95 % больных гепатоцеллюлярным раком (F. G. Lehmann, 1979). Однако высокий уровень а-фетопротеина в сыворотке крови (1000—2000 нг/мл) обнаруживается и при цирро­зе печени.

Высокую концентрацию карциноэмбрионального антигена обна­ружили у 72,5 % больных первичным раком печени С. А. Шалимов и соавторы (1981).

Радионуклидное сканирование еще недавно было одним из ве­дущих методов диагностики опухолей печени. D. A. Ostfeld и J. Е. Меуеп (1981) сопоставили результаты сканирования печени с помощью "Тс у 94 онкологических больных с данными аутопсии, проведенной через 1—28 дней после исследования. Совпадение ре­зультатов отмечено в 81 % случаев. Опухоль не обнаружена у 14 больных, причем у 12 из них диаметр опухоли был менее 2 см. Ошибочный диагноз опухоли установлен у 4 больных с циррозом печени, у 1—с жировым перерождением печени и у 2 — с нор­мальной паренхимой органа. Чувствительность сканирования пече­ни к выявлению опухоли составила 79%, специфичность — 85%.

Радионуклидные методы позволяют обнаружить очаговые де­фекты на фоне равномерного распределения радиоактивных эле­ментов в ткани печени, свидетельствующие о наличии опухоли ли­бо внутрипеченочных метастазов. Этот метод позволяет диагности­ровать опухолевые образования диаметром не менее 2 см (Г. А. Зедгенидзе, Г. А. Зубовский, 1968). В ряде случаев при больших опухолях накопления радионуклида не происходит в области всей печени или половины ее. Кисты и доброкачественные опухоли печени обычно обусловливают четко очерченные дефекты, в то время как при раке печени этого не наблюдается. Метастати­ческое поражение характеризуется множественными мелкими де­фектами накопления радионуклидов, чаще в обеих долях.

Однако, несмотря на положительные результаты сканирования, образования небольших размеров, располагающиеся на глубине более 3 см, выявляются редко, так как они прикрыты слоем неиз­мененной ткани печени. Кроме того, метод не позволяет четко определить природу образования.

В целях повышения информативности сканирования вводят ра­дионуклид, связанный с макроагрегатами альбумина, в печеноч­ную артерию или в пупочную вену (В. Моопеу и соавт., 1983).

Ультразвуковое сканирование — высокоинформативное исследо­вание, которое, по нашим данным, позволяет выявить опухоли пе­чени диаметром 1,5—2 см. Использование метода ультразвуковой эхолокации помогло нам установить правильный диагноз у 87,5 % больных. Ложноположительный результат получен у 9,4 % боль­ных, ложноотрицательный — у 3,1 %.

Ангиографию печени выполняют после введения контрастного вещества в чревный ствол (или селективно в печеночную артерию), верхнюю брыжеечную артерию, а также в воротную и нижнюю по­лую вены.

Артериальное кровоснабжение печени определяют по данным артериографии. Обязательно выполняют контрастирование через чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию для обнаружения возможных аномалий кровоснабжения.

Как первичные, так и метастатические опухоли печени проявля­ются на артериограммах истончением и извитостью артерий, узурированием их контуров, «обрывами» контрастирования, выходом контрастного вещества за пределы сосудов с образованием не­больших «озер». Иногда прослеживаются дефекты контрастирова­ния участков печени, которые объясняются полным блоком арте­риального кровоснабжения.

Артериография печени позволяет выявить характер опухоли и установить показания к радикальной операции. Однако чем мень­ше размеры опухоли, тем больше бывает ложноположительных ре­зультатов.

Двухфазная спленопортография, включающая сосудистую фазу и гепатограмму, а также кавография часто указывают на распро­страненность процесса, наличие портальной гипертензии, развитие коллатералей и помогают определить контуры опухоли. Посколь­ку ткань опухоли внутри печени почти полностью снабжается кровью из печеночной артерии, сосуды опухоли не контрастируются

при введении контрастного вещества через портальную венозную систему. В ряде случаев наблюдается сдавление крупных венозных стволов либо их «ампутация». Может определяться блокада во­ротной вены, при которой нельзя производить резекцию или деартериализацию печени. В связи с отсутствием контрастирования со­судов опухоли становятся видными карциноматозные узлы в виде дефекта заполнения на фоне непрозрачной тени печени в гепатограммной фазе спленопортограммы.

Нижняя кавография (контрастирование нижней полой вены) необходима в тех случаях, когда на основании клинических дан­ных можно предположить наличие блока нижней полой вены.

Компьютерная томография — высокоинформативный метод ди­агностики опухолей печени.

Минимальный диаметр метастазов в печени, обнаруживаемых с помощью компьютерной томографии, составляет 0,5 см (М. Ostedux и соавт., 1980). Вместе с тем, мелкие гемангиомы, плотность которых близка к плотности паренхимы печени, выявляются плохо или не выявляются вообще.

Трудности обнаружения гепатоцеллюлярного рака, а также дифференциальной диагностики метастазов опухоли и абсцесса пе­чени из-за низкого градиента плотности их отмечают N. Vasile и соавторы (1981).

Однако из-за дороговизны метод пока не получил широкого распространения.

При обследовании 13 больных с первичным раком печени, у ко­торых диаметр опухоли не превышал 3 см, информативность уль­тразвуковой эхографии, компьютерной томографии, артериогра-фии, сцинтисканирования и лапароскопии составила 95, 94, 89, 16 и 12 % соответственно (D. S. Chen и соавт., 1982).

Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет об­наружить опухоль только в тех случаях, если она вызывает нару­шение проходимости долевых печеночных протоков.

Контрастирование опухоли печени при эндоскопической ретро­градной холангиографии вследствие прорастания желчных прото­ков опухолью и выхода контрастного вещества за пределы прото­ка наблюдали A. S. Мее и R. E. Kottler (1982).

Ядерно-магнитный резонанс применили A. A. Moss и соавторы (1984) при обследовании 28 больных с опухолями печени. Авторы указывают на преимущества ядерно-магнитного резонанса перед компьютерной томографией при определении внутренней структу­ры опухоли и установлении взаимоотношения ее с сосудами.

Лапароскопия дает возможность выявить опухоли, находящие­ся у поверхности печени. Метод не требует применения сложного оборудования, но достаточно информативен при выявлении еди­ничных крупных опухолей, а также множественных мелких мета­стазов в печени. Первичный рак печени часто обнаруживается случайно при обследовании больных по поводу цирроза, гепатита и других заболеваний.

Первичная опухоль печени обычно располагается под фиброз­ной оболочкой и в зависимости от плотности имеет зеленоватый или белый оттенок. Печень может быть беловато-серого, коричне­вого или желтовато-коричневого цвета, поверхность ее неровная, часто видны отдельные узлы опухоли или конгломераты. При пере­рождении цирроза в рак цвет печени такой же, как при циррозе (серовато-коричневый), обнаруживаются множественные желтова­тые, желто-зеленые или коричневые плотные узелки.

Метастазы имеют вид узлов округлой формы, бело-желтого цве­та, часто с пупковидным вдавлением в центре.

Пункционную биопсию печени производят или тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием пунктата, или тол­стой иглой с забором ткани для гистологического исследования. Однако, учитывая очень малый риск возникновения осложнений и достаточно высокую информативность метода, желательно пункти­ровать тонкой иглой. Опасаясь повреждения крупных сосудов и желчных протоков, биопсию толстой иглой обычно производят по­верхностно, что сказывается на достоверности получаемых резуль­татов. Положительный результат биопсии толстой иглой получен у 25 % больных, тонкой —у 87 % (С. S. Houn и соавт., 1981).

Пункционная биопсия печени показана в тех случаях, когда со­стояние больного не позволяет выполнить лапаротомию, но необ­ходимо морфологическое подтверждение диагноза. Если предпола­гается оперативное вмешательство, результат пункции не влияет на хирургическую тактику, поэтому выполнение исследования не­целесообразно.

Противопоказанием к пункционной биопсии печени является подозрение на гемангиому печени. Исследование может вызвать профузное внутрибрюшинное кровотечение.

Место пункции определяют по проекции опухоли на стенку жи­вота. Если опухоль пальпируется, то пунктируют именно в этом месте. Непальпируемые опухоли пунктируют под контролем лапа­роскопии, ультразвукового сканирования или ангиографии.

С. Тао и соавторы (1979) выполнили 75 пункций 21 больному, используя иглу с наружным диаметром 0,7 мм. Злокачественные опухоли диагностированы у 13 больных. Авторы подчеркивают, что для получения достоверного заключения необходимо проводить многократные пункции печени.

Опухолевые клетки в пунктате мы обнаружили у 87 % больных со злокачественными новообразованиями печени. В ткани печени отмечалось повышение активности гексокиназы (в 2—4 раза), пептидилпролингидроксилазы и тимидинкиназы, на 30 % снижалась активность глутаматдегидрогеназы и пирролидин-5-карбоксилат-редуктазы (A. Herrfeld и соавт., 1980). Подобных изменений у больных с неонкологическими заболеваниями не наблюдалось. Для уменьшения вероятности осложнений, а также при наличии противопоказаний к пункции печени через брюшную или плев­ральную полость (например, асцит) применяют поясничный доступ по внебрюшинному участку печени. По данным К. Andreoni и со­авторов (1985), из 1000 биопсий, выполненных через этот доступ, в 98 % случаев получено достаточное количество материала для гистологического исследования. У 9 больных развились осложне­ния: артериовенозные свищи (7), ретроперитонеальная гематома (1) и рефлекторная остановка сердца (1).

Другие специальные методы — рентгенологическое исследова­ние желудка, обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, экскреторная урография — дают дополнительную информацию в поздних стадиях болезни.

На трудности обнаружения легочных метастазов первичного ра­ка печени указывают С. L. Lai и соавторы (1981). Правильный ди­агноз установлен после обзорного рентгенологического исследо­вания только у 9 из 15 больных.

Таким образом, для диагностики злокачественных новообразо­ваний печени в настоящее время применяется комплекс инструмен­тальных методов. Увеличение частоты хирургических вмешательств непосредственно зависит от быстрого развития диагностических программ, включающих рациональное применение этих методов.

Большинство хирургов утверждают, что качественно новый этап диагностики опухолей печени ознаменован разработкой и внедрением в клиническую практику метода двумерной эхотомографии. Чувствительность метода достигает 85—90 %. Это позво­ляет считать метод ультразвуковой томографии скрининг-методом. Такой точки зрения придерживаются Б. И. Альперович и соавторы (1990), М. Прохазка (1990), С. Р. Карагулян, Ф. Н. Назыров (1990).

Компьютерная томография позволяет определить локализацию, распространение и характер очага поражения. Ядерно-магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом исследования, однако отдельные хирурги (М. Прохазка, 1990) не установили существенной разницы между результатами компью­терной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии. Несмотря на высокую информативность неинвазивных методов, це­лесообразно выполнение селективной ангиографии, в первую оче­редь у лиц, которые в дальнейшем будут оперированы, ибо только это исследование дает полноценную информацию о кровоснабже­нии патологического очага и архитектонике сосудов печени. Такая схема-алгоритм обследования, дополненная при наличии показа­ний результатами пункционной биопсии опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, яв­ляется наиболее приемлемой в клинической практике и предопре­деляет целесообразность и возможность выполнения радикальных вмешательств.

По мнению Э. И. Гальперина и соавторов (1988), для точной дооперационной диагностики у большинства больных достаточно сочетаний ультразвукового исследования и (или) компьютерной томографии с серологическими пробами на а-фетопротеин и пара­зитарные антигены (реакция латексагглютинации и другие пробы); в отдельных случаях обследования необходимо дополнить ангио­графией и аспирационной тонкоигольной биопсией для цитологи ческого и бактериологического анализов. Такой алгоритм, по дан­ным авторов, обеспечивает точность дооперационной диагностики в пределах 90—95 % при значительном сокращении доли инвазивных методов.

Указанные авторы отмечают также, что использование в комп­лексе хирургических вмешательств по поводу опухолей печени ортотопической пересадки печени, а также химиотерапевтического ле­чения метастатического поражения печени вносит ряд необходимых дополнений в описанную схему, особенно в случаях обоснованного подозрения на злокачественный характер очаговых поражений пе­чени. Необходимость уточнения операбельности вовлеченных в про­цесс соседних органов, пораженных внутрибрюшиных лимфатичес­ких узлов, взятия последних для гистологического исследования требует обязательного выполнения лапаротомии из небольшого раз­реза длиной 7—10 см с ревизией печени и близлежащих органов.

Классификация. Предложено много клинических классифика­ций опухолей печени. Наиболее часто используют классификацию В. С. Шапкина (1970), в которой выделяются 4 стадии заболе­вания.

I стадия — злокачественная опухоль ограничена одной анато­мической долей печени.

II стадия — новообразование переходит границу доли, но не распространяется за пределы срединной борозды. Могут наблюда­ться внутриорганные метастазы в пораженной доле.

III стадия — опухоль распространяется через серповидную связ­ку печени, имеется одиночный метастаз в воротах печени.

IV стадия—-наличие отдаленных метастазов в других органах.

Для сравнительного анализа предложена международная

классификация, которую применительно к системе TNM разработа­ли И. Л. Брегадзе и В. С. Шапкин (1972), однако распростране­ния она не получила и до настоящего времени.

Для выбора лечебной тактики мы предлагаем следующую клас­сификацию злокачественных опухолей печени.

I. Характер опухоли:

1) первичная,

2) метастатическая.

II. Распространенность опухоли:

1) краевое расположение вне связи с магистральными сосудами;

2) расположение в глубине пе­чени, связь с магистральными сосудами, но наличие не менее двух непораженных сегментов печени;

3) тотальное поражение печени.

III. Наличие осложнения:

1) разрыв опухоли с внутрибрюшным крово- или желчеистечением;

2) облитерация воротной вены;

3) сдавление нижней полой вены;

4) обтурационная желтуха.

Диагноз опухоли печени обычно устанавливают на основании результатов специальных исследований. Однако единичные опухо­ли небольших размеров (до 3 см в диаметре) нередко выявляют случайно во время лапаротомии, предпринятой по поводу другого заболевания. Иногда во время операций по поводу перитонита или внутрибрюшного кровотечения устанавливают диагноз разрыва опухоли печени.

Дифференциальную диагностику с гепатитом и циррозом пече­ни проводят в тех случаях, когда множественные метастазы в пе­чени проявляются общей слабостью, умеренно выраженной болью в правом подреберье и желтухой. Решающее значение для уста­новления истинной природы заболевания имеют результаты специ­альных методов исследования.

Единичные крупные опухоли печени иногда приходится диффе­ренцировать с опухолями желудка, правой почки и надпочечника, с правосторонним гидронефрозом, опухолью и кистой поджелудоч­ной железы. Однако поскольку при всех перечисленных заболева­ниях требуется хирургическое лечение, то цель дифференциальной диагностики заключается в обосновании оптимальной тактики ле­чения и выбора рационального доступа. При затруднениях в диф­ференциации целесообразна безотлагательная операция с примене­нием верхней срединной лапаротомии.

Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагно­стике опухоли печени и синдрома, вызванного другим заболева­нием. Для исключения опухолевого сдавления нижней полой вены применяют ультразвуковое или радионуклидное сканирование пе­чени, а также специальные ангиографические исследования.

Лечение. При злокачественном поражении печени применяют химио-, лучевую терапию и хирургическое вмешательство.

Химиотерапия не является радикальным методом лечения, но при неоперабельных опухолях печени, множественных метастазах ее применяют и как самостоятельный метод. Консервативное ле­чение используют также для усиления эффекта оперативных ме­тодов в целях профилактики дальнейшего прогрессирования про­цесса. В настоящее время комбинированный метод лечения полу­чил положительную оценку.

Самым распространенным и широко доступным препаратом яв­ляется фторурацил. Препарат назначают по 3,5—5—15 мг на 1 кг массы тела в сутки. Срок лечения не менее 3 мес.

Продолжительность жизни больных первичным раком печени, получавших только фторурацил, составляет в среднем 4,7 мес (A. A. Inouye и Т. J. Whelan, 1979).

При использовании химиотерапии как самостоятельного метода лечения улучшение состояния отмечается у 35—40 % больных (Г. А. Клименко, 1973; С. А. Шалимов и соавт., 1988).

Некоторые хирурги для инфузии химиотерапевтических препа­ратов используют пупочную вену (В. С. Шапкин и соавт., 1976, и др.). В пупочную вену вводят также гепатотропные радионукли­ды (лантан, перий, торий, золото, хромфосфат и др.), действие которых окончательно еще не изучено.

При проведении комбинированной химиотерапии 117 больным с метастазами колоректального рака в печень средняя продолжи­тельность жизни составила 11,5 мес (J. G. Fortner и соавт., 1984). При этом у 40 % больных заболевание не прогрессировало, а у 13 °/о появились метастазы в других органах без прогрессирования метастазов в печени.

При сравнении различных схем химиотерапии наиболее эф­фективным оказалось внутривенное введение фторурацила по 325 мг/м2 в сутки с 1-го по 5-й день и с 36-го по 40-й день в ком­бинации с цисплатиной по 110 мг/м2 в 1-й день и адриамицином по 40 мг/м2 с 1-го по 36-й день (G. Falkson и соавт., 1984).

В КНИИКЭХ обобщены результаты рентгенохирургического и химиотерапевтического лечения 66 больных с опухолями печени (первичный рак и метастатическое поражение печени при локали­зации процесса в других органах, чаще метастазы колоректально­го рака). Диагноз подтвержден пункционной биопсией, данными ультразвукового и радиологического исследований, ангиографией, лапароскопией, лапаротомией. У всех больных диагностирована IV стадия процесса. Больным проводили суперселективную химио­терапию раствором полиплатиллена, который вводили внутриартериально трехкратно по 225 мг с интервалами 2—5 дней в зависи­мости от состояния больного. Суммарная доза препарата составля­ла 750—820 мг на курс в пересчете на цис-платину. Эмболизацию собственной печеночной артерии проводили гидрогелем полиметилсилоксана с добавлением 225 мг лиофилизированного полиплатил­лена. В крупные опухолевые очаги вводили лиофилизированный полиплатиллен в виде суспензии в дозе 150—225 мг.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на 4 группы: 11 больным 1-й группы проводили рентгеноэндоваскулярную окклюзию собственной печеночной артерии или ее ветвей, непосредственно васкуляризирующих опухоль; 15 больным 2-й группы проводили эмболизацию печеночной артерии в сочетании с двумя-тремя курсами инфузионной терапии полиплатилленом; 11 больным 3-й группы с двумя-тремя крупными патологическими очагами в печени полиплатиллен вводили непосредственно в очаги поражения печени под контролем эхолокации, а в дальнейшем, через 2, 4 и 6 мес, проводили регионарную инфузионную терапию полиплатилленом; больным (28 человек) 4-й группы с поражением воротной вены, которым рентгеноэндоваскулярная окклюзия не показана, проводили селективную инфузионную терапию полиплатилленом через чревный ствол.

После проведенного лечения отмечали снижение или полное ис­чезновение болевого и паранеобластического синдромов, уменьше­ние явлений интоксикации, улучшение сна и аппетита. Стабилизи­ровались или снижались показатели гуморального и повышались показатели клеточного иммунитета.

Описанные методы лечения позволяют сочетать ишемизацию патологического очага методом рентгенохирургии с суперселек­тивной химиотерапией. Это обеспечивает создание высоких кон­центраций химиопрепаратов и их депонирование в очагах малигнизации при минимальном общетоксическом действии на орга­низм.

По сравнению с другими паллиативными методами лечения применяемые нами рентгенохирургические методы являются более эффективными и позволяют увеличить продолжительность жизни на 10—17,5 мес. Таким образом, рентгенохирургические методы ле­чения злокачественных опухолей печени следует более широко вне­дрять в клиническую практику.

Рентгенотерапию как самостоятельный метод применяют при неоперабельных опухолях в виде короткофокусного облучения в течение 3—5 нед в дозе 25—30 Гр. Эффект очень незначительный. Поэтому чаще используют комбинированную терапию — лучевую и химиотерапию (фторурацил, винкристин, эндоксан и др.).

Все же, несмотря на некоторый положительный эффект консер­вативной терапии при злокачественном поражении печени, он не­намного больше, чем при симптоматической терапии. Поэтому кон­сервативную терапию следует применять лишь как вспомогатель­ный метод.

Основным методом лечения злокачественных поражений пече­ни является хирургический — иссечение опухоли в пределах здо­ровых тканей.

Показаниями к хирургическому лечению следует считать:

1) единичные крупные опухоли;

2) осложнения опухоли — крово­течение, перитонит, желтуха;

3) гормонально-активные метастазы в печени.

Противопоказания: снижение уровня альбумина в крови менее 35 г/л, асцит, олигурия, повышение содержания остаточного азота и мочевины в крови, повышение уровня билирубина в крови (бо­лее 34 мкмоль/л) при ненарушенной проходимости желчных про­токов. Цирроз печени, даже не сопровождающийся нарушениями общего состояния больного и биохимических показателей крови, значительно повышает риск резекции печени. По данным Т. I. Lin (1973), после левосторонней гемигепатэктомии на фоне цирроза печени летальность составила 27%, а после правосторонней — 60 %. Поэтому при возникновении опухоли на фоне цирроза печени допустима лишь небольшая резекция органа и только при условии хорошего общего состояния больного и нормального содержания альбумина, билирубина и остаточного азота в крови.

Прорастание опухоли печени в диафрагму не должно служить пре­пятствием к выполнению радикаль­ном операции. Пораженный участок диафрагмы резецируют в пределах здоровых тканей в процессе мобилизации печени, а затем, после резек­ции печени, удаляют единым блоком с ней.

Для выполнения резекции печени предложено несколько операцион­ных доступов (рис. 5).

Основным преимуществом правосторонних торакоабдоминальных доступов со вскрытием грудной клетки по шесто­му или седьмому межреберью яв­ляется создание широкого операционного поля, особенно при необ­ходимости манипуляций на правой доле печени и нижней полой вене. Подобные доступы применяют Э. И. Гальперин и соавторы (1990), X. Рамеш (1990). Однако они очень травматичны, так как связаны со вскрытием двух полостей. Поэтому в условиях специа­лизированного отделения при высокой хирургической технике и овладении методикой временного выключения печени из крово­обращения мы считаем возможным производить все операции на печени из лапаротомного доступа. Если планируется удаление I— IV сегментов печени, прибегаем к верхнесрединной лапаротомии. При удалении IV—VIII сегментов выполняем клюшкообразный разрез, верхняя часть которого проходит по средней линии от мече­видного отростка до пупка, а затем линия разреза направляется вправо и полностью пересекает прямую мышцу живота. При необ­ходимости разрез может быть продлен. Важно, чтобы вверху он доходил до мечевидного отростка, а при больших размерах послед­него — огибал его справа до грудины.

Тщательную ревизию печени выполняем за счет широкой мо­билизации органа. Во всех случаях пересекаем правую и левую треугольные связки, серповидную связку печени. Последнюю пере­секаем близко от диафрагмы, чтобы при необходимости ее можно было использовать для укрытия культи печени. Во время пересе­чения связок необходимо внимательно осмотреть края разрезов. Небольшие артерии, проходящие в толще связок к диафрагме могут оказаться источником обильной кровопотери. Обычно непо­средственно во время резекции печени нет возможности выполнять какие-либо второстепенные манипуляции, поэтому повторный ос­мотр рассеченных связок может быть проведен только через зна­чительное время.

Интраоперационная диагностика. Опухоль боль­ших размеров легко выявляется при осмотре и пальпации печени. Определение характера роста и расположения относительно сег­ментов печени несложно.

Однако небольшие опухоли диаметром 2—4 см, находящиеся глубоко в паренхиме органа, выявить удается не всегда. Это отно­сится не только к первичным, но и к метастатическим опухолям. Вместе с тем, от количества и локализации опухолей зависит ха­рактер оперативного вмешательства.

Тщательная пальпация печени возможна только после ее широ­кой мобилизации. Поэтому в трудных диагностических случаях не­обходимо рассекать треугольные, печеночно-желудочную и серпо­видную связки печени, чтобы пальпировать орган двумя руками. Если при пальпации опухоль не обнаруживается, а данные предоперационного обследования (радионуклидного и ультразву­кового сканирования, ангиографии) указывают на ее существова­ние, производим интраоперационное ультразвуковое исследование. Для этого применяем специальные миниатюрные ультразвуковые датчики типа 10В-502 с частотой 5 МГц аппарата SAL-32B фир­мы «Toschiba». Это позволяет производить акустическое скани­рование различных участков печени и выявлять очаговые новооб­разования, а также разветвления сосудисто-протоковых магистра­лей. По данным А. В. Гаврилина и соавторов (1990), в отдельных наблюдениях при гепатоцеллюлярном раке в просвете воротной ве­ны определяются ультразвуковые признаки опухолевого тромбоза. По данным тех же авторов, у 90,7 % больных с помощью интраоперационного обследования удалось выявить очаги поражения, в то время как эффективность дооперационных диагностических методик составляет 68,9 %. По нашим данным, информативность интраоперационного ультразвукового исследования составляет 97,6 %. Поскольку данные гистологического строения опухолей, особенно при расположении их глубоко в паренхиме печени, важны для выбора рационального объема операции, у 22 больных произ­ведены повторные пункции в нескольких местах иглой диаметром 0,9 мм на всю толщину печени.

Попадание иглы в опухоль распознается по характерному уп­лотнению тканей и затрудненному продвижению иглы. Выполняем биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата для уточнения характера роста опухоли. Данные гистологического исследования биоптатов совпали с результатами гистологического исследования удаленных опухолей у 80 % больных.

При опухолях печени ис­пользуют следующие методы оперативных вмешательств:

1) анатомическую резекцию печени с удалением опухоли;

2) атипичную резекцию печени с удалением опухоли;

3) деартериализацию печени;

4) уста­новление катетера для интраартериальной инфузии;

5) дру­гие паллиативные вмешатель­ства.

Анатомическая резекция печени с уда­лением опухоли. Опера­ция показана при: 1) первич­ном раке печени; 2) метастати­ческом раке, поражающем сег­мент или долю печени; 3) не­больших метастатических опу­холях, которые трудно отде­лить от сегментарных или до­левых сосудов.

Под анатомической резек­цией печени понимают такой вид вмешательства, при котором ли­нии рассечения паренхимы совпадают с межсекторальными и меж­сегментарными границами.

Теоретически возможно изолированное удаление каждого сег­мента печени. Ниже приведено соотношение резекций печени, пред­лагаемых европейскими и американскими авторами. Однако на практике из-за особенностей анатомо-топографических взаимо­отношений сегментов печени и других органов, а также локали­зации и распространенности опухоли применяют несколько видов анатомической резекции печени (рис.6):

1) левостороннюю лобэктомию (удаление II и III сегментов); 2) левостороннюю гемигепатэктомию (удаление I—IV сегментов); 3) правостороннюю гемигепатэктомию (удаление V—VII сегментов); 4) расширенную пра­востороннюю гемигепатэктомию (удаление IV—VIII сегментов); 5) удаление IV, V и VIII сегментов.

При резекции печени могут быть использованы: а) техника с первичной лигатурой сосудов (Лортат — Джакоба); б) техника первичного рассечения паренхимы — комиссуральный способ (Т. Т. Тунга); в) сочетание обоих методов, когда накладывают зажимы на элементы ворот печени, не лигируя их, а после рассече­ния паренхимы лигируют видимые сосуды; г) полное прекращение поступления крови, когда после рассечения венечной связки, малого сальника, серповидной и круглой связок передавливается ниж­няя полая вена в супра- и инфрапеченочной части (сосуды пере­давливают не более чем на 60 мин); д) пережатие печеночно-дуоденальной связки при опасности кровотечения (временно, на 10 мин); е) внутрипеченочная окклюзия воротной вены надувным баллоном.

Существует две методики резекции печени. При первой методи­ке вначале выделяют, пересекают и перевязывают долевые (сегмен­тарные) сосуды и желчные протоки, после чего рассекают парен­химу печени по границе сохраненного кровообращения и поражен­ную часть удаляют. Эта методика носит название воротной резек­ции печени.

Вторая методика заключается в том, что по наружным анато­мическим ориентирам определяют места прохождения долевых (сегментарных) сосудов и желчных протоков. По установленным линиям рассекают паренхиму печени, в толще ее поэтапно выделя­ют сосуды и желчные протоки, а затем поочередно пересекают и лигируют их. Паренхиму печени разделяют скальпелем и пальца­ми (Т. Т. Тунг, 1967). Описанная методика резекции печени носит название фиссуральной. Вариантом фиссуральной резекции печени является предложенная Э. И. Гальпериным (1988, 1990) селектив­ная управляемая ишемия печени методом пальцевого чреспеченочного выделения сосудисто-секреторной ножки удаляемого отдела (доли или сегмента). Сущность метода заключается в том, что под контролем турникета, наложенного на печеночно-дуоденальную связку в месте наиболее вероятной проекции сосудисто-секреторной ножки удаляемого участка на висцеральную поверхность печени, определяемой относительно трех наименее вариабельных ориенти­ров (ложа желчного пузыря, поперечной борозды и круглой связки печени), производят надрез фиброзной оболочки печени длиной 3— 3,5 см, указательным пальцем хирург внутрипаренхиматозно вхо­дит, тоннелизируя паренхиму до обнаружения кончиком пальца на глубине 1,5—2 см плотноэластической структуры, которая, как пра­вило, оказывается сосудисто-секреторной ножкой, захватывают ее изгибом пальца и вытягивают в надрез фиброзной оболочки пече­ни. После этого на выделенную ножку накидывают турникет, пе­ченочно-дуоденальную связку освобождают.

Преимущество этой методики, по мнению авторов, состоит в отсутствии необходимости длительной и травматической препаров­ки для выделения элементов сосудисто-секреторной ножки.

Перечисленные технические приемы резекции печени не исклю­чают, а дополняют друг друга. Если удается быстро выделить и пересечь долевые (сегментарные) сосуды и желчные протоки, опе­рацию выполняют по воротному типу. Однако в тех случаях, когда деление сосудов происходит в толще паренхимы печени, а опухоль резко изменяет взаиморасположение сосудистых стволов, целесообразнее произвести фиссуральную резекцию. Нередко в ходе од­ной операции используют обе методики резекции. Такая необходи­мость возникает при расположении опухоли у ворот печени или вблизи печеночных вен.

Левосторонняя лобэктомия — удаление II и III сегментов (рис. 7).

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают треугольные и серповидную связки печени. Печеночно-желудочную связку рассекают на всем протяжении от желудочно-дуоденальной связки до диафрагмы. Находящиеся в связке лимфатические узлы смещают в сторону печени. Иногда в толще печеночно-желудочной связки проходит артерия к левой доле печени, которую следует отдельно перевязать и пересечь. Со стороны ворот печени выделяют собственную печеночную артерию, а также общий печеночный проток и воротную вену до места их деления на правую и левую ветви.

По ходу левых долевых сосудов и левого печеночного протока поэтапно рассекают паренхиму печени до места отхождения со­судов и желчного протока к IV сегменту печени. Выше этого уров-ня пересекают и перевязывают сосуды и желчный проток, идущие ко II и III сегментам. Затем первый ассистент движением руки сверху вниз отделяет печень от диафрагмы. Одновременно второй ассистент смещает диафрагму вверх. В поддиафрагмальном пространстве выделяют надпеченочный сегмент нижней полой вены и левую печеночную вену (рис. 8).

Последнюю перевязывают и пересекают (рис. 9).

По левому краю серповидной связки печени рассекают паренхиму печени по всей толщине ее. Плоскость раз­реза проходит по левому краю серповидной связки печени вверху и по левому краю нижней полой вены — внизу. Постоянный конт­роль местонахождения надпеченочного сегмента нижней полой вены дает возможность оценить толщину печени, направление ее рассечения. По мере рассечения паренхимы печени кровоточащие сосуды в плоскости разреза захватывают зажимами. Отсеченную долю печени удаляют вместе с опухолью. Отдельные сосуды и желчные протоки в плоскости разреза лигируют.

Если крово- и желчеистечения с раневой поверхности печени нет, мы не считаем необходимым дополнительное прошивание ее. кетгутовыми П-образными швами прошиваем паренхиму печени в тех случаях, когда имеется крово- и желчеистечение из мелких сосудов и желчных протоков, которые не удается лигировать или коагулировать.

Предложено несколько методов наложения швов на паренхиму печени. Наш опыт свидетельствует о том, что в большинстве слу­чаев удается достичь достаточной компрессии путем наложения П-образных швов из двойной толстой кетгутовой нити. Только при дряблой паренхиме печени необходимо применять прокладки из серповидной связки печени или большого сальника. Существен­ным недостатком прошивания печени на всю толщину ее является нарушение кровотока и возможность некроза «отжатой» части па­ренхимы. Поэтому считаем необходимым накладывать швы не да­лее чем на 1 см от раневой поверхности, а при завязывании нити избегать прорезывания капсулы печени. Необходимо еще раз под­черкнуть, что при выполнении резекции строго по межсегментарным промежуткам крово- и желчеистечение с раневой поверхности бывает незначительным и его можно полностью устранить путем перевязки отдельных сосудов и желчных протоков, без прошива­ния всей паренхимы печени.

Тщательность гемостаза оценивают при нормальном артериаль­ном давлении. Нередко большая резекция печени сопровождается снижением артериального давления. В этих условиях не следует спешить с окончанием операции, надо дождаться нормализации объема циркулирующей крови и артериального давления и лишь затем приступить к установлению дренажей и зашиванию брюш­ной полости. Несоблюдение этого правила явилось причиной массивного кровотечения у 1 наблюдаемого нами больного.

Для отграничения подпеченочного и поддиафрагмального про­странства от остальной брюшной полости к передне-задней по­верхности подшивают большой сальник. К раневой поверхности печени через контрапертуры подводят перчаточно-трубчатые дрена­жи. Количество дренажей зависит от величины раневой поверх­ности и особенностей расположения других органов. Обычно после левосторонней лобэктомии один дренаж подводят к левому краю печеночно-дуоденальной связки, а второй — под купол диафрагмы к устью левой печеночной вены.

На рис. 10 и 11 показаны отдельные этапы левосторонней фиссуральной гемигепатэктомии, сущность которой описана выше.

Левосторонняя гемигепатэктомия (удаление I — IV сегментов). Оперативный доступ — верхняя срединная лапаротомия. Пересекают треугольные, серповидную и печеночно-желудочную связки печени, как при левосторонней лобэктомии. И в воротах печени отыскивают место деления общего печеночного протока (рис. 12, а), собственной печеночной артерии и воротной вены и перевязывают ветви, идущие к левой доле печени. Если об­щий печеночный проток или сосуды делятся по типу трифуркации, то центральную ветвь обычно берут на турникет с тем, чтобы при необходимости после окончательной идентификации ее можно было легко перевязать (рис. 12, б).

Выделяют подпеченочный сегмент нижней полой вены и перевязывают венозные ветви, идущие от I сегмента. Затем выделяют надпеченочный сегмент нижней полой вены, левую и среднюю печеночные вены. Левую вену перевязыва­ют и пересекают, а среднюю используют как ориентир при резекции. Плоскость рассечения паренхимы печени проходит сверху от дна желчного пузыря до средней печеночной вены, снизу—по середи­не нижней полой вены.

В ходе рассечения паренхимы печени в толще ее иногда обна­руживают среднюю печеночную вену в виде крупного сосуда, иду­щего вдоль линии разреза. Сместив разрез несколько влево, вену сохраняют, левые ветви ее захватывают зажимами и после удале­ния резецированного участка перевязывают.

Обработку культи печени, дренирование брюшной полости про­изводят так же, как после левосторонней лобэктомии.

Правостороннюю гемигепатэктомию (удале­ние V—VIII сегментов) выполняют из клюшкообразного раз­реза с пересечением правой прямой мышцы живота на уровне пуп­ка (рис. 13).

Пересекают треугольные и серповидную связку пече­ни. Выделяют элементы печеночно-дуоденальной связки на уров­не пузырного протока. Так как линия отсечения печени проходит через ложе желчного пузыря, обычно одновременно с резекцией печени выполняют холецистэктомию. Поэтому пузырный проток и пузырную артерию пересекают и перевязывают. В воротах печени выделяют, пересекают и перевязывают правые ветви собственной печеночной артерии и воротной вены, желчный проток правой доли печени (рис. 14, 15).

В поддиафрагмальном пространстве выделя­ют, пересекают и перевязывают правую печеночную вену. Плоскость рассечения печени проходит вверху от дна желчного пузыря к правой печеночной вене, внизу — по ходу нижней полой вены. Жел­чный пузырь смещают в сторону правой Доли печени и удаляют единым блоком с ней. В области VI и VII сегментов по задней по­верхности печень фиксирована рыхлыми сращениями к забрюшинной клетчатке и листком брю­шины, переходящим на брюшную стенку. Листок брюшины пересе­кают, а клетчатку тупо расслаи­вают. В результате правая доля печени оказывается фиксирован­ной только в области внутрипеченочного сегмента нижней полой вены. Этот этап операции надо выполнять очень осторожно, так как грубые манипуляции могут привести к повреждению правого надпочечника, находящегося на уровне V сегмента печени (в забрюшинной клетчатке). Поэтапно расслаивая паренхиму печени по ходу нижней полой вены, выделя­ют, пересекают и перевязывают мелкие венозные ветви от V и VII сегментов. Обычно их 2—3. После этого извлекают из поддиафрагмального пространства V—VIII сегменты печени и удаляют их.

Раневую поверхность печени обрабатывают так же, как после левосторонней лобэктомии. Оста­точную полость обычно дренируют тремя перчаточно-трубчатыми дренажами: два из них через контрапертуру в правом подреберье проводят к воротам печени и вдоль нижнего края раневой поверх­ности, а третий — через контрапертуру в девятом или десятом межреберье — к культе правой печеночной вены.

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия —удаление IV—VIII сегментов (рис. 16).

Разрез брюшной стенки, мобилизацию печени, выделение элементов печеночно-дуоденальной связки выполняют так же, как при право­сторонней гемигепатэктомии. В поддиафрагмальном пространстве выделяют, пересекают и перевязывают правую и среднюю печеночные вены. Линии рассечения печени проходят вверху по правому краю серповидной связки, внизу — по ходу нижней полой вены. Мобилизацию задней поверхности VI и VII сегментов, выделение, пересечение и перевязку мелких ветвей от печени к внутрипеченочному сегменту нижней полой вены осуществляют так же, как при правосторонней гемигепатэктомии. Так же обрабатывают раневую поверхность и дренируют остаточную полость.

Удаление IV, V и VIII сегментов— сложное вмешательство, которое выполняют только в тех случаях, когда опухоль располо­жена в области указанных сегментов, а функциональные резервы печени небольшие и требуется максимальное сохранение паренхи­мы органа.

Делают клюшкообразный разрез брюшной стенки с пересечени­ем правой прямой мышцы живота на уровне пупка. Пересекают треугольные и серповидную связки печени. На уровне общего желчного протока выделяют элементы печеночно-дуоденальной связки. Пересекают и перевязывают пузырные проток и артерию. Выделяют правые ветви собственной печеночной артерии и воротной вены, правый печеночный проток. По ходу указанных со­судов и протока поэтапно рас­секают паренхиму печени до тех пор, пока не станет види­мым место деления их на сосу­ды и желчные протоки, идущие к V—VIII и к VI, VII сегмен­там. Пересекают и лигируют сосуды и желчный проток, иду­щие к V и VIII сегментам.

Затем поэтапно рассекают паренхиму печени по ходу ле­вых долевых сосудов и желч­ного протока до места отхождения сосудов и протока IV сег­мента. Последние пересекают и перевязывают.

В поддиафрагмальном про­странстве выделяют надпеченочный сегмент нижней полой вены и среднюю печеночную вену. Последнюю пересекают и

перевязывают. Пораженный участок печени иссекают. Вверху левая линия рассечения паренхимы печени проходит по правому краю серповидной связки, правая — от правого угла печени у средней печеночной вены. Плоскости разрезов сходятся в направлении к нижней полой вене. Ориентиром служит изменение окраски парен­химы печени в участках, не снабжаемых кровью после перевязки сосудов. Большую осторожность необходимо соблюдать при иссе­чении печени вблизи устья средней печеночной и нижней полой вен. В этом месте на небольшом протяжении находятся также устья правых и левой печеночных вен. Чтобы избежать их повреж­дения, обычно оставляют небольшую полоску паренхимы печени не­посредственно над нижней полой веной. Культи сосудов и желчных протоков по раневой поверхности перевязывают, а затем сшивают между собой оставшиеся культи паренхимы. В подпеченочное и поддиафрагмальное пространства подводят 2—3 перчаточно-трубчатых дренажа через контрапертуру в правом подреберье.

Аномалии деления сосудов и желчных протоков в области во­рот печени могут создавать затруднения при определении принад­лежности их к определенному сегменту. Запомнить все возможные варианты строения ворот печени трудно. Поэтому мы считаем не­обходимым при определении сосуда или желчного протока выде­лять их до уровня развилки. В тех случаях, когда развилка имеет вид бифуркации, сомнений в анатомо-топографических взаимоот­ношениях не возникает. Если развилка имеет вид трифуркации или даже квадрифуркации, следует предполагать аномалию деле­ния. В таком случае мы раздельно выделяем и берем на турнике­ты те сосуды или желчные протоки, которые могут быть связаны с удаляемым сегментом печени. Иногда временное пережатие тур­никета вызывает изменение кровоснабжения; соответственно изме­няется окраска сегмента печени. Если окраска различных участков паренхимы одинаковая, мы используем фиссуральную методику резекции печени. После разделения паренхимы по проекционным линиям облегчается идентификация сегментарных сосудов и желч­ных протоков.

Резекция печени у детей требует тщательного гемостаза, по­скольку потеря 500—1000 мл крови (в зависимости от массы тела) может вызвать необратимый шок (J. G. Randolph и соавт., 1978). В то же время большие регенераторные возможности печени по­зволяют выполнить у детей значительно большую резекцию органа.

Злокачественные новообразования печени у детей сравнитель­но поздно метастазируют, вследствие чего частота резекций у них больше, чем у взрослых,— 19—50 % (Л. А. Дурнов, Ю. В. Пашков, 1978).

Временное пережатие печеночно-дуоденальной связки использу­ют для уменьшения кровопотери во время резекции печени. Для кратковременного пережатия связки вводят 4 пальца в сальнико­вое отверстие, а сверху сдавливают связку большим пальцем. Од­нако длительное пальцевое пережатие связки трудно выполнимо и, кроме того, ограничивает возможность манипуляций хирурга и ассистента. Поэтому непосредственно после пальцевого пережатия на печеночно-дуоденальную связку накладывают турникет. Обыч­но используют катетер диаметром 4—6 мм, который дважды про­водят вокруг связки, а концы захватывают зажимом. Даже при незначительном подтягивании зажима происходит тугое пережа­тие связки.

Длительность возможного пережатия печеночно-дуоденальной связки без значительных нарушений функции печени до настояще­го времени не определена. Мы пережимали связку на срок от 12 до 32 мин, не наблюдая осложнений в послеоперационный период.

О пережатии печеночно-дуоденальной связки во время резекции печени на срок 51, 55 и 60 мин без осложнений в послеоперацион­ный период сообщают С. Huguet и соавторы (1978).

Экспериментальными исследованиями показано, что для преду­преждения нарушений гемодинамики и метаболизма во время пе­режатия печеночно-дуоденальной связки показано переливание реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 4 % раствора натрия гидрокарбоната в соотношении 1:3:1 (В. П. Сухоруков, 1982). Для подтверждения гемодинамики во время резекции печени автор рекомендует переливать кровь, коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношениях 2:1:3 и 5:3: 12.

Необходимо учитывать, что после пережатия связки прекраща­ется приток артериальной и венозной крови к печени, но не оста­навливается кровотечение, вызванное повреждением вен. Это объ­ясняется возможным ретроградным поступлением крови в печень из печеночных вен. Для остановки венозного кровотечения прежде всего сдавливают соответствующую долю печени руками. Обычно это делает ассистент. Иногда таким образом удается уменьшить кровоточивость в операционной ране и выполнить необходимое вмешательство. Однако обычно полного гемостаза не достигают, и кровопотеря за время операции превышает 1000—1500 мл и бо­лее. Более надежным методом временного гемостаза является вре­менное выключение печени из кровообращения.

Временное выключение печени из кровообра­щения. Показанием к применению этого метода служат: тесное соприкосновение опухоли с ветвью воротной вены вблизи развил­ки или прорастание опухоли в эту ветвь или в одну из печеноч­ных вен, подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену. Необходимость временного выключения печени из кровооб­ращения вызвана тем, что из-за опухоли не удается захватить в зажим один из концов вены.

Принцип метода заключается в том, чтобы прекратить поступ­ление крови в печень по собственной печеночной артерии, ворот­ной и печеночным венам. Однако поскольку сами по себе печеноч­ные вены труднодоступны, то прибегают к прекращению кровотока на всем внутрипеченочном сегменте нижней полой вены. Пре­кращение кровотока по собственной печеночной артерии и ворот­ной вене, как указывалось выше, достигается наложением турни­кета на печеночно-дуоденальную связку на срок до 32 мин, что требует специальной подготовки и применения каких-либо допол­нительных мер.

Прекращение кровотока по внутрипеченочному сегменту ниж­ней полой вены сопровождается резким сокращением притока кро­ви к сердцу (на 50—60 %). В результате нарушается сердечная деятельность. Артериальное давление падает до 0 уже через 40 с. Для продления периода пережатия нижней полой вены использу­ют различные методы.

Внутрисосудистое шунтирование заключается в том, что в про­свет нижней полой вены вводят трубку диаметром 1—2 см. Для введения трубки используют либо разрез стенки вены на уровне почечных вен, либо (при торакоабдомипальном доступе) разрез ушка правого предсердия.

Доступ к надпеченочному сегменту нижней полой вены путем рассечения диафрагмы применяют у детей в возрасте 2—5 лет, ко­гда основной этап операции выполняют через лапаротомный доступ. Непосредственно ниже и выше печени нижнюю полую вену перевязывают на трубке. При этом попадание крови в печеночные вены исключается, в то время как кровоток по нижней полой вене в сердце сохраняется. Экспериментальными исследованиями опре­делены требования к трубке, используемой для внутрисосудистого шунтирования. Внутренний диаметр ее должен быть не менее по­ловины диаметра нижней полой вены, а площадь отверстий, через которые происходит забор крови, в 3 раза больше площади сече­ния трубки (М. Germain и соавт., 1978).

А. М. Гранов и соавторы (1982) применяли для окклюзии ниж­ней полой вены выше и ниже внутрипеченочного сегмента ее на­дувные баллоны. Через бедренную вену проводили трехканальный катетер. Два канала предназначались для раздувания баллона в под- и надпеченочном сегментах нижней полой вены. Через третий канал происходил отток крови из печени. Трехканальный катетер позволял проводить антеградную (через воротную вену) или ре­троградную (через печеночные вены) перфузию печени на время выключения ее из кровообращения. Вводили перфузат температу­рой 18—20 °С со скоростью 100—150 мл/мим. В течение 5—7 мин печень охлаждалась до 27—28 °С, и на этом уровне температура ее стабилизировалась. Методика изолированной перфузии печени на 10—40 мин применена авторами у 8 больных, причем у 3 больных с метастатическим раком в состав перфузата включен фторурацил. Перфузию печени изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера температурой 4°С в течение 45—115 мин при­менили Salasson и соавторы (1979). Подключение аппарата искус­ственного кровообращения для обеспечения длительной перфузии печени разработали В. С. Шапкин и соавторы (1980). Существен­ным преимуществом перфузии является также возможность вымы­вания током жидкости опухолевых тромбов (J. G. Fortner и со­авт., 1974).

Мы производили выключение печени из кровообращения по следующей методике. Через две периферические вены катетеризи­ровали центральные вены и начинали инфузию 5 % и 20 % рас­творов глюкозы, полиглюкина или реополиглюкина и желатиноля с тем, чтобы поднять центральное венозное давление до 160— 180 мм вод. ст. Накладывали турникет на печеночно-дуоденальную связку, не пережимая ее. Мобилизовывали двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы по Кохеру. Непосредст­венно под ними выделяли нижнюю полую вену. Необходимо пом­нить о почечных и правой надпочечниковой венах, которые впадают в нижнюю полую вену на этом уровне. Выше почечных и пра­вой надпочечниковой вен выделяли нижнюю полую вену по окруж­ности и накладывали на нее турникет, не пережимая его. В поддиафрагмальном пространстве выделяли надпеченочный сегмент нижней полой вены по передней и боковым поверхностям. Мы стремились к выделению вены по всей окружности, так как это связано с опасностью повреждения нижних диафрагмальных вен, а также задней стенки нижней полой вены. Мобилизацию надпеченочного сегмента нижней полой вены считали достаточной, если удавалось пережать просвет ее наложением сердечного зажима. Бужировали пупочную вену и вводили в нее катетер диаметром до 3 мм, а при невозможности использования пупочной вены вводили катетер через правую желудочную артерию в собственную печеноч­ную артерию.

Убедившись в достаточном наполнении сосудистого русла, по­вышении центрального венозного давления до 160—180 мм вод. ст. и наличии растворов для струйного вливания, затягивали турни­кеты на печеночно-дуоденальной связке и подпеченочном сегменте нижней полой вены и накладывали сердечный зажим на надпече­ночный участок вены. Одновременно начинали струйное вливание 5 % и 20 % растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, 4 % раствора натрия гидрокарбоната, полиглюкина и же­латиноля через внутривенные катетеры.

Описанная техника позволяла полностью выключать печень из кровообращения на срок до 32 мин без резких колебаний цен­тральной гемодинамики. Перед восстановлением кровотока вводи­ли фуросемид в дозе до 120 мг для быстрого выведения излишка жидкости из организма, а также 4 % раствор натрия гидрокарбо­ната до 600—800 мл для коррекции ацидоза. Выключение печени из кровообращения позволило сократить кровопотерю даже при расширенной гемигепатэктомии до (780±80) мл.

После отсечения резецируемой части печени вместе с опухолью через катетер, установленный в пупочной вене (или правой желу­дочной артерии), промывали сосудистое русло печени, используя 800 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем сосуды по раневой поверхности печени перевязывали и восстанавливали кро­воток в печени, последовательно снимая зажимы с надпочечного сегмента нижней полой вены, печеночно-дуоденальной связки подпеченочного сегмента нижней полой вены. По мере восстановле­ния кровотока захватывали зажимами и перевязывали кровоточа­щие сосуды на раневой поверхности печени, не обнаруженные ра­нее. Установление дренажей, отграничение их от остальной брюш­ной полости проводили так, как это было описано ранее.

Безопасность нормотермического выключения печени из кро­вообращения на срок до 65 мин отметили С. Huguet и соавторы (1978). При длительности ишемии 34—65 мин температура печени к моменту возобновления кровотока снижалась до 33,5—30,9 °С. Помимо пережатия печеночно-дуоденальной связки и нижней по­лой вены под и над печенью авторы у 7 больных прибегли к пере­жатию аорты непосредственно ниже диафрагмы, что позволило снизить кровопотерю в среднем в 3 раза.

Искусственную гипотермию со снижением температуры в пи­щеводе до 31—33,5 °С применил во время пережатия печеночно-дуоденальной связки Г. И. Веронский (1978).

В качестве контроля состояния печени на время выключения ее из кровообращения предлагают определять рН на ее поверхности (А. С. Mac Donald и соавт., 1979). В эксперименте на собаках ав­торы установили строгую корреляцию изменений рН, содержания кислорода и молочной кислоты.

Искусственную гипотензию после введения арфонада применил во время резекции печени у 11 больных Г. И. Веронский (1978). Достоверного снижения кровопотери во время операции не отме­чено, что, по мнению автора, связано с невозможностью поднять печень достаточно высоко для ее обескровливания.

Атипичную резекцию печени считаем показанной при метаста­тических опухолях, поражающих незначительную часть сегмента органа и расположенных вдали от крупных сосудов и желчных протоков. Плоскости рассечения паренхимы печени при атипичной резекции не совпадают с границами секторов и сегментов, одна­ко особенности сегментарного строения необходимо обязательно учитывать во время операции, чтобы не образовались участки орга­на с нарушенным кровотоком или желчеоттоком.

Участки печени, на которых возможно выполнение атипичной резекции, показаны на рис. 17.

По линии предполагаемой резекции печень на всю толщину прошивают несколькими П-образными кетгутовыми швами, а затем клиновидно иссекают участок печени вместе с новообразованием. Если имеется истечение крови и жел­чи с раневой поверхности, необходимо дополнительно наложить П-образные швы через всю толщину печени.

Наружный дренаж желчных протоков после резекции печени применяют Н. Bahr и соавторы (1981). Они считают, что сво­бодный отток желчи способ­ствует более быстрому восста­новлению нормальных показа­телей билирубина и трансаминаз в сыворотке крови.

Мы применили наружный дренаж желчных протоков пос­ле резекции печени по поводу опухоли у 3 больных. Какого-либо изменения течения после­операционного периода у них по сравнению с теми, у которых такой дренаж не использовали, не наблюдали.

Обработку раневой поверхности печени клеем применяли в экспериментальных и клинических условиях А. И. Халькин (1970) и В. С. Готье (1976). Отмечено уменьшение частоты осложнений, связанных с просачиванием кро­ви и желчи после резекции печени. Однако синтетический клей вызывает острую тканевую реакцию, что ограничивает его широкое применение.

Специальный клей в эксперименте применили J. Scheele и со­авторы (1981). В один шприц набирали криопреципитированный фибриноген со средним содержанием протеина 90 мг/мл, а во второй — тромбин, соли кальция, фактор свертывания крови XIII и ингибитор фибринолиза апротинин. Оба компонента клея одно­временно наносили на раневую поверхность печени, края раны осторожно прижимали один к другому. Склеивание наступало че­рез 2—3 мин, остановка кровотечения — еще через 30—60 с.

Криовоздействие на печень в целях гемо- и холестаза в экспе­рименте изучали Б. П. Сандомирский и соавторы (1978), Ю. А. Мартынов и соавторы (1979), Л. М. Парамонова (1980). Установлено, что после криовоздеиствия наступает тромбоз мелких сосудов и окклюзия мелких желчных протоков, кроме того, отме­чена ярко выраженная стимуляция регенераторных процессов в близлежащей паренхиме печени.

Нами изучено в эксперименте и применено у 4 больных крио­воздействие на паренхиму печени после ее резекции с помощью отечественной установки «Криоэлектроника». Отмечено, что уже при охлаждении до —20 °С прекращается просачивание крови и желчи с раневой поверхности. Однако независимо от продолжительности охлаждения через 5—20 мин после оттаивания кровотечение во­зобновилось, но было менее интенсивным. Повторное криовоздей­ствие еще более уменьшило отделение крови и желчи, но пол­ностью оно не прекращалось. Наш опыт позволяет сделать заклю­чение, что криовоздействие в целях гемостаза после резекции це­лесообразно использовать только при дряблой паренхиме, когда наложение швов через всю ткань печени невозможно из-за их про­резывания, а крупные сосуды и желчные протоки в плоскости ре­зекции перевязаны изолированно.

Прошивание печени через прокладки — фасцию, большой саль­ник, синтетические ткани — широко изучалось в предшествующие годы. Однако в настоящее время в связи с рассечением печени по междолевым и межсегментарным щелям необходимости в сдав-лении паренхимы для гемостаза и остановки желчеистечения нет. Более того, как указывалось выше, прошивание печени через всю толщину ее чревато ишемией и некрозом паренхимы.

Для типичных резекций в последние годы применяем разрабо­танный нами способ рассечения паренхимы печени с помощью ме­ханического шва аппаратом УК.Л. При этом предварительную об­работку элементов портальных и кавальных ворот не производим.

После мобилизации правой доли печени скальпелем рассекаем фиброзную оболочку вдоль намеченной линии резекции строго в проекции междолевой борозды по верхней и нижней поверхнос­ти печени. Дигитоклазией тупо проводим палец над глиссоновой триадой в нижней части печени по срединной спайке, отодвигая кпереди печеночные вены, выводим палец на переднюю поверх­ность печени с учетом возможности захвата паренхимы печени аппаратом УКЛ. После прошивания паренхимы печени отсекаем ткань по краю УКЛ со стороны удаляемой части печени. При по­явлении кровотечения сосуды пережимаем зажимами. Затем вы­деляем печеночную вену (правую — при удалении правой полови­ны, левую — при удалении левой половины) так, чтобы палец про­ник между ней и полой веной по направлению к частично рассе­ченной спайке над глиссоновой триадой, в это отверстие вводим УКЛ и прошиваем. Отсекаем ткань печени вместе с веной со сто­роны удаляемой ткани печени. При отсечении удаляемой ткани пальцами сдавливаем ткань с сосудами, а затем прошиваем. На­конец, палец проводим по боковой поверхности полой вены, за­хватывая оставшуюся часть удаляемой ткани, и по ходу ее про­водим УКЛ, беря в захват глиссонову триаду удаляемой части печени до развилки, прошиваем и отсекаем. На оставшейся поверх­ности печени с помощью добавочных швов и коагуляции останав­ливаем кровотечение. К ране подводим дренаж.

Прошивание печени аппаратом УКЛ, кроме этого, применяют при атипичной краевой резекции, выполняемой на фоне цирроза или резкого истончения паренхимы печени. Для удаления II и III сегментов печени или выполнения левосторонней гемигепатэктомии с помощью аппарата УКЛ требуется предварительное рассе­чение покрывающей печень брюшины и некоторое расслоение па­ренхимы. Использование аппарата УКЛ у 42 больных показало его достаточную эффективность.

У 20 больных рассечение паренхимы печени мы производили ультразвуковым аспиратором SUS-201Д-Aloka (Япония). Для это­го после надсечения скальпелем фиброзной оболочки вдоль наме­ченной линии резекции методически разрушали и аспирировали только ткань паренхимы. Таким образом, в ране отчетливо визуа­лизировались все сосудисто-секреторные элементы — как магист­ральные, так и соединяющие поверхности оставляемой и резеци­руемой частей печени. Коммуникантные структуры поэтапно лигировали на зажимах, что обеспечивало практически бескровное операционное поле. Следует отметить, что ультразвуковой аспи­ратор позволяет также своевременно верифицировать аномалии интраорганных структур, предупреждая опасные последствия на­рушения их целости. Работа с ультразвуковым аспиратором требу­ет терпения и выдержки. Опыт показывает, что удлинение при этом времени операции оправдывает риск грозных осложнений, возможных при использовании более «скорых» методов в технически сложных ситуациях. Показанием к применению ультразвукового аспиратора чаще всего служила локализация очага поражения в близи крупных сосудов и желчных протоков в паренхиме печени с угрозой их повреждения и возникновения массивного кровоте­чения.

Резекцию печени с использованием лазерного скальпеля выпол­нили 10 больным. При этом достигали тщательного коагуляционного гемостаза раневой поверхности печени. Применение лазерной установки «Ромашка-2» позволило нам во всех случаях добиться надежного окончательного гемостаза после резекции печени фиссуральпым способом. У 5 больных во время операции сочетали уль тразвуковой аспиратор с лазерным скальпелем.

Коагуляцию раневой поверхности инфракрасными лучами с успехом применили при 158 резекциях печени Е. Guthy и соавто­ры (1984).

Мы оперировали 257 больных с опухолями печени различного характера. Злокачественное поражение отмечено у 220 (85,5%) больных. У 112 больных был первичный рак печени, у 108 — мета­статический. Возраст больных составил 5—75 лет. Мужчин было большинство (62 %). Радикальные операции удалось выполнить 88 (40 %) больным. Характер операций и их непосредственные результаты представлены в табл. 1

Из 13 больных с метастатическими опухолями печени одновре­менно выполнены вмешательства, связанные с удалением первич­ной опухоли желудка, у 8, ободочной кишки — у 5.

Послеоперационная летальность. По данным М. Balasegavan и S. К. Joishy (1981), летальность после резекции печени по поводу первичного рака составила 14,1 %, по поводу метастатического ра­ка— 20 %, по поводу непосредственного прорастания опухоли в печень — 4,1 % (133 больных). Однако другие авторы указывают на более низкую летальность после резекции печени по поводу метастатических опухолей — 1,7—8 % (F. Ghussen и соавт., 1985). Из оперированных нами 37 больных со злокачественными новообразо­ваниями печени после резекции умерли 5.

Применение перечисленных выше методов пережатия печеночно-дуоденальной связки и временное выключение печени из кро­вообращения во время плановых резекций печени позволило свес­ти к нулю летальные исходы, обусловленные массивным кровоте­чением из поврежденных крупных сосудов. Среди причин смерти основное значение имеют осложнения, связанные с неправильным выбором объема оперативного вмешательства и недостаточно тща­тельной техникой оперирования.

Осложнения резекции печени. Внутрибрюшное кровотечение и фибринолиз взаимосвязаны. Массивная кровопотеря может быть обусловлена повреждением воротной вены и ее ветвей или пече­ночных вен и нижней полой вены в результате недостаточно тща­тельного соблюдения техники операции или отказа от использова­ния временного выключения печени из кровообращения в тех слу­чаях, когда оно необходимо. Обильной кровопотере способствует также нарушение свертывания крови у больных с сопутствующим циррозом печени.

Первым признаком наступающего фибринолиза является отсут­ствие сгустков в излившейся крови. При подозрении на фибрино­лиз необходимо хотя бы временно остановить кровотечение и вос­полнить кровопотерю, а уже после этого продолжать операцию.

В послеоперационный период источником внутрибрюшного кро­вотечения являются мелкие сосуды раневой поверхности печени, не перевязанные во время операции. Такое осложнение развива­ется при поспешном окончании операции в случае невысокого ар­териального давления. Выявление же внутрибрюшного кровоте­чения в послеоперационный период требует немедленной релапаротомии и прошивания кровоточащих сосудов.

Печеночная недостаточность является следствием неполного обеспечения потребностей организма оставшейся паренхимой пе­чени. Наш опыт и наблюдения других хирургов свидетельствуют о том, что при неизмененной паренхиме печени резекция до 80 % объема органа безопасна и хорошо переносится больными. Одна­ко у больных циррозом печени выбор объема резекции требует индивидуального подхода.

Н. Bahr и соавторы (1981) предлагают использовать визуаль­но оцениваемую гипертрофию непораженной доли печени как по­казатель прогноза функции печени в послеоперационный период. По наблюдениям авторов, больные, у которых не было гипертро­фии непораженной части печени, умерли после операции от про­грессирующей печеночной недостаточности.

Более точный метод прогнозирования функции печени после ее резекции разработали Т. Takasaki и соавторы (1980). Они внутривенно вводили индоциан зеленый в дозе 0,5 мг/кг. Из вены дру­гой руки производили забор крови через 5, 10, 15 мин, колоримет­рически определяли концентрацию красителя в крови и наносили ее на график на полулогарифмической шкале. Определяли ско­рость очищения крови от красителя (К).

Проведенные авторами расчеты показывают, что при отсут­ствии цирроза печени К равен 0,2 мг/(кг-мин). Безопасной явля­ется резекция до 80 % объема паренхимы печени. Снижение К до 0,12 мг/(кг-мин) ограничивает безопасный объем резекции до 50%, при снижении К до 0,06 мг/(кг-мин) безопасна резекция не более 10 % объема печени.

Э. И. Гальперин и соавторы (1988) указывают, что печеночная недостаточность занимает 3-е место в структуре послеоперацион­ных осложнений резекций печени. Исходя из этого, авторы прида­ют большое значение оценке морфологического состояния остаю­щейся части печени путем прицельной аспирационной биопсии тонкой иглой под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

В комплексном лечении печеночной недостаточности в клинике Шарите в последние годы применяют аминокислотный препарат для внутривенного введения comafusion Hepar. Продукция белков в пораженной печени после применения указанного препарата воз­растает более чем в 4 раза.

Печеночную недостаточность мы наблюдали в послеоперацион­ный период у 12 больных, которым была произведена резекция печени по поводу опухоли. Прогрессирующая печеночная недо­статочность явилась причиной смерти 4 больных.

Некроз и секвестрация паренхимы печени возникают вследст­вие нарушения кровоснабжения участка печени после ее резекции без учета сегментарного строения. Мы наблюдали подобное ослож­нение у 2 больных, оперированных в других лечебных учрежде­ниях. В тех случаях, когда зона некроза находится вблизи края печени, через 8—12 сут после операции на фоне гектической тем­пературы тела появляется гнойное отделяемое из дренажа, иногда с примесью желчи. Еще через 10 сут, а иногда в более поздние сроки происходит отхождение секвестров некротизированных тканей.

Однако если участок некроза расположен в глубине печени, в послеоперационный период формируется абсцесс печени с типич­ной клинической картиной.

Если нет типичного отделяемого через дренажи, установлен­ные вблизи плоскости резекции печени, температура тела ежеднев­но в течение 10—14 сут повышается до 38 °С и больше при отсут­ствии других причин гипертермии (пневмонии, флебита), следует предположить некроз печени с образованием абсцесса и предпри­нять релапаротомию.

Тромбоз воротной вены и ее ветвей. Способст­вующими факторами считают замедление тока крови и сгущение ее. Это осложнение мы наблюдали у 1 больного (летальный ис­ход).

Клиническая картина осложнения характеризуется сильной по­стоянной болью в верхней половине живота, вздутием живота, замедлением перистальтики, появлением асцита. Через 1—2 сут прогрессируют признаки печеночной недостаточности.

Лечение тромбоза воротной вены заключается в восполнении объема циркулирующей крови, введении гепарина по 5000— 10 000 ЕД для увеличения времени свертывания крови до 10— 12 мин. Одновременно применяют и другие меры для профилак­тики и лечения печеночной недостаточности (см. главу «Непрохо­димость желчных протоков доброкачественной этиологии»).

Поддиафрагмальный абсцесс возникает вследствие неадекватного дренирования брюшной полости вблизи раневой поверхности печени. Большое значение имеет правильное распо­ложение дренажей после гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэктомии. В послеоперационный период необходимо промы­вать каждый дренаж 3—4 раза в сутки, используя 20—30 мл раствора фурацилина 1:5000 или 0,02 % раствора хлоргексина, добиваясь сообщения дренажей между собой.

Второй важной мерой профилактики поддиафрагмального абс­цесса является тщательная обработка раневой поверхности печени после резекции. Изолированное лигирование каждого сосуда и желчного протока в плоскости разреза предотвращает образова­ние большого количества раневого отделяемого.

В послеоперационный период необходим дифференцированный подход к оценке отделяемого через дренажи. При возникновении печеночной недостаточности, особенно у больных с сопутствую­щим циррозом печени, через дренажи выделяется большое коли­чество асцитической жидкости. Длительное удержание дренажа в этих условиях может привести к вторичному инфицированию под­диафрагмального пространства. Поэтому при отсутствии в отде­ляемом примеси крови и желчи и температуре тела выше 38 °С дренажи удаляем на 4—6-е сутки после операции.

Формирование поддиафрагмального абсцесса сопровождается лихорадкой септического типа. При обзорном рентгенологическом исследовании органов грудной и брюшной полостей выявляется ограничение подвижности купола диафрагмы и признаки реактив­ного плеврита. Иногда обнаруживается полость с уровнем жидкос­ти и скоплением газа над ней. Э. И. Гальперин и соавторы (1988, 1990) важную роль в диагностике послеоперационных гнойников брюшной полости отводят динамическому ультразвуковому конт­ролю. При обоснованных подозрениях на формирование околопеченочных гнойников с последующей секвестрацией нежизнеспособных тканей ультразвуковые исследования дополняются сани­рующей чрескожной пункцией, очень часто многократной.

Если прямых признаков абсцесса нет, в течение 10—14 сут отмечается повышение температуры тела до 38 °С и более и нет других очагов воспаления (пневмония, флебит), то показаны релапаротомия и ревизия поддиафрагмального пространства и культи печени.

При обнаружении абсцесса его необходимо дренировать. Для доступа к полости абсцесса после левосторонней гемигепатэкто­мии, как правило, достаточно развести операционный разрез у верхней его части. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс опорожняют и дренируют из доступа по Мельникову — через ложе XII ребра сзади или через ложе VIII ребра спереди. Разрезом длиной 8—10 см рассекают кожу, фасции и мышцы по ходу реб­ра. Рассекают и отслаивают надкостницу ребра. Поднадкостнично резецируют ребро. Тупо отслаивают брюшину вниз, определяя место флюктуации над абсцессом. Здесь пунктируют через брю­шину полость абсцесса и отсасывают его содержимое. Затем по игле широко вскрывают абсцесс и дренируют полость его 3— 4 перчаточно-трубчатыми дренажами, которые фиксируют отдель­ными швами к коже.

Околопеченочные абсцессы развились у 9 из 88 больных, у которых резекция была выполнена по поводу опухоли печени. После дренирования абсцесса все больные выздоровели.

Желчный свищ возникает при недостаточно тщательной обработке раневой поверхности печени после резекции. Если оста­точная полость хорошо дренируется, то желчный свищ не пред­ставляет опасности для жизни больного. При недостаточном дре­нировании на месте выделения и скопления желчи формируется абсцесс.

Желчные свищи после резекции печени образовались у 3 на­блюдаемых нами больных, свищи закрылись самостоятельно.

Другие осложнения резекций печени возникают и после других операций, связанных с вмешательством на органах брюшной по­лости. Так, тромбоэмболия легочной артерии была причиной смер­ти у 1 больного, оперированного по поводу первичного рака пе­чени.

Средняя продолжительность жизни радикально оперированных больных с первичными злокачественными новообразованиями пе­чени составляет 18,7—26,7 мес (Н. Н. Блохин и соавт., 1981; R. С. Lim, F. S. Bongard, 1983).

Для дифференцированного учета отдаленных результатов ре­зекции печени с удалением опухоли I. Iegin и соавторы (1980) ввели понятие «опухоли малых размеров». Малой опухолью они считают единичное новообразование диаметром не более 5 см или две опухоли общим объемом не более 125 см3. Авторы указывают, что после анатомических сегмент- и лобэктомий, выполненных у 22 больных с малыми размерами гепатоцеллюлярного рака, трех­летняя выживаемость составила 70,5 %.

По данным В. Д. Федорова и соавторов (1980), средняя про­должительность жизни 12 больных, которым производили резек­цию печени с удалением метастаза и радикальное удаление пер­вичной опухоли прямой кишки, составила 3 года.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности удаления одного или нескольких метастазов рака толстой кишки в печени, если они обнаруживаются во время первичного вмеша­тельства или после него, а других признаков генерализации опу­холевого процесса нет.

Деартериализация печени как метод лечения осно­вана на том, что злокачественные новообразования печени пита­ются преимущественно артериальной кровью (С. Breedis, I. Loug, 1954). Поэтому прекращение артериального кровотока должно приводить к некрозу опухоли. В то же время известно, что пече­ночная артерия доставляет только 25 % объема крови, поступаю­щего в печень (W. J. Schenk и соавт., 1962), и в большинстве случаев прекращение артериального кровотока не создает угрозы некроза паренхимы печени.

Однако для полного и длительного прекращения артериального кровотока в печень перевязки только собственной печеночной ар­терии недостаточно. Уже через 4 сут после ее перевязки разви­вается коллатеральное кровообращение (S. Bergmark, К. Rosen-gren, 1970). Ангиографические исследования у 20 больных пока­зали, что через 1 нед после перевязки собственной печеночной артерии артериальный кровоток в печени возрастает и возвра­щается к исходным показателям через 4 нед (U. Plengvanit и со­авт., 1971). Артериальный кровоток восстанавливается за счет коллатералей, проходящих в связках печени. Поэтому для полной деартериализации печени необходимо не только перевязать соб­ственную печеночную артерию, но и пересечь все связки печени.

Показанием к деартериализации печени, по нашему мнению, являются неудалимые первичные или метастатические опухоли печени.

Противопоказания — наличие прогрессирующего цирроза пече­ни, клинически выраженной печеночной недостаточности и обус­ловленных ею желтухи, асцита, а также непроходимость воротной вены. Выполнение деартериализации печени при указанных об­стоятельствах чревато развитием острой печеночной недостаточ­ности с летальным исходом.

Нецелесообразно выполнение деартериализации печени и в тех случаях, когда невозможно удалить первичную опухоль внепеченочной локализации или имеются множественные метастазы в дру­гих органах. Исключение составляют гормонально-активные опухоли; в этих случаях прерывание артериального кровоснабжения печени приводит к снижению выброса гормонов метастазами и дает хороший паллиативный эффект.

Техника операции. На уровне пузырного протока выде­ляют элементы печеночно-дуоденальной связки. Необходимость выделения всех элементов связки вызвана возможностью низкого деления собственной печеночной артерии или отхождением правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии. Все артери­альные стволы, проходящие в печеночно-дуоденальной связке, пе­ревязывают и пересекают. Рассекают клетчатку, нервы и лимфа­тические сосуды связки, скелетируя общий печеночный проток и поротную иену. Пересекают печеночно-желудочную связку на всем протяжении. Также на всем протяжении пересекают треугольные и серповидную связки печени. В связи с возможным некрозом желчного пузыря рекомендуют одновременно с деартериализацией печени выполнять холецистэктомию. Заканчивают операцию подведением перчаточно-трубчатого дренажа к самому крупному опухолевому узлу.

Морфологические исследования показали, что после деартериа­лизации печени наступает некроз больших метастатических опу­холей. Сохранившаяся опухолевая ткань характеризуется меньшей плотностью, большим количеством фиброзных волокон, немного­численными митозами, обилием эксцентричных ядер, увеличением цитоплазменно-ядерного соотношения (A. L. Paris и соавт., 1982). В то же время опухоли диаметром менее 1 см практически не изменяются по сравнению с исходным состоянием.

Осложнения деартериализации печени, специфичные для этой операции, отмечены рядом хирургов.

Абсцесс печени как следствие некроза ее паренхимы или боль­шого метастаза описали J. G. Fortner и соавторы (1973), М. V. Мс-Dermott и соавторы (1978). Авторы указывают на необходимость своевременной диагностики этого осложнения и проведения по­вторного вмешательства, заключающегося в дренировании полос­ти абсцесса.

Прогрессирующая печеночная недостаточность развивается в тех случаях, когда не учитывают противопоказаний к выполнению деартериализации печени.

Непосредственными причинами смерти больных могут быть кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, олигурия (О. Alsamerjo и соавт., 1976; D. К- Kim и соавт., 1976).

Выделение опухолевого детрита через дренаж брюшной полос­ти наблюдали как следствие распада опухоли R. A. Berjian и со­авторы (1980). Они указывают на малую эффективность антибиотикотерапии у таких больных. Возможность подобного осложне­ния диктует необходимость дренирования брюшной полости после деартериализации печени при поверхностном расположении опу­холевых узлов больших размеров.

Деартериализация печени выполнена нами у 18 больных. Пер­вичная опухоль локализовалась в печени у 3 больных, в толстой кишке — у 11, в желудке — у 2, в поджелудочной железе — у 2. Одновременная холецистэктомия произведена у 9 из них. Некро­за желчного пузыря у тех больных, которым не выполняли холецистэктомию, мы не наблюдали. В ранний послеоперационный пе­риод от прогрессирования печеночной недостаточности умерли 2 больных. На аутопсии признаков некроза паренхимы печени не выявлено.

Послеоперационный период протекал без осложнения у боль­ных. Повышение активности АсАТ и АлАТ на 0,2—0,3 ед/л отме­тили у 9 больных, уменьшение размеров печени — у 5. Жили в течение 19—21 мес после деартериализации 4, живы в сроки до 16 мес еще 4, умерли в первые 15 мес после операции 8 больных. Эмболизацию собственной печеночной артерии путем чрескож-ной катетеризации ее для уменьшения артериального кровоснаб­жения опухоли производили Е. Tissot и соавторы (1977). Метод рекомендуется для лечения больных со злокачественными опухо­лями печени, которым из-за тяжести состояния невозможно вы­полнить лапаротомию.

Значительное уменьшение боли после эмболизации собственной печеночной артерии отметили у 22 из 27 больных со злокачествен­ными опухолями печени A. Roche и соавторы (1978). Однако про­цедура сопровождалась 2 летальными исходами, проанализировав которые авторы сформулировали противопоказания к проведению эмболизации. К ним относятся тромбоз воротной вены или ее вет­вей и клинически выраженная печеночная недостаточность.

Установление катетера для интраартериальной инфузии приме­няют как самостоятельный метод лечения, а также в дополнение к деартериализации печени. Катетер диаметром 2—3 см вводят через собственную печеночную артерию на глубину 5—6 см и обвязывают сосуд на катетере тремя лигатурами с интервалом 1 — 1,5 см между ними. Инфузию химиопрепаратов проводят по схе­мам, описанным в разделе, посвященном консервативному лече­нию. В промежутках между инфузиями катетер заполняют изото­ническим раствором натрия хлорида с гепарином из расчета 1 ЕД на 1 мл раствора. После того как принято решение о прекраще­нии внутриартериальных инфузии, в катетер вводят 40 °/о раствор глюкозы для провоцирования тромбоза артерии. На следующие сутки катетер подтягивают на 2—3 см и вновь вводят 40 % рас­твор глюкозы, если тромбоз еще не наступил. На 2-е сутки инфузией жидкости убеждаются в тромбозе артерии, после чего катетер удаляют.

Описанная техника внутриартериальной химиотерапии опухолей печени применена нами у 5 больных с метастазами рака под­желудочной железы (2) и толстой кишки (3). Осложнений, свя­занных с катетеризацией, мы не наблюдали. Выраженный паллиа­тивный эффект отметили у 3 больных.

Учитывая выраженный эффект химиотерапии с введением лекарств через собственную печеночную артерию, считаем необхо­димым во всех случаях завершать деартериализацию печени уста­новлением внутриартериального катетера.

Внутриартериальная химиотерапия с введением лекарств в соб­ственную печеночную артерию не оказывает значительного дейст­вия на внепеченочные метастазы опухоли (К. Sundguist и соавт., 1978). Поэтому такое лечение показано только при внутрипеченочной локализации метастазов.

Прерывистую внутриартериальную химиотерапию злокачест-венных новообразований печени рекомендуют A. A. Eldomeri и К. Mojab (1978). Принцип метода заключается в том, что двухпросветный катетер с надувным баллоном типа манжетки на конце проводят в собственную печеночную артерию через желудочно-сальниковую артерию. Второй конец катетера через контрапер­туру выводят на кожу живота. В послеоперационный период дваж­ды в сутки раздувают манжетку, вызывая окклюзию собственной печеночной артерии на 45—60 мин; за это время через второй канал катетера вводят 5-флюородексиуридин в дозе 0,6 мг/кг. Не­посредственно перед раздуванием баллона внутривенно назнача­ют 5000 ЕД гепарина для предупреждения тромбоза артерии. Авторы считают, что периодическая ишемия печени с введением химиопрепаратов оказывает более сильное повреждающее дейст­вие на опухоль, чем перевязка печеночной артерии.

К другим паллиативным вмешательствам при опухолях печени относится криодеструкция. Криодеструкцию наиболее крупных опухолевых узлов печени мы применили как дополнение к деар­териализации печени и интраартериальной химиотерапии у 5 боль­ных с метастазами рака поджелудочной железы. Криодеструкцию осуществляли аппаратом «Криоэлектроника» при температуре —186 °С в течение 5 мин. Оттаивание произвольное. В послеопе­рационный период значительное уменьшение боли и улучшение общего самочувствия отмечалось у 3 больных.

Гипертермическую перфузию печени для лечения 4 больных с метастатическим раком печени применили Е. J. Quebbeman и соав­торы (1984). После пережатия печеночных сосудов печень перфузировали через воротную вену и печеночную артерию раствором, содержащим эритроциты, белки крови, буферные вещества, гепа­рин и осмотический диуретик, нагретый до 43—44 °С. По данным компьютерной томографии и аутопсии (1) отмечен некроз опу­холи.

Лапаротомией ограничивались в тех случаях, когда невозможность выполнения ни радикального, ни паллиативного вмешатель­ства выяснялась только после ревизии органов брюшной полости. Нами выполнено 70 лапаротомий больным со злокачественными новообразованиями печени (16 летальных исходов). Средняя про­должительность жизни больных с первичным раком печени после лапаротомий составляет 4,2 мес (R. S. Sim, F. S. Bongard, 1984).

Специального рассмотрения требует вопрос о лечении некото­рых осложнений опухолей печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка A. A. Inonye и Т. J. Whelan (1979) отметили у 16 из 205 больных с первичным раком печени. Деваскуляризацию желудка выполнили 2 больным, наложили сосудис­тые портокавальные анастомозы — 3. Средняя продолжительность жизни больных составила 6 мес, рецидив кровотечения отмечен только у 1 из них через 17 мес после операции. Из остальных 11 больных консервативную терапию проводили 8, резекцию пе­чени — 2, спленэктомию в сочетании с ушиванием разрыва пече­ни — 1 больному. Средняя продолжительность жизни у этих боль­ных составила 2,4 мес.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что если состоя­ние больного позволяет, то следует стремиться к выполнению операций, надежно ликвидирующих причину кровотечения.

Внутрибрюшное кровотечение наступает вследствие разрыва как доброкачественных, так и злокачественных новообразований печени.

Тяжесть состояния больного значительно усугубляется крово-потерей, поэтому если после лапаротомий обнаруживается значи­тельное количество крови в брюшной полости, а разрыв печени продолжает кровоточить, необходимо временно зажать пальцами и салфеткой место разрыва и наложить турникет на печеночно-дуоденальную связку. Затем восполняют кровопотерю и лишь после нормализации объема циркулирующей крови и центрального венозного давления продолжают оперативное вмешательство.

Внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва опухоли A. A. Inonye и Т. J. Whelan (1979) наблюдали у 13 из 205 больных первичным раком печени. Умерли от кровопотери на фоне кон­сервативной терапии 2 больных. У 2 больных ограничились лапаротомией, так как при ревизии активного кровотечения не установ­лено; больные жили соответственно 2 и 5 мес. Ушивание кровото­чащего участка выполнили 5, перевязку печеночной артерии — 1, резекцию доли печени — 3 больным. В течение первых 30 сут пос­ле операции умерли 4 больных этой группы. Жив через 8 лет пос­ле лобэктомии 1 больной.

После перевязки печеночной артерии у 26 больных со спонтан­ным разрывом опухоли печени летальность составила 56 % (О. Chearanai и соавт., 1983).

Аналогичные результаты получены при лечении внутрибрюшного кровотечения на почве разрыва раковой опухоли печени у 11 больных N. Nagasue и К.Inokuchi (1979). Авторы указывают, что оптимальным методом лечения является резекция печени с удалением опухоли. При невозможности выполнения такого вме­шательства они считают целесообразной перевязку собственной печеночной артерии.

По нашим данным, после ушивания кровоточащих участков пе­чени (2 больных) и ушивания, дополненного перевязкой собствен­ной печеночной артерии (1 больной), умер в ранний послеопера­ционный период 1 больной.

Микроволновой генератор для коагуляции кровоточащей опу­холи и ткани печени вокруг нее применили у 4 больных К. Tabuse и М. Katsuml (1981). Специальную антенну в виде иглы с тефло-новым покрытием вводили в паренхиму печени на расстоянии 3— 5 см от опухоли и воспроизводили колебания частотой 2450 МГц, мощностью 40—60 Вт, длительностью 30—60 с. Последовательным введением иглы по периметру опухоли добивались полной ее коа­гуляции.

Изложенное свидетельствует о необходимости хирургического лечения одиночных опухолей печени. Однако, учитывая сложности техники выполнения и анестезиологического обеспечения резекции печени, целесообразна концентрация больных с этой патологией в специализированных центрах. В ситуации, когда опухоль выявлена во время лапаротомий и нет условий для выполнения радикальной операции, оправданно ограничение объема вмешательства ревизи­ей брюшной полости без биопсии и каких-либо других манипуля­ций, и направление больного в специализированную клинику.

Доброкачественные опухоли печени встречаются в любом воз­расте, чаще у женщин. По данным Weil и соавторов (1978), из 323 первичных опухолей печени доброкачественные новообразова­ния составляют 34 %.

Среди доброкачественных опухолей печени различают следую­щие виды:

I. Эпителиальные:

1) доброкачественная гепатома;

2) доброкачественная холангиома: солидного типа, кистовидного (цистаденома);

3) доброкачественная холангиогепатома (гамартома).

II. Мезенхимальные:

1) гемангиома;

2) гемангиоэндотелиома.

Наиболее часто встречаются гамартомы, аденомы и гемангиомы. Описано также своеобразное поражение печени — пелиоз, гис­тологически проявляющееся кистозным расширением синусоидов со скоплением крови и образованием тромбов в просвете их и некротическими изменениями клеток печени вокруг центролобулярных сосудов, образование артериовенозных свищей (Д. Г. Мамамтавришвили, 1978). Предполагают этиологическую и патогенети­ческую связь пелиоза с длительным приемом анаболических стероидов (F. Naein и соавт., 1973).

Этиология и патогенез. Возникновение аденом печени во мно­гом связывают с нарушением нормального содержания половых гормонов в организме. Описаны наблюдения развития аденом у женщин во время беременности, особенно в последние 3 мес, или вскоре после родов, а также при опухолях яичников (I. Mostay, W. Camble, 1972; L. Mosonyi, 1973; К. G. Ischak, L. Rabin, 1975).

Одной из причин развития аденомы печени является также систематический прием женщинами пероральных гормональных контрацептивных препаратов, содержащих эстрогены. Длитель­ность периода от начала приема указанных медикаментов до по­явления аденомы составляет в среднем 5—6 лет, хотя возможны колебания от 1,5 года до 12 лет (P. W. Catalano и соавт., 1979). Такие аденомы склонны к спонтанному разрыву с кровотечением в брюшную полость (J. Т. Foster, 1977).

Своевременная диагностика аденомы и отказ от дальнейшего приема гормональных препаратов может привести к уменьшению и даже полной регрессии опухоли (Н. Biihler и соавт., 1982). Од­нако такое течение заболевания наблюдается не всегда. Диаметр аденомы колеблется от 4 до 15 см, опухоль обычно инкапсулиро­вана, серовато-желтого или бурого цвета, в связи с чем может быть обнаружена случайно при лапароскопии. По гистологичес­кому строению в зависимости от участия клеточных элементов различают 2 типа аденом: гепатоаденома — доброкачественное образование из клеток печеночной паренхимы и холангиоаденома — опухоль, исходящая из желчных протоков. При обоих типах опухолей гистологический диагноз может быть затруднительным, опухоль может оказаться карциномой гепатоцитов или холангиокарциномой, в связи с чем основным методом лечения аденом печени является хирургический — сегментарная резекция печени или лобэктомия. При прогнозе следует быть осторожным ввиду возможной ошибки в определении доброкачественности опухоли.

Гамартому печени рассматривают как порок развития, анало­гичный секвестрации легкого (Е. Leh и соавт., 1982).

Гамартома представляет собой опухолеподобное конгенитального происхождения уродство. Она состоит из тканей, в норме присутствующих в органе, но расположенных в беспорядке. Так, гамартома печени содержит в себе преимущественно клетки пече­ночной паренхимы, элементы протоков, кровеносные сосуды и со­единительную ткань. Фактически смешанную холангиогепатому рассматривают как гамартому, а некоторые исследователи в эту же группу относят и гемангиомы печени. Гамартома печени отличается тем, что она не является настоящим новообразованием и не имеет наклонности к безграничному росту. Опухоль чаще встре­чается у детей. В 1957 г. в литературе было описано 67 наблюде­ний гамартом печени.

Гамартома — это плотное узловатое образование, расположен­ное под серозной оболочкой печени. Опухоль может также нахо­диться на ножке или глубоко внутри ткани печени. На разрезе имеет сероватый вид, в центре в виде звезды расположена соеди­нительнотканная строма. Капсулы обычно нет, и периферический фиброз является псевдокапсулой, образованной прилегающей па­ренхимой печени. Микроскопически обнаруживается беспорядоч­ный конгломерат пластинок из гепатоцитов, эпителия желчных протоков, сосудистых каналов и обширного фиброза. Периферический фиброз постепенно переходит в нормальную паренхиму печени.

Сосудистые опухоли — гемангиомы — чаще встречаются у жен­щин. Более чем у 10 % больных поражение множественное.

Обычно гемангиомы печени бывают 2 видов: капиллярные и кавернозные. Они могут быть единичными и множественными, обычно поражают только печень, но могут сочетаться и с пора­жением других органов. Часто гемангиомы печени сочетаются с кистами печени или поджелудочной железы. Самые маленькие гемангиомы, описанные в литературе, имеют диаметр до 1 см, а самые большие могут полностью замещать орган. Пораженная часть часто расположена под фиброзной оболочкой в виде вдавления или выпячивания. На срезе гемангиома имеет красный цвет и напоминает по своему строению губку (наличие множества кистозных полостей, наполненных кровью). Окружающая паренхима печени резко отграничена от опухоли и не имеет тесной связи с последней. Обнаруживаются и опухоли на ножке. С усилением процесса фиброзного перерождения возникает состояние, носящее название склерозирующей гемангиомы.

При гистологическом исследовании обнаружено, что гемангио­мы печени в основном состоят из кистозных полостей, наполнен­ных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Гепатоциты между кровеносными полостями от­сутствуют или находятся в сдавленном положении. Соседняя па­ренхима не изменена. Элементы фиброза могут быть выражены в различной степени. Злокачественного перерождения не происхо­дит, и гемангиомы следует отличать от гемангиоэндотелиом или диффузного гепатического гемангиоза, который сопровождается обширным поражением кожи и встречается у детей.

Клиника. Доброкачественные опухоли печени клинически про­являются, когда они достигают больших размеров или обнаружи­ваются случайно во время лапаротомии по поводу других заболе­ваний. Гамартома определяется как плотное образование в брюшной полости, часто не отграниченное от печени и смещающееся при дыхании. К другим симптомам, связанным с давлением на соседние органы, относятся рвота, тошнота, ощущение тяжести и переполнения. Опухоль может достигать больших размеров. Все лабораторные тесты, включая пробы на функцию печени, как пра­вило, находятся в пределах нормы. На рентгенограммах отмечает­ся смещение органов брюшной полости вниз и влево.

Наиболее частой жалобой у больных с гемангиомами печени является увеличение живота. Можно прощупать опухолевидное образование, твердое или мягкое, в ряде случаев легко сдавли­ваемое. Диаметр образования колеблется от 4 до 40 см. Распола­гается опухоль чаще в надчревной области или в левом подре­берье. Иногда при исследовании отмечается «шум волчка». Чаще поражается левая доля печени.

Подобные симптомы могут нарастать в течение многих месяцев и даже лет. По мере роста опухоли появляются боль и нарушение пищеварения. Давление на соседние органы может вызвать явле­ния непроходимости пищеварительного канала, а также желчных протоков вплоть до развития стойкой механической желтухи (В. А. Журавлев и соавт., 1976) и образования водянки желчного пузыря.

Лабораторные исследования мало помогают в постановке дооперационного диагноза. Функция печени не нарушена, иногда в сыворотке крови наблюдается повышение содержания билирубина. В ряде случаев оказывает помощь рентгенологическое исследо­вание: плотная масса, состоящая из мягкой ткани, высокое стоя­ние диафрагмы, смещение желудка или толстой кишки влево и книзу, иногда — кальцификация. Некоторые исследователи отме­чают ценность данных сканирования печени и лапароскопии, спленопортографии, ангиографии (селективная ангиогепатография и кавография).

Доброкачественные опухоли обнаруживаются на артериограммах как участки усиленного или, наоборот, ослабленного крово­снабжения. Для гемангиом характерно значительное скопление «депо» контрастного вещества на отдельном участке уже в начале артериальной фазы с длительным сохранением его в течение всего исследования.

Наиболее грозными осложнениями гемангиомы печени являют­ся внутрибрюшные кровотечения, которые могут быть спонтанны­ми, ввиду разрыва крупных сосудистых образований. Кровотече­ние часто приводит к смертельным исходам. Так, D. Errico (1946), наблюдавший 14 больных с разрывом гемангиом, сообщил о 12 ле­тальных исходах. Некоторые исследователи отмечают, что нака­нуне разрыва больные ощущают боль в области печени, по-види­мому, связанную с субкапсулярным кровоизлиянием и растяже­нием фиброзной оболочки. Сам разрыв сопровождается болью в животе и явлениями шока. Разрывы печени чаще отмечаются у детей и даже у новорожденных, родившихся с гемангиомами зна­чительных размеров.

При наличии гемангиомы на ножке возможно ее перекручива­ние с последующим омертвением. Клинически это проявляется внезапной острой болью. При осмотре живота отмечаются выпячивание, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда маятникообразное движение болезненного образования, располагающегося в надчревной области.

К другим осложнениям относится полный или частичный тромбоз опухоли с последующей организацией тромботических масс, образованием кист. Возможно также развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, желтухи и асцита, связанных с давле­нием опухоли на близлежащие органы. В ряде случаев возникает злокачественное перерождение.

Лечение. Консервативное лечение доброкачественных опухолей применяют редко; возможна и спонтанная регрессия опухоли, воз­никшей вследствие приема контрацептивов. У 2 больных с геман­гиомами печени A. Roche и соавторы (1978) наблюдали хороший клинический эффект после эмболизации собственной печеночной артерии. При гемангиомах больших размеров и обширном пора­жении печени показана рентгенотерапия. Так, К. Ray (1939) отметил значительное уменьшение опухоли (до 1/3 первоначального объема) после длительного курса облучения. Другие исследователи также отмечают положительный эффект данного лечения.

Хирургическое лечение при доброкачественных новообразова­ниях является основным. В зависимости от степени поражения пе­чени применяют анатомические и атипичные резекции.

Атипичные резекции печени показаны при доброкачественных опухолях, поражающих незначительную часть органа и располо­женных вдали от крупных сосудов и желчных протоков. Во всех остальных случаях показана резекция с полным иссечением опу­холи и пределах здоровой ткани. Хирургическим доступом чаще является верхне-срединная лапаротомия или клюшкообразный разрез, как и при злокачественных новообразованиях печени, о чем говорилось выше.

Первое сообщение об иссечении гемангиомы печени принадле­жит Von Eiselberg (1893). В 1910 г. П. А. Герцен удалил левую долю печени по поводу ангиомы. А в 1916 г. Harsley определил важный принцип хирургического лечения гемангиом, заключаю­щийся в том, что линия иссечения опухоли должна проходить не через саму опухоль, а только через нормальную ткань печени, ввиду возможного массивного кровотечения. При расположении опухоли в легкодоступной зоне ее иссекают в пределах здоровых тканей по месту расположения опухоли или производят клиновид­ную резекцию с прошиванием печени аппаратом УКЛ. Кровотечение останавливают путем предварительного прошивания рядом швов по линии иссечения или перевязки всех встречающихся со­судов, которые осуществляли питание опухоли, или операцию вы­полняют в условиях временной ишемии печени, вызванной пере­жатием печеночно-дуоденальной связки. Лобэктомия является предпочтительным методом хирургического лечения крупных опу­холей, расположенных в левой доле печени, а также при пораже­нии всей правой доли. В настоящее время во время операций по поводу гемангиом значительных размеров резекция печени сопро­вождается временным выключением органа из кровообращения. Обусловлено это тем, что видимые границы гемангиомы иногда оказываются значительно меньше истинных, связанных с распро­странением опухоли в глубину паренхимы печени, и при рассече­нии паренхимы может возникнуть профузное кровотечение.

Перевязку собственной печеночной артерии как вынужденную меру для лечения гемангиомы печени, поражающей практически всю паренхиму органа, рекомендуют S. Tarbit и соавторы (1981). По мнению авторов, такая операция является оптимальным мето­дом лечения диффузных гемангиом у новорожденных и детей младшего возраста, особенно при осложнении заболевания сердеч­но-сосудистой недостаточностью.

Альтернативой этому вмешательству является эндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии, которая может быть един­ственной процедурой при обширном поражении органа и невоз­можности выполнить резекцию, а также в качестве превентивной меры за 7—15 дней до операции.

Н. Д. Скуба и соавторы (1990) показали, что в ранние сроки после окклюзии степень кровенаполнения гемангиомы резко умень­шается, то есть происходит ишемизация ткани гемангиомы и в большинстве случаев наблюдаются обширные участки асептичес­кого некроза. В периферических отделах гемангиомы в ранние сроки после окклюзии авторами была выявлена зона вакантной гиперемии. Сочетание полнокровия периферических отделов ге­мангиомы со стазом и тромбозом объясняет отсутствие кровото­чивости этой зоны во время ее хирургического удаления. В более поздние сроки процесс спадения кавернозных полостей прогресси­ровал, стенки каверн сближались. Некротизированные участки гемангиомы в этот период напоминали миксоматозную ткань, не содержащую клеточных ядер. В различной степени поврежденные гепатоциты, а также очаги некроза обнаруживались в паренхиме печени, примыкающей к гемангиоме.

К указанному приему мы прибегли у 5 больных с гемангиомами правой (3) и левой (2) долей печени. Во всех случаях нам уда­лось добиться заметного уменьшения опухоли. Последующая опе­рация — резекция печени — протекала технически более благоприятно с меньшей кровопотерей. Осложнений, связанных с эмболизацией, не наблюдали.

В настоящее время описано свыше 200 резекций печени при гемангиомах, из которых 7з произведена отечественными хирурга­ми (П А Косаченко, 1969; Л. В. Авдей, Г. Д. Васьковский; 1975; В. С. Шапкин, 1977; Б. В. Пашков, Г. Я. Цейтлин, 1978; Л. Л. Шалимов и соавт., 1990; D. Errico, 1975).

Более простым является удаление гемангиом на ножке или расположенных поверхностно по краю печени.

Плановые операции по поводу гемангиом печени, как правило, не представляют большой опасности и обеспечивают стойкое выздоровление даже новорожденным. В то же время хирургические вмешательства при кавернозных гемангиомах, осложненных внутрибрюшным кровотечением, крайне редко дают хороший результат. Остановка кровотечения посредством резекции, марлевой тампонады, тампонады сальником трудновыполнима как технически, так и в связи с быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния больного.

Опасным операционным осложнением является спонтанный разрыв опухоли во время вмешательства.

Подобное осложнение нередко возникает у больных с аденомой печени на фоне систематического приема гормональных контрацептивов. На основании опыта лечения 7 таких больных P. W. Саtalano и соавторы (1989) оптимальным методом хирургической коррекции считают резекцию печени с иссечением опухоли. По данным В. С. Шапкина и Ж. А. Гриненко (1981), ослож­нения, требующие хирургического лечения, наступили у 5 из 32 больных с доброкачественными опухолями печени, в том числе: разрыв гемангиомы и внутрибрюшное кровотечение — у 2, гемобилия — у 1, перекрут опухоли на ножке — у 1, сдавление и деформация общего печеночного протока —у 1. Кроме того, гемангиоматозная дегенерация печени сопровождалась сердечно-сосудистой недостаточностью у 1 больного.

По время операций по поводу гамартом печени огромное значение имеет срочное гистологическое исследование измененных узелков. Если опухоль на ножке, она легко удалима. Большую и глубокорасположенную опухоль можно оставить на месте, гистологически установив природу образования, так как гамартома не подвергается злокачественному перерождению. Ввиду отсутствия настоящей капсулы в большинстве случаев удалить новообразо­вание путем энуклеации нет возможности, поэтому производят полную экстирпацию опухоли или резекцию печени.

Рецидивы гемангиом после операций наблюдаются крайне редко.

Нами оперированы 36 больных с доброкачественными опухоля­ми печени, 12 больных с гамартомами и 24 — с гемангиомами. Возраст больных составлял от 5 до 67 лет, преимущественно это были женщины (4:1). Радикальные операции удалось выполнить 32 больным (левостороннюю лобэктомию — 9, левостороннюю гемигепатэктомию — 6, правостороннюю гемигепатэктомию — 4, рас­пространенную правостороннюю гемигепатэктомию — 4, атипичные резекции—10), у 4 больных с гемангиомами печени пришлось ограничиться пробной лапаротомией из-за распространенности процесса на обе доли. В дальнейшем всем им произведена эндо-васкулярная окклюзия ветвей желчной артерии.

Оперированные больные наблюдались в течение 12 лет, рециди­вов не обнаружено.